血液凈化聯(lián)合VAD 方案化療治療多發(fā)性骨髓瘤腎病的療效

茹幸蕊

（河南科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院血液凈化科 洛陽471003）

多發(fā)性骨髓瘤是血液系統(tǒng)的惡性腫瘤，主要因骨髓中克隆性漿細(xì)胞異常增生，并分泌單克隆免疫球蛋白或其片段（M 蛋白），造成組織或氣管病變，發(fā)生腎臟損壞、溶骨性損傷、高鈣血癥等，患者常表現(xiàn)為頭暈、耳鳴、骨骼痛等[1～2]。機(jī)體正常免疫球蛋白生長被抑制，常引發(fā)細(xì)菌感染，導(dǎo)致心血管及泌尿系統(tǒng)病變。腫瘤可以通過多種途徑損害腎臟，引起骨髓瘤腎病，若未及時(shí)治療、改善腎功能，可使病情進(jìn)一步惡化，嚴(yán)重影響患者的預(yù)后[3～4]。臨床針對多發(fā)性骨髓瘤腎病常使用VAD 化療方案治療，但長期應(yīng)用耐藥率提升，遠(yuǎn)期治療有一定的局限。因此，本研究以VAD 治療作為對照，對42 例患者聯(lián)合血液凈化治療，取得良好效果。現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取 2018 年 3 月 ～2019 年 11 月就診的83 例多發(fā)性骨髓瘤腎病患者，按隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組41 例和觀察組42 例。對照組男27例，女 14 例；年齡 41～60 歲，平均（53.94±3.25）歲；病程 5～9 個(gè)月，平均（7.25±0.86）個(gè)月；肺炎 9 例，泌尿系統(tǒng)感染11 例，病理性骨折15 例，敗血癥6例。觀察組男 26 例，女 16 例；年齡 43～60 歲，平均（54.36±3.28）歲；病程5～10 個(gè)月，平均（7.30±0.79）個(gè)月；肺炎8 例，泌尿系統(tǒng)感染12 例，病理性骨折16 例，敗血癥6 例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究已獲院內(nèi)醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 入組標(biāo)準(zhǔn) （1）納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《中國多發(fā)性骨髓瘤診治指南（2015 年修訂）》[5]相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)，且經(jīng)病理組織或骨髓穿刺確診；腎功能異常：血紅蛋白水平低于 100 g/L，血肌酐（SCr）高于 177 μmol/L；知曉本研究并同意參與。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：存在慢性淋巴細(xì)胞白血病或原發(fā)性巨球蛋白血癥者；腎性腎小球炎或急性腎功能衰竭者；精神異常、意識障礙者。

1.3 治療方法 兩組均接受常規(guī)治療，包括貧血糾正、預(yù)防高血鈣、降低尿酸、預(yù)防感染、水化治療、堿化尿液等。對照組予以VAD 方案化療治療，第1～4天：長春新堿（國藥準(zhǔn)字 H20065857），0.4 mg/d，持續(xù)靜脈泵入；表柔比星（國藥準(zhǔn)字H20030260），15 mg（/m·2d），持續(xù)靜脈泵入；第1～4、9～12、17～20、28～35天：地塞米松（國藥準(zhǔn)字H45020490），20 mg（/m2·d），口服。觀察組先予以血液凈化治療，在股靜脈或頸內(nèi)靜脈中心靜脈內(nèi)植入透析導(dǎo)管，建立血管通路，使用血濾器與血濾機(jī)進(jìn)行血液透析凈化，設(shè)置血泵速度200ml/min，采用前稀釋法，時(shí)間10～24 h，置換液量2 000 ml/h，每周3 次，于腎功能有所改善后予以VAD方案化療治療，同對照組。兩組均持續(xù)治療3 個(gè)月。

1.4 觀察指標(biāo) （1）療效：依據(jù)《中國多發(fā)性骨髓瘤診治指南（2015 年修訂）》[5]評定療效，完全緩解（CR）：漿細(xì)胞瘤消失，M 蛋白陰性，溶骨病變無增加；部分緩解（PR）：漿細(xì)胞瘤減小，M 蛋白下降≥50%，溶骨病變無增加；穩(wěn)定（SD）：漿細(xì)胞瘤減?。?0%，M 蛋白下降＜50%或增加≤5 g/L，溶骨病變無增加；進(jìn)展（PD）：漿細(xì)胞瘤體積增大，M 蛋白增加大＞5 g/L，溶骨病變增加。CR 與PR 計(jì)入總有效。（2）血清指標(biāo)：分別于治療前、治療3 個(gè)月后取患者空腹晨血 3 ml，測定 SCr、血尿酸（BUA）、血鈣水平。（3）不良反應(yīng)：惡心嘔吐、食欲不振、腹脹便秘等。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS18.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料以（）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用率表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組療效比較 觀察組治療總有效率高于對照組（P＜0.05）。見表 1。

表1 兩組療效比較[例（%）]

2.2 兩組SCr、BUA、血鈣水平比較 治療前，兩組SCr、BUA、血鈣水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，兩組 SCr、BUA、血鈣水平均降低，且觀察組低于對照組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組SCr、BUA、血鈣水平比較 （）

表2 兩組SCr、BUA、血鈣水平比較 （）

注：與同組治療前比較，*P＜0.05。

時(shí)間組別nSCr（μmol/L） BUA（μmol/L） 血鈣（mmol/L）治療前 對照組觀察組41 42 t P治療后 對照組觀察組41 42 t P 3 356.14±15.23 3 361.78±16.11 1.638 0.105 245.97±10.36*208.63±10.54*16.273 0.000 340.12±15.48 343.57±14.82 1.037 0.303 274.56±12.84*265.48±12.16*3.309 0.001 2.45±0.29 2.43±0.27 0.325 0.746 2.31±0.19*2.20±0.18*2.708 0.008

2.3 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 觀察組不良反應(yīng)總發(fā)生率略低于對照組，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表 3。

表3 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較[例（%）]

3 討論

多發(fā)性骨髓瘤腎病患者均存在程度不一的腎功能障礙，其中管型腎病較為常見。單克隆免疫球蛋白過度增殖分解為輕鏈蛋白，腎小管上皮細(xì)胞溶酶體因腎小球自游過濾造成破壞，進(jìn)而導(dǎo)致腎小管上皮細(xì)胞發(fā)生損傷甚至壞死[6]。同時(shí)，該病的骨髓瘤細(xì)胞可分泌大量活化因子，破壞機(jī)體骨骼，導(dǎo)致鈣大量釋放，最終造成高鈣血癥，高鈣沉積于腎小管上皮細(xì)胞，引起炎癥反應(yīng)，進(jìn)一步加重對腎的損害。

臨床針對多發(fā)性骨髓瘤腎病患者的治療常使用VAD 化療方案，療效理想，但治療期間需使用大劑量激素，藥物毒副作用較大，易引發(fā)多種不良反應(yīng)，同時(shí)患者在長期用藥后，會出現(xiàn)不同程度的耐藥性，影響治療效果。目前，血液凈化亦逐漸用于多發(fā)性骨髓瘤腎病的治療中，相關(guān)研究表明，血液凈化可將部分輕鏈蛋白清除，降低相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率，避免在大量糖皮質(zhì)激素下造成的機(jī)體高代謝反應(yīng)[7]。將血液中游離輕鏈清除后進(jìn)行化療治療，可有效降低化療對腎小管的損傷，進(jìn)而達(dá)到提升治療效果的目的[8]。本研究結(jié)果顯示，觀察組總有效率顯著高于對照組。SCr 為腎功能指標(biāo)之一，患者的腎功能與其表達(dá)水平關(guān)系密切，BUA 與血鈣也可反饋腎臟損傷情況，SCr、BUA、血鈣表達(dá)水平偏高則表示患者腎功能異常。本研究結(jié)果顯示，治療后，觀察組SCr、BUA、血鈣均顯著低于對照組?？梢娧簝艋?lián)合VAD 方案化療治療不僅療效確切，還可改善SCr、BUA、血鈣水平。此外，觀察組的不良反應(yīng)發(fā)生率略低于對照組，但無明顯差異，可見聯(lián)合血液凈化治療具有較高的安全性。綜上所述，針對發(fā)性骨髓瘤腎病患者實(shí)施血液凈化聯(lián)合VAD 方案治療可有效提升治療效果，降低血清SCr、BUA、血鈣水平，改善患者腎功能，值得臨床推廣。