品管圈在提高腫瘤患者化療給藥及時率中的應(yīng)用

唐 娟

南方醫(yī)科大學(xué)順德醫(yī)院風(fēng)濕免疫科，廣東佛山 528300

化療是治療腫瘤的主要手段之一，化療藥物具有靶向性低、治療窗窄、配置過程繁瑣、使用方法復(fù)雜以及毒副作用嚴(yán)重等特點(diǎn)[1]。隨著腫瘤患者數(shù)量的逐年增加，化療新方法、新材料以及新技術(shù)不斷出現(xiàn)，患者在使用化療藥物過程中的護(hù)理風(fēng)險也在不斷增加[2-3]。如何確?；熕幬锏陌踩褂?，盡量降低不良事件的發(fā)生一直是臨床護(hù)理工作者研究的重點(diǎn)。品管圈是由同種或相關(guān)工作性質(zhì)的人員自愿自發(fā)組成一個相互合作的團(tuán)體，運(yùn)用系統(tǒng)化、科學(xué)化的活動流程來解決工作中所出現(xiàn)的問題，以此來提高工作效率和質(zhì)量[4]。我科化療患者較多，經(jīng)常發(fā)生因給藥不及時而延誤化療、給藥時間段值班護(hù)士少造成用藥反應(yīng)觀察不到位等問題，給患者帶來痛苦和不良事件發(fā)生風(fēng)險?；诖耍狙芯刻接懫饭苋υ谔岣吣[瘤患者化療給藥及時率中的應(yīng)用效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年11～12月南方醫(yī)科大學(xué)順德醫(yī)院血液內(nèi)科收治的40例腫瘤患者作為對照組，共進(jìn)行100 人次的化療治療；2019年1～3月收治的74例腫瘤患者作為品管圈組，共進(jìn)行311人次的化療治療。對照組中，男22例，女18例；年齡20～89歲，平均（59.20±15.75）歲；疾病診斷：白血病20例，淋巴瘤20例。品管圈組中，男30例，女44例；年齡19～88，平均（59.30±15.29）歲，疾病診斷：白血病36例，淋巴瘤38例。兩組患者的年齡、疾病診斷等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者已知曉自身病情；②患者能正常交流、閱讀和書寫。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并肝、心、腎、肺等臟器的嚴(yán)重疾病者；②神志異?；蛴芯裥约膊≌摺?/p>

1.2 方法

對照組采用常規(guī)流程和方法，如在醫(yī)生完成查房后開立化療醫(yī)囑，護(hù)士核對醫(yī)囑并請求藥房發(fā)藥，然后護(hù)士去藥房領(lǐng)取化療藥物后，到生物安全柜配置化療藥物，再返回病房進(jìn)行化療給藥。品管圈組則按照品管圈活動步驟進(jìn)行流程改進(jìn)，具體如下。

1.2.1 組建品管圈活動小組 由4名高年資的血液內(nèi)科護(hù)士和2名血液內(nèi)科醫(yī)生組成本次活動的成員，其中博士1名，碩士2名，本科3名。以工作年資、學(xué)歷改善能力、主題改善能力計算出圈員改善能力均分為78分，具備良好的圈能力。確定圈名和圈徽，其中圈名為“化療首航圈”，象征我們有風(fēng)帆一樣強(qiáng)勁的動力，我們擁有無堅不摧的能量，通過這股正能量，我們用它來減輕化療患者的病痛，呵護(hù)生命，守護(hù)愛！1.2.2 確定主題 列舉出科室目前迫切需要解決的護(hù)理問題，以“迫切性、重要性、圈能力以及上級政策”為依據(jù)[5]，按照531 評分原則，確定本次品管圈活動主題為“提高腫瘤患者化療給藥及時率”。選題理由：血液科化療醫(yī)囑多，患者接受化療藥物治療的時間一般都在中午12 點(diǎn)至14 點(diǎn)，而這個時間段值班醫(yī)生和護(hù)士都較少，在及時給藥、觀察和處理藥物不良反應(yīng)、護(hù)患溝通等方面相對不充分，增加了化療不良事件和護(hù)患沖突的發(fā)生風(fēng)險，同時也給護(hù)士造成嚴(yán)重的身心負(fù)擔(dān)，降低護(hù)理質(zhì)量。目前，患者用藥安全問題已引起醫(yī)務(wù)工作者和患者的高度關(guān)注[6]，因此，血液內(nèi)科亟需加強(qiáng)化療患者給藥及時的安全管理。其中化療給藥及時的定義為：每天對化療患者的給藥時間不超過上午11 點(diǎn)。

1.2.3 分析現(xiàn)況 圈員們討論后制定化療患者給藥情況查檢表，并對對照組的100 人次化療給藥情況進(jìn)行查檢，發(fā)現(xiàn)有87 人次化療藥物給藥不及時，13 人次給藥及時，化療給藥及時率為13.0%。對對照組出現(xiàn)化療藥物給藥不及時的相關(guān)因素進(jìn)行統(tǒng)計分析，并繪制柏拉圖（圖1），根據(jù)80/20 原則，將護(hù)士加藥時間長、醫(yī)囑遲以及科室無備藥這3 項作為重點(diǎn)改善項目。

圖1 對照組化療給藥不及時柏拉圖

1.2.4 設(shè)定目標(biāo)值 根據(jù)公式：目標(biāo)值=現(xiàn)況值+（1-現(xiàn)況值）×改善重點(diǎn)×圈能力[7]，計算出化療給藥及時率目標(biāo)值=13%＋(1-13%)×80%×78%=67.3%；根據(jù)公式：增幅=（目標(biāo)值-現(xiàn)況值）×100%，計算出化療給藥及時率增幅=67.3%-13% =54.3%。

1.2.5 解析要因和真因 通過循證、查找文獻(xiàn)以及頭腦風(fēng)暴法，從“物、機(jī)、人、環(huán)境”4個方面對護(hù)士加藥時間長、醫(yī)囑遲以及科室無備藥這3 項重點(diǎn)改善項目進(jìn)行要因分析，并繪制魚骨圖（圖2～4）。圈員們根據(jù)531評分法則進(jìn)行打分，通過總分排名順序確定出9 大要因：生物安全柜距離遠(yuǎn)、加藥數(shù)量多且耗時長、護(hù)士排隊等加藥、開醫(yī)囑時間沒有限定、患者預(yù)約PICC、護(hù)士執(zhí)行醫(yī)囑遲、護(hù)士工作忙而領(lǐng)取化療藥時間長、藥房發(fā)藥慢、自購藥物未準(zhǔn)時到。對以上要因逐一進(jìn)行真因驗證，最終確定出4個真因，即（1）護(hù)士加藥時間長的真因：生物安全柜距離遠(yuǎn)；（2）醫(yī)囑遲的真因：①開醫(yī)囑時間沒有限定，②患者當(dāng)天預(yù)約PICC 置管；（3）科室無備藥的真因：領(lǐng)藥時間長。

1.2.6 擬定并實施對策 全體圈員首先集思廣益制定相應(yīng)對策，然后依據(jù)圈能力、經(jīng)濟(jì)性以及可行性對擬定對策按照531 評分法則進(jìn)行評價，最后圈選出4個對策：（1）生物安全柜屬于我科物資，但之前放置位置太遠(yuǎn)，護(hù)士需從6號樓走去2號樓去配置化療藥物，來回耗時長，且不便于管理，因此向總務(wù)科申請，將生物安全柜搬回科內(nèi)使用，以減少護(hù)士往返次數(shù)和配藥損耗的時間。（2）護(hù)長與科主任協(xié)商后，組織全體醫(yī)護(hù)人員開會，護(hù)士說明開立化療醫(yī)囑存在的問題，同時解釋其中的利弊，統(tǒng)一思想并規(guī)定：①每天優(yōu)先開化療醫(yī)囑，并在10:30 前開完；②若10:30后開出的化療，非急診化療一律次日執(zhí)行；③化療方案盡量安排在前一天討論，不在化療當(dāng)天討論；④為了杜絕護(hù)士取藥遲、藥房發(fā)藥遲的現(xiàn)象，醫(yī)生提前一天討論確定好化療方案后，即開醫(yī)囑以便護(hù)士提前領(lǐng)藥回科室；并將這些最新規(guī)定上傳到科室微信群平臺，以便所有醫(yī)護(hù)人員傳閱。（3）加強(qiáng)與患者的溝通，解釋每個操作的作用和意義，以取得患者的主動配合，如自愿留置PICC 或者CVC 的化療患者，與其溝通好提前2 天申請，并提前置管，盡量避免在化療當(dāng)天置管，以免耽誤化療進(jìn)程；另外，如有需要患者自購藥物的，讓患者提前1 天將藥物購買好交給護(hù)士。（4）護(hù)士做好患者的置管護(hù)理，并跟進(jìn)患者的置管情況，確保化療開始前已做好置管等化療前準(zhǔn)備工作。

圖2 護(hù)士加藥時間長的原因解析

圖3 醫(yī)囑遲的原因解析

圖4 科室無備藥的原因解析

1.3 觀察指標(biāo)及評價標(biāo)準(zhǔn)

比較兩組患者的化療給藥及時率和無形成果。①化療給藥及時率：以每天對化療患者的給藥時間不超過上午11 點(diǎn)為原則。②無形成果：比較干預(yù)前后圈員們的品管圈手法、腦力開發(fā)、團(tuán)隊精神、責(zé)任榮譽(yù)、活動信心以及溝通協(xié)調(diào)6個維度的評分，分值范圍1～10分，評分越高則表示圈員們對應(yīng)的能力越強(qiáng)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組間比較采用t 檢驗；計數(shù)資料用率表示，兩組間比較采用χ2檢驗，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者化療給藥及時率的比較

品管圈組有50 人次化療給藥不及時，261 人次給藥及時，化療給藥及時率為83.9%，高于對照組的13.0%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=171.279，P＜0.05）。同時，品管圈活動改善實際增幅為70.9%，高于目標(biāo)改善增幅54.3%，活動目標(biāo)超值完成。

2.2 兩組無形成果的比較

干預(yù)后圈員們的品管圈手法、腦力開發(fā)、團(tuán)隊精神、責(zé)任榮譽(yù)、活動信心以及溝通協(xié)調(diào)6個維度的評分均高于干預(yù)前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）（表1）。

表1 兩組無形成果的比較（分，±s）

表1 兩組無形成果的比較（分，±s）

時間 品管圈手法 腦力開發(fā) 團(tuán)隊精神 責(zé)任榮譽(yù) 活動信心 溝通協(xié)調(diào)干預(yù)前干預(yù)后t值P值3.67±1.37 7.50±1.05 8.032＜0.001 2.50±0.55 9.17±0.41 31.623＜0.001 4.17±1.47 8.50±1.05 8.765＜0.001 1.67±0.82 9.17±0.75 18.981＜0.001 2.50±0.84 8.33±1.21 10.510＜0.001 3.33±1.51 783±0.75 17.516＜0.001

3 討論

隨著信息技術(shù)的進(jìn)步以及人們自我意識和法律意識的提高，用藥安全已引起大眾的高度關(guān)注，中國醫(yī)院協(xié)會也把用藥安全列為 “住院患者十大安全目標(biāo)”之一[8]。有研究顯示，藥品錯誤、劑量錯誤、用藥執(zhí)行不及時甚至遺漏在臨床用藥差錯案例中排前三位，發(fā)生率分別為27.5%、21.1%以及20.1%[9]。及時、安全用藥，降低用藥差錯發(fā)生率是護(hù)理質(zhì)量的重要內(nèi)容之一，也是臨床一直在攻克的難點(diǎn)。用藥安全包括用藥的安全性、有效性、適當(dāng)性以及經(jīng)濟(jì)性，其中適當(dāng)性主要指適當(dāng)?shù)臅r間通過適當(dāng)?shù)耐緩绞褂眠m當(dāng)?shù)乃幬颷10]。有研究顯示，在使用相同劑量藥物的情況下，給藥時間的不同會造成機(jī)體對藥物的吸收、反應(yīng)不同，最終導(dǎo)致藥效的差異[11]。因此，用藥時間的適當(dāng)性對治療疾病非常重要，在臨床治療中護(hù)士應(yīng)重視給藥時間，在開立醫(yī)囑后及時遵醫(yī)囑用藥。

品管圈是一項團(tuán)體性的質(zhì)量控制管理工具，近年來廣泛運(yùn)用于護(hù)理質(zhì)量改進(jìn)活動中[12-13]。本研究結(jié)果顯示，品管圈組的化療給藥及時率為83.9%，高于對照組的13.0%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），提示品管圈活動可顯著提高化療患者的給藥及時率，提高用藥安全，這與丁曉晴等[14]的研究結(jié)果一致。原因在于：首先，本次活動的圈員們臨床經(jīng)驗豐富，且涵蓋從低級到高級的各梯隊人員，為活動的順利開展提供了人力保障；其次，通過品管圈的活動程序，從問題現(xiàn)狀上追溯問題發(fā)生的根源，然后運(yùn)用循證醫(yī)學(xué)原則、頭腦風(fēng)暴法尋找解決問題的最佳方案，再結(jié)合臨床實際情況形成最終的改進(jìn)方案，在方案實施過程中引用PDCA 法進(jìn)行質(zhì)量控制，可保證方案的持續(xù)、有效執(zhí)行，最終提高患者化療給藥及時率，降低了用藥差錯發(fā)生風(fēng)險，提高了護(hù)理質(zhì)量和患者滿意度。

本研究結(jié)果還顯示，干預(yù)后圈員們的品管圈手法、腦力開發(fā)、團(tuán)隊精神、責(zé)任榮譽(yù)、活動信心以及溝通協(xié)調(diào)6個維度的評分均高于干預(yù)前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），提示品管圈活動可提高護(hù)士的綜合實力和解決問題的能力。在此次活動中，積極調(diào)動圈員們的主動性、積極性以及創(chuàng)造性，激發(fā)圈員們的工作熱情和責(zé)任心，讓其在不斷實踐中提高自身參與化療患者用藥安全管理的意識和技能，主動學(xué)習(xí)品管圈和化療用藥相關(guān)知識，同時加強(qiáng)團(tuán)隊協(xié)作和溝通能力，最終提升了個人和團(tuán)隊專業(yè)素養(yǎng)，為患者提供了高質(zhì)量、安全、有效、經(jīng)濟(jì)的優(yōu)質(zhì)護(hù)理，保障了患者化療安全[15]。

綜上所述，品管圈活動可提高腫瘤患者化療給藥的及時率，提升圈員們的綜合能力和工作效率，提升護(hù)理質(zhì)量，值得臨床推廣運(yùn)用。