優(yōu)化急診綠色通道對呼和浩特地區(qū)卒中溶栓的影響

劉鶯 羅嘉欣 敖其 高瑞江 朱潤秀 袁軍

[摘要] 目的 探討內(nèi)蒙古卒中地圖發(fā)布和內(nèi)蒙古自治區(qū)人民醫(yī)院急診綠色通道優(yōu)化對急性缺血性腦卒中溶栓的影響。 方法 篩選2017年1月至2019年12月以來就診于該院的593例急性缺血性腦卒中溶栓患者，對每年時(shí)間窗內(nèi)到院患者人數(shù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，并對靜脈溶栓率、院內(nèi)時(shí)間延誤的變化趨勢、溶栓與居住地相關(guān)性及首診地點(diǎn)與溶栓率相關(guān)性進(jìn)行分析。 結(jié)果 研究組靜脈溶栓時(shí)間中位數(shù)為58 min，低于對照組的89 min，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.001）。研究組靜脈溶栓時(shí)間達(dá)標(biāo)比率為58.95%，對照組為29.29%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。但3.5 h內(nèi)入院患者比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。靜脈溶栓率由2018年的6.80%上升為2019年的7.20%，同時(shí)發(fā)現(xiàn)呼和浩特市周邊旗縣村鎮(zhèn)居民超早期腦卒中患者溶栓率低，院前延誤明顯延長，與呼和浩特市內(nèi)居民比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），但首診地點(diǎn)與溶栓率無明顯相關(guān)（P>0.05）。 結(jié)論 進(jìn)一步著眼優(yōu)化溶栓流程，探討針對性地減少院前、院內(nèi)延誤的具體措施，對呼和浩特市急性缺血性腦卒中溶栓治療有一定指導(dǎo)意義。

[關(guān)鍵詞] 優(yōu)化急診綠色通道;急性缺血性腦卒中;靜脈溶栓;靜脈溶栓時(shí)間

[中圖分類號] R743? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] B? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2021）33-0058-04

[Abstract] Objective To investigate the effects of the Inner Mongolia stroke map and optimization of emergency green channel in Inner Mongolia Autonomous Region on thrombolytic therapy for acute ischemic stroke. Methods A total of 593 patients with acute ischemic stroke who were treated with thrombolytic therapy from January 2017 to December 2019 were screened， and the number of patients who were admitted to the hospital within the annual time window was statistically analyzed. The rate of intravenous thrombolysis， the trend of time delay in hospital， the correlation between thrombolysis and residence， and the correlation between the place of first diagnosis and thrombolysis rate were analyzed. Results The median intravenous thrombolysis time in the study group was 58 min， which was lower than 89 min in the control group， and the difference between the two groups was statistically significant（P=0.001）.The rates of reaching the standard time of intravenous thrombolysis were 58.95% in the study group and 29.29% in the control group， the difference was statistically significant（P>0.05）. However， no significant differences were observed among hospitalized patients within 3.5 hours （P>0.05）.The rate of intravenous thrombolysis was increased from 6.80% in 2018 to 7.20% in 2019. It was also found that the thrombolysis rate of ultra-early stroke patients in the Qixian town surrounding Hohhot was low， and the pre-hospital delay was significantly prolonged， with a statistically significant difference compared with that of Hohhot residents（P<0.05）， but no significant correlation was observed between the location of first diagnosis and the thrombolysis rate（P>0.05）. Conclusion Further focus on the optimization of thrombolytic process， to explore specific measures to reduce the delay before and in hospital， for acute ischemic stroke thrombolytic therapy in Hohhot has a certain guiding significance.

[Key words] Optimizing emergency green channel; Acute ischemic stroke （AIS）; Intravenous thrombolysis（IVT）; Intravenous thrombolysis time

最新全球疾病負(fù)擔(dān)研究顯示，我國總體卒中終生發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)為39.9%，位居全球首位，此外，卒中也是我國疾病所致壽命損失年的第一位病因[1]。內(nèi)蒙古地區(qū)因其地域及其生活飲食習(xí)慣等特點(diǎn)位居全國前列[2]。眾所周知，急性缺血性腦卒中（Acute ischemic stroke，AIS）的靜脈溶栓及血管內(nèi)治療的超早期治療具有顯著時(shí)間依賴性，治療越早，患者獲益機(jī)會越大、風(fēng)險(xiǎn)越小[3-4]。多家卒中中心將靜脈溶栓時(shí)間（Door-to-needletime，DNT）控制在60 min以內(nèi)[5]。2018年8月卒中地圖在內(nèi)蒙古啟動，內(nèi)蒙古自治區(qū)人民醫(yī)院作為國家腦防委認(rèn)證通過的高級卒中中心，進(jìn)一步優(yōu)化急診綠色通道流程。本研究以內(nèi)蒙古自治區(qū)人民醫(yī)院急診靜脈溶栓綠色通道患者為研究對象，回顧性研究在卒中地圖啟動前后溶栓患者溶栓流程及相關(guān)病史，為提高本地區(qū)AIS患者早期就醫(yī)提供依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2018年8月至2019年12月在內(nèi)蒙古自治區(qū)人民醫(yī)院接受靜脈溶栓的AIS患者453例作為研究組，對照組2017年1月至2018年7月AIS患者140例，同時(shí)期未溶栓患者40例。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合2018年中國缺血性腦卒中臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)[6];②符合AIS靜脈溶栓治療適應(yīng)證者;③發(fā)病4.5 h內(nèi)接受rt-PA靜脈溶栓治療者;④患者或家屬簽署知情同意書;⑤按照我院急診綠色通道模式進(jìn)行救治者;⑥時(shí)間資料完整者。本研究獲得內(nèi)蒙古自治區(qū)人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會的審批同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在提到的AIS靜脈溶栓治療禁忌證者;②非急診患者;③急性大血管閉塞性缺血性腦卒中直接動脈取栓療效評估。

1.2 方法

觀察卒中地圖啟動前后急診綠色通道連續(xù)3年靜脈溶栓治療患者的男女比例、年齡及NIHSS評分[7]，還有既往腦卒中、高血壓、糖尿病、吸煙飲酒史統(tǒng)計(jì)情況，比較靜脈溶栓率及DNT的達(dá)標(biāo)率，分析溶栓與居住地相關(guān)性、首診地點(diǎn)與溶栓率相關(guān)性及未溶栓理由。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。NIHSS評分和DNT為非正態(tài)分布，數(shù)據(jù)以中位數(shù)及四分位數(shù)間距表示。每年總體靜脈溶栓率及時(shí)間窗內(nèi)患者靜脈溶栓率比較采用χ2檢驗(yàn)。相關(guān)性分析使用Pearson法，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組靜脈溶栓患者的基本資料比較

兩組高血壓、糖尿病、既往腦梗死病史、房顫病史、吸煙飲酒史等可控危險(xiǎn)因素情況分析比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），男女比例、年齡中位數(shù)、溶栓前后NHISS評分中位數(shù)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表1。

2.2 兩組DNT及DNT達(dá)標(biāo)占比比較

對照組DNT中位數(shù)為58 min，低于對照組的89 min，兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.001）。見圖1。DNT達(dá)標(biāo)（≤60 min）的患者占溶栓患者比率，研究組為58.95%，對照組為29.29%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見圖2。研究組與對照組3.5 h內(nèi)入院患者比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見圖3。

2.3 未溶栓理由占比

未溶栓患者中占比最多的為患者家屬拒絕，絕大多數(shù)是由于患者年齡較大、有腫瘤等其他病史，家屬自覺承擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)較高，或患者病情較輕，家屬覺得沒有必要冒險(xiǎn)溶栓，還有一部分因有溶栓禁忌，如抗凝藥物應(yīng)用、近期腦梗死病史、大面積腦梗死病史及腦出血病史等，再一部分就是來院已是發(fā)病3.5 h后或醒后卒中，來不及進(jìn)行靜脈溶栓。見圖4。

2.4 靜脈溶栓率比較

我院溶栓率2018年為6.80%，2019年上升到7.20%，2019年較2018年有所上升。見圖5。

2.5 溶栓與居住地相關(guān)性分析

本研究發(fā)現(xiàn)呼和浩特市周邊旗縣村鎮(zhèn)居民超早期腦卒中患者溶栓比例較低，且溶栓時(shí)間及溶栓率與居住地有相關(guān)，在呼市周邊旗縣村鎮(zhèn)患者，院前延誤明顯延長，溶栓率降低（P<0.05）。見表2。但首診地點(diǎn)與溶栓率無明顯相關(guān)（P>0.05）。見表3。

3 討論

優(yōu)化卒中急救綠色通道靜脈溶栓流程，其中縮短院前時(shí)間延誤和院內(nèi)時(shí)間延誤是其主要措施[5]。

內(nèi)蒙古自治區(qū)人民醫(yī)院急診綠色通道從2016年開始建立，2018年8月卒中地圖在內(nèi)蒙古啟動，同時(shí)我科以周為單位時(shí)間進(jìn)行質(zhì)控會分析院內(nèi)延誤因素及時(shí)間窗內(nèi)未溶栓原因，進(jìn)一步優(yōu)化急診綠色通道流程。據(jù)統(tǒng)計(jì)，國內(nèi)外指南均推薦將AIS患者的DNT控制在60 min以內(nèi)[8]甚至45 min[9]。而本研究發(fā)現(xiàn)優(yōu)化綠道流程后DNT平均時(shí)間達(dá)到58 min，但仍有更大優(yōu)化空間。

我國各個(gè)地區(qū)的靜脈溶栓能力參差不齊，上海地區(qū)的靜脈溶栓治療率達(dá)到了較高的12.8%，遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于全國4.1%。東南沿海地區(qū)的靜脈溶栓率顯著高于東北地區(qū)和西南地區(qū)[10]。我院溶栓率2018年為6.80%，2019年上升到7.20%，溶栓率高于目前三級醫(yī)院溶栓率，并呈現(xiàn)逐年上升的趨勢。

我國卒中流行病學(xué)表現(xiàn)有地域差異，北高南低，中部突出，城鄉(xiāng)差異，農(nóng)村高于城市，并且這種差距可能隨著時(shí)間的推移繼續(xù)拉大[11]。因此也應(yīng)該多關(guān)注呼和浩特市周邊居民的AIS的防治工作。本研究發(fā)現(xiàn)院前延誤在呼和浩特市周邊及旗縣村鎮(zhèn)居民更為突出，與市內(nèi)溶栓患者相比，90%時(shí)間窗>3 h，且溶栓率降低。在呼和浩特市周邊腦卒中篩查中發(fā)現(xiàn)NIHSS評分較同期市內(nèi)高出很多。究其原因，首先是發(fā)病后患者及家屬對癥狀的識別及嚴(yán)重性認(rèn)識不足。我國倡導(dǎo)腦卒中高危人群篩查和干預(yù)項(xiàng)目深入到農(nóng)村[12]，從而在根本上可以減少院前延誤，有利于AIS患者在有效時(shí)間窗口內(nèi)進(jìn)行溶栓。

某些基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以提供靜脈溶栓，那么靜脈溶栓應(yīng)遵循就近原則還是轉(zhuǎn)運(yùn)至高級卒中中心，我國目前將15 min看作是延誤的時(shí)間限制[13]，且有相關(guān)研究顯示，溶栓后轉(zhuǎn)診的模式可以使急性大血管閉塞性缺血性卒中（AIS with large vessel occlusion，AIS-LVO）患者在橋接治療中受益，其血管再通率與直接轉(zhuǎn)運(yùn)至高級卒中中心相似，并且溶栓后轉(zhuǎn)診有更低的NIHSS評分[14-15]。雖在本研究中首診地點(diǎn)與溶栓率無明顯相關(guān)，但考慮與呼和浩特市周邊居民溶栓率本身比較低有關(guān)。在呼和浩特地區(qū)是否選擇基層醫(yī)院溶栓幾個(gè)環(huán)節(jié)至關(guān)重要：基層醫(yī)務(wù)人員能否有準(zhǔn)確識別AIS-LVO患者的能力，在基層醫(yī)院夜間綠色通道是否暢通，在我院醒后卒中及AIS-LVO患者在核磁檢查篩查下仍可以在溶栓及橋接治療受益，基層醫(yī)院是否也可以開展急診核磁檢查評估，AIS-LVO患者轉(zhuǎn)院時(shí)間有無延誤，這些細(xì)節(jié)仍有待進(jìn)一步斟酌。目前，我市僅有我院一家高級卒中中心，有和林縣醫(yī)院及托縣醫(yī)院兩家初級卒中中心，期待更多卒中中心進(jìn)入卒中地圖，加強(qiáng)基地醫(yī)院人員培訓(xùn)，從而使呼和浩特市周邊居民有更大受益。

提高呼和浩特地區(qū)卒中溶栓率，首先繼續(xù)做好溶栓質(zhì)控工作，進(jìn)一步縮短DNT時(shí)間。其次，腦卒中篩查工作的開展進(jìn)一步完善旗縣村鎮(zhèn)宣教工作，呼和浩特周邊更多卒中中心進(jìn)入卒中地圖，依托卒中急救地圖更為優(yōu)化卒中急救流程，筆者與基層醫(yī)療單位合作，成立腦血管病救治醫(yī)聯(lián)體，通過區(qū)域化急救轉(zhuǎn)診等協(xié)作[14，16]，從總體上提高本地區(qū)急性缺血性腦卒中的急救能力，減少時(shí)間延誤，使更多的患者得到及時(shí)有效的救治以期獲得良好預(yù)后。同時(shí)基層醫(yī)院醫(yī)保報(bào)銷比例較高，基層醫(yī)院就診降低了腦卒中患者的整體醫(yī)療費(fèi)用，減輕了家庭和社會的醫(yī)療負(fù)擔(dān)。開展規(guī)范培訓(xùn)，推行適用范圍更廣泛的腦卒中防治適宜技術(shù)，為患者提供個(gè)體化的科學(xué)康復(fù)、護(hù)理及隨訪方案[12]。筆者期待建立呼和浩特地區(qū)特色的卒中救治體系，可以有效減少呼和浩特市腦卒中發(fā)病率、致殘率及病死率。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 《中國腦卒中防治報(bào)告》編寫組.《中國腦卒中防治報(bào)告2019》概要[J].中國腦血管病雜志，2020，17（5）：272-281.

[2] 林澤婷，呂來文，黃曉晴，等.1990—2017年中國傷害負(fù)擔(dān)：2017年全球疾病負(fù)擔(dān)研究結(jié)果（摘譯）[J].傷害醫(yī)學(xué)（電子版），2020（2）：52-59.

[3] Mah，Campbellbcv，Parsonsmw，et al. Thrombolysis guided by perfusion imaging up to 9 hours after onset of stroke[J]. N Engl J Med，2019，380（19）：1795-1803.

[4] Campbellbcv，Mah，Ringlebpa，et al. Extending thrombolysis to 4.5-9 h and wake-up stroke using perfusion imaging：A systematic review and meta-analysis of individual patient data[J]. Lancet，2019，394（10 193）：139-147.

[5] 黃鏹，黃麗，楊驪鵬，等.中國靜脈溶栓綠色通道建設(shè)現(xiàn)狀及方向[J].中國實(shí)用內(nèi)科雜志，2018，38（8）：689-692

[6] 中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會，中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會腦血管病學(xué)組.中國急性缺血性腦卒中診治指南[J].中華神經(jīng)科雜志，2018，51（9）：666-682.

[7] 國家衛(wèi)生健康委員會急診醫(yī)學(xué)質(zhì)控中心，中國醫(yī)師協(xié)會急診醫(yī)師分會，世界中醫(yī)藥學(xué)會聯(lián)合會急癥專業(yè)委員會.中國急性缺血性腦卒中急診診治專家共識[J].中國急救醫(yī)學(xué)，2018，38（4）：281-287.

[8] 張雯君，吳佳逸，陳科春.縮短DNT時(shí)間對急性腦梗死靜脈溶栓患者預(yù)后的影響[J].世界最新醫(yī)學(xué)信息文摘，2019，19（61）：153-154.

[9] 中華醫(yī)學(xué)會急診醫(yī)學(xué)分會卒中學(xué)組，中國卒中學(xué)會急救醫(yī)學(xué)分會.急性腦梗死溶栓治療急診綠色通道構(gòu)建專家共識[J].中華急診醫(yī)學(xué)雜志，2017，26（9）：995-998.

[10] 國家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會.2016年國家醫(yī)療服務(wù)與質(zhì)量安全報(bào)告-神經(jīng)內(nèi)科分冊[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2017：20-30.

[11] 王隴德，劉建民，楊弋，等.我國腦卒中防治仍面臨巨大挑戰(zhàn)——《中國腦卒中防治報(bào)告2018》概要[J].中國循環(huán)雜志，2019，34（2）：105-119.

[12] 巢寶華，劉建民，王伊龍，等.中國腦卒中防治：成就、挑戰(zhàn)和應(yīng)對[J].中國循環(huán)雜志，2019，34（7）：625-630

[13] 中國老年醫(yī)學(xué)學(xué)會急診醫(yī)學(xué)分會，中華醫(yī)學(xué)會急診醫(yī)學(xué)分會卒中學(xué)組，中國卒中學(xué)會急救醫(yī)學(xué)分會.急性缺血性腦卒中急診急救中國專家共識[J].中國急救醫(yī)學(xué)2018，38（7）：557-564.

[14] 國家卒中急救地圖工作委員會，國家卒中急救地圖共識專家組.卒中急救地圖專家共識[J].中華行為醫(yī)學(xué)與腦科學(xué)雜志，2019，28（1）：2-9.

[15] 樓敏，丁晶，胡波，等.中國卒中學(xué)會中國腦血管病臨床管理指南撰寫委員會，中國腦血管病臨床管理指南（節(jié)選版）—卒中組織化管理[J].中國卒中雜志，2019，14（7）：692-699.

[16] 范鴻飛，孫雅麗.卒中單元管理聯(lián)合重組組織型纖溶酶原激活劑靜脈溶栓治療急性腦梗死的臨床療效及安全性研究[J].實(shí)用心腦肺血管病雜志，2021，29（1）：109-113.

（收稿日期：2021-06-15）