內(nèi)部控制能夠提高公共服務(wù)效率嗎

韓斌斌 李宗澤 毛一晴 陳素云

【摘 要】 公共服務(wù)效率問(wèn)題一直是各界關(guān)注的重點(diǎn)。行政事業(yè)單位內(nèi)部控制將提升公共服務(wù)效率作為自身的核心目標(biāo)，那么內(nèi)部控制在公共部門(mén)能否發(fā)揮作用？基于此，文章以河南省腫瘤醫(yī)院手術(shù)室加強(qiáng)和優(yōu)化內(nèi)部控制為例，探討了內(nèi)部控制對(duì)公共服務(wù)效率的直接影響。研究發(fā)現(xiàn)，隨著內(nèi)部控制的完善，公共服務(wù)效率會(huì)顯著提升，且通過(guò)職責(zé)控制、崗位控制和流程控制發(fā)揮作用。進(jìn)一步研究發(fā)現(xiàn)，控制層級(jí)越高、制度環(huán)境越好、管理能力越強(qiáng)、非正式控制越完備的部門(mén)，內(nèi)部控制對(duì)公共服務(wù)效率的提升作用越明顯。研究結(jié)論在證實(shí)公共部門(mén)內(nèi)部控制有效性的同時(shí)，也為公共部門(mén)提升服務(wù)效率提供了借鑒。

【關(guān)鍵詞】 內(nèi)部控制; 公共服務(wù)效率; 公立醫(yī)院手術(shù)室

一、引言

2012年財(cái)政部發(fā)布的《行政事業(yè)單位內(nèi)部控制規(guī)范（試行）》，將合法合規(guī)目標(biāo)、資產(chǎn)安全目標(biāo)、財(cái)務(wù)信息目標(biāo)、防范腐敗目標(biāo)和公共服務(wù)效率目標(biāo)作為內(nèi)部控制的五大目標(biāo)[1]?，F(xiàn)有的研究主要集中在內(nèi)部控制對(duì)前四大目標(biāo)的影響上，作為核心目標(biāo)之一的公共服務(wù)效率的討論卻鮮有文獻(xiàn)關(guān)注。而在企業(yè)，近些年來(lái)受?chē)?guó)際經(jīng)濟(jì)環(huán)境變化和國(guó)內(nèi)產(chǎn)業(yè)結(jié)構(gòu)調(diào)整的影響，關(guān)于內(nèi)部控制目標(biāo)的研究熱點(diǎn)逐漸由以往的合規(guī)、報(bào)告、資產(chǎn)、戰(zhàn)略目標(biāo)轉(zhuǎn)向效率目標(biāo)，但卻未就內(nèi)部控制的實(shí)施收益和成本達(dá)成一致[2]。因此，在公共部門(mén)相關(guān)文獻(xiàn)亟需補(bǔ)充完善，企業(yè)有待達(dá)成共識(shí)的情況下，有必要對(duì)內(nèi)部控制和效率目標(biāo)的關(guān)系展開(kāi)深入的探討。

基于此，本文將以河南省腫瘤醫(yī)院手術(shù)室為例，以公共選擇理論、代理理論和信息不對(duì)稱(chēng)理論為切入點(diǎn)，探討手術(shù)室內(nèi)部控制優(yōu)化前后公共服務(wù)效率的變化，并對(duì)作用路徑進(jìn)行分析。研究發(fā)現(xiàn)，內(nèi)部控制對(duì)公共服務(wù)效率有明顯的提升作用，具體來(lái)說(shuō)內(nèi)部控制通過(guò)職責(zé)控制、崗位控制和流程控制對(duì)業(yè)務(wù)活動(dòng)產(chǎn)生影響，從而明確責(zé)、權(quán)、利，降低代理問(wèn)題，緩解信息不對(duì)稱(chēng)程度，進(jìn)而提升公共服務(wù)效率。進(jìn)一步研究發(fā)現(xiàn)，內(nèi)部控制與公共服務(wù)效率的關(guān)系受控制層級(jí)、制度環(huán)境、管理能力和非正式控制的影響，控制層級(jí)越高、制度環(huán)境越好、管理能力越強(qiáng)、非正式控制越完備的部門(mén)，內(nèi)部控制越能發(fā)揮應(yīng)有的作用，提升公共服務(wù)效率的程度越明顯。

本文的創(chuàng)新之處在于，首先，一般關(guān)于內(nèi)部控制與效率目標(biāo)的研究多聚集于企業(yè)層面，且未對(duì)作用機(jī)制進(jìn)行說(shuō)明，本文基于公共選擇理論、代理理論和信息不對(duì)稱(chēng)理論，對(duì)內(nèi)部控制和公共服務(wù)效率的關(guān)系路徑進(jìn)行驗(yàn)證，拓寬了研究視角，豐富了內(nèi)部控制有效性的相關(guān)文獻(xiàn)。其次，區(qū)別于一般上市公司實(shí)證研究，本文采用案例研究的方法，提供了內(nèi)部控制提高公共服務(wù)效率的直接證據(jù)，并在此基礎(chǔ)上進(jìn)行了深入的挖掘，明確了內(nèi)外部因素對(duì)兩者關(guān)系的影響，本文的結(jié)論有助于補(bǔ)充公共服務(wù)效率影響因素的相關(guān)文獻(xiàn)。最后，本文為提升公共服務(wù)效率所采取的一系列內(nèi)部控制優(yōu)化措施，在實(shí)踐中也能夠?yàn)楣膊块T(mén)服務(wù)效率的提升提供借鑒。

二、文獻(xiàn)綜述

所謂“公共服務(wù)效率”，表示的是公共資源投入與產(chǎn)出的比例[3]，根據(jù)經(jīng)濟(jì)學(xué)假設(shè)，資源具有稀缺性，如何有效利用現(xiàn)有的財(cái)力、物力、人力資源，最大化地提供公共服務(wù)至關(guān)重要。為此，學(xué)者們針對(duì)“公共服務(wù)效率”展開(kāi)了一系列研究?，F(xiàn)有的研究集中在評(píng)價(jià)方法和影響因素上，學(xué)者們提出的隨機(jī)前沿分析法、數(shù)據(jù)包絡(luò)分析法至今被廣泛地應(yīng)用于公共服務(wù)效率的測(cè)評(píng)上[4]，同時(shí)有學(xué)者指出，宏觀(guān)經(jīng)濟(jì)發(fā)展、政府支出行為、地理環(huán)境等是影響公共服務(wù)效率的主要因素[3]。

薩班斯法案的出臺(tái)和我國(guó)《企業(yè)內(nèi)部控制基本規(guī)范》、《行政事業(yè)單位內(nèi)部控制規(guī)范（試行）》的發(fā)布將內(nèi)部控制的研究推上了熱潮，學(xué)術(shù)界研究發(fā)現(xiàn)，內(nèi)部控制對(duì)于提高財(cái)報(bào)質(zhì)量、保證合法合規(guī)、實(shí)現(xiàn)戰(zhàn)略目標(biāo)等方面有著顯著的效果[5-6]，至此，作為內(nèi)部控制核心目標(biāo)的效率目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)情況更加引人關(guān)注?，F(xiàn)有關(guān)于內(nèi)部控制效率目標(biāo)的討論主要集中于企業(yè)層面，但仍存在一定的分歧[7]，大部分學(xué)者認(rèn)為內(nèi)部控制可以提升組織效率，且從不同的視角，運(yùn)用不同的方法進(jìn)行了證明，其中管考磊等[7]認(rèn)為內(nèi)部控制會(huì)通過(guò)影響經(jīng)理人的決策來(lái)影響運(yùn)營(yíng)效率，并且證明了在國(guó)有和非國(guó)有企業(yè)中，兩者的影響程度有所差異;鄧春梅等[8]以滬深上市公司為樣本，以應(yīng)收賬款為切入點(diǎn)，證實(shí)了內(nèi)部控制對(duì)運(yùn)營(yíng)目標(biāo)實(shí)現(xiàn)和綜合績(jī)效提升的正向作用;楊旭東[9]以2012—2016年上市公司數(shù)據(jù)為樣本，利用DEA-CCR模型對(duì)運(yùn)營(yíng)效率進(jìn)行了度量，證實(shí)了上述觀(guān)點(diǎn)。但仍有學(xué)者對(duì)內(nèi)部控制對(duì)于效率的提升作用持懷疑態(tài)度，主要在于未能明確實(shí)施內(nèi)部控制成本和收益的關(guān)系[2]。除此之外，也有一些學(xué)者將兩者的研究擴(kuò)展到了公共部門(mén)，學(xué)者們認(rèn)同內(nèi)部控制對(duì)公共服務(wù)效率的提升作用[10-11]。

綜上所述，學(xué)術(shù)界圍繞公共服務(wù)效率及內(nèi)部控制和效率目標(biāo)進(jìn)行了廣泛的討論，取得了一定理論共識(shí)和研究成果。但在如何提升公共服務(wù)效率方面，尚且缺少一個(gè)完整的體系和明確的路徑。與此同時(shí)，內(nèi)部控制對(duì)于效率的提升作用仍有待深入研究，需要對(duì)其機(jī)制作用進(jìn)行驗(yàn)證說(shuō)明。基于此，本文從公共選擇理論、代理理論和信息不對(duì)稱(chēng)理論出發(fā)，聚焦于內(nèi)部控制與公共服務(wù)效率的關(guān)系，通過(guò)案例研究的形式，對(duì)兩者關(guān)系和作用路徑進(jìn)行分析驗(yàn)證，在補(bǔ)充豐富相關(guān)文獻(xiàn)的同時(shí)，也為公共服務(wù)效率的提升提供相應(yīng)的建議。

三、理論分析和研究命題

內(nèi)部控制的建立是為了確保組織的經(jīng)營(yíng)行為合法合規(guī)，防止舞弊，進(jìn)一步實(shí)現(xiàn)效率經(jīng)營(yíng)和戰(zhàn)略目標(biāo)[5-11]。其中，效率目標(biāo)被視為核心目標(biāo)。關(guān)于內(nèi)部控制與公共服務(wù)效率的關(guān)系，有學(xué)者指出，內(nèi)部控制是組織效率的重要內(nèi)生變量，內(nèi)部控制越健全，組織效率提升空間就越大[12]，這是由于良好的內(nèi)部控制通過(guò)改善信息傳遞和增強(qiáng)合約履行來(lái)降低組織代理成本[5];良好的內(nèi)部控制可以基于業(yè)務(wù)流程，對(duì)風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行識(shí)別、評(píng)估和控制[13]，降低信息不對(duì)稱(chēng)程度，有效規(guī)避公共部門(mén)所遇到的合法性和經(jīng)營(yíng)性風(fēng)險(xiǎn)，維持公共部門(mén)正常運(yùn)行;還有內(nèi)部控制可以提升公共部門(mén)運(yùn)行過(guò)程中數(shù)據(jù)信息質(zhì)量，保證內(nèi)部管理報(bào)告的準(zhǔn)確性，同時(shí)良好的內(nèi)部控制可以有效地激勵(lì)和約束經(jīng)營(yíng)者[14]，從而提高內(nèi)部管理效率，提升公共服務(wù)效率?；诖?，本文提出命題1。

命題1：內(nèi)部控制能夠提高公共服務(wù)效率。

公共選擇理論認(rèn)為傳統(tǒng)權(quán)力壟斷的存在，致使公共部門(mén)帶有低效率的天然屬性[4]。在公共部門(mén)，權(quán)責(zé)界限不清晰的問(wèn)題長(zhǎng)期存在，制約著公共服務(wù)效率。而內(nèi)部控制制度是對(duì)組織一系列契約的補(bǔ)充，其本質(zhì)是制衡[15]。內(nèi)部控制可以通過(guò)職責(zé)控制，明確部門(mén)、崗位和相關(guān)人員的責(zé)、權(quán)、利體系，防止瀆職現(xiàn)象的發(fā)生，保障公共服務(wù)行為的順利進(jìn)行，提高公共服務(wù)效率?；谏鲜龇治?，本文提出命題2。

命題2：內(nèi)部控制通過(guò)職責(zé)控制提高公共服務(wù)效率。

公共部門(mén)也存在著委托與被委托人的代理問(wèn)題，多重代理問(wèn)題是制約運(yùn)行效率的重要因素之一。在公共部門(mén)，代理問(wèn)題的存在可能帶來(lái)剩余損失，即代理人決策與利益最大化決策之間的價(jià)值損失[5]，這是由于不同的崗位和個(gè)人之間利益目標(biāo)函數(shù)不同，基于理性人的假設(shè)，在面臨抉擇時(shí)，會(huì)出現(xiàn)個(gè)人為了自身利益而損害別人或集體利益的事情，因此對(duì)關(guān)鍵崗位的控制顯得尤為重要，內(nèi)部控制作為組織內(nèi)部重要的激勵(lì)約束制度安排[14]，能夠通過(guò)激勵(lì)和監(jiān)督進(jìn)行崗位控制，降低代理成本，提高人員積極性，保證服務(wù)效率的提升?；诖耍疚奶岢雒}3。

命題3：內(nèi)部控制通過(guò)崗位控制提高公共服務(wù)效率。

在公共部門(mén)，非對(duì)稱(chēng)信息會(huì)導(dǎo)致社會(huì)福利的減少，從而影響公共服務(wù)效率。而組織的所有活動(dòng)是以流程為中心展開(kāi)的[16]，內(nèi)部控制貫穿于組織橫向、縱向的流程之中，能夠通過(guò)流程控制，監(jiān)控每個(gè)運(yùn)行環(huán)節(jié)，減少信息不對(duì)稱(chēng)程度，提升效率。具體到公共服務(wù)部門(mén)的流程，內(nèi)部控制能夠?qū)徱暳鞒讨械拿總€(gè)步驟，去除冗余環(huán)節(jié)，并可以通過(guò)信息化手段固化流程操作，形成標(biāo)準(zhǔn)化流程，促進(jìn)業(yè)務(wù)透明化，工作規(guī)范化，操作便捷化;另外，風(fēng)險(xiǎn)因素會(huì)引起效率的降低[12]，而內(nèi)部控制可以控制流程環(huán)節(jié)風(fēng)險(xiǎn)，提高公共部門(mén)治理水平和風(fēng)險(xiǎn)防控水平，從而提升自身服務(wù)效用?；谝陨戏治觯疚奶岢雒}4。

命題4：內(nèi)部控制通過(guò)流程控制提高公共服務(wù)效率。

四、研究設(shè)計(jì)

（一）案例選擇

基于“理論抽樣”原則的考慮，本文選擇河南省腫瘤醫(yī)院手術(shù)室作為研究對(duì)象。主要原因如下：（1）典型性。案例醫(yī)院是一所省級(jí)三級(jí)甲等公立醫(yī)院，具有追求經(jīng)濟(jì)效率和社會(huì)效率的雙重屬性，是公共部門(mén)的典型代表。案例醫(yī)院位于中原地區(qū)，更易排除強(qiáng)政治、經(jīng)濟(jì)等外部因素對(duì)醫(yī)院運(yùn)行的影響，案例推行更有普適性。（2）數(shù)據(jù)可獲得性。本案例研究者自2014年起擔(dān)任醫(yī)院的高層管理人員，對(duì)醫(yī)院的發(fā)展模式、人員情況和相關(guān)數(shù)據(jù)極為熟悉，且親自參與主導(dǎo)了案例的實(shí)施，清楚內(nèi)部控制改進(jìn)的細(xì)節(jié)，能夠獲取第一手資料，并保證案例資料的真實(shí)性和可靠性。（3）聚焦性。本文之所以選擇案例醫(yī)院手術(shù)室，是因?yàn)槭中g(shù)室作為醫(yī)院內(nèi)部的公共平臺(tái)科室，有著重資產(chǎn)、高能耗、專(zhuān)業(yè)性強(qiáng)、協(xié)作性強(qiáng)的特點(diǎn)，其服務(wù)效率的高低直接關(guān)乎外科手術(shù)的效果、患者的生命健康和醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)利益，因此選擇手術(shù)室進(jìn)行研究具有較強(qiáng)的社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益，同時(shí)對(duì)公立醫(yī)院局部進(jìn)行討論，更易聚焦，排除其他影響因素，更好地論證內(nèi)部控制與公共服務(wù)效率的關(guān)系。

（二）案例對(duì)象簡(jiǎn)介

河南省腫瘤醫(yī)院（鄭州大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院）籌建于1977年，經(jīng)過(guò)40多年的發(fā)展，已成為一所集醫(yī)療、預(yù)防、科研、教學(xué)、康復(fù)為一體的三級(jí)甲等腫瘤專(zhuān)科醫(yī)院。目前，手術(shù)室擁有手術(shù)間30個(gè)，護(hù)理人員和麻醉師129人，設(shè)備1 663臺(tái)件，月均手術(shù)2 000多臺(tái)。手術(shù)室流程圖見(jiàn)圖1。

五、案例分析與發(fā)現(xiàn)

（一）內(nèi)部控制與公共服務(wù)效率

在單位層面，沒(méi)有缺陷的內(nèi)部控制意味著健全的組織架構(gòu)和制度安排[17]，合理的人力政策，良好的組織文化，組織有利于在這樣的內(nèi)部環(huán)境中實(shí)現(xiàn)運(yùn)行目標(biāo)，提升服務(wù)效率。在業(yè)務(wù)層面，通過(guò)對(duì)預(yù)算管理、采購(gòu)管理、資產(chǎn)管理等經(jīng)濟(jì)活動(dòng)的控制，能夠?qū)M織運(yùn)行產(chǎn)生約束，從而避免不良行為的發(fā)生，造成公共服務(wù)效率下降。

河南省腫瘤醫(yī)院發(fā)現(xiàn)手術(shù)室人員、設(shè)備投入、手術(shù)時(shí)長(zhǎng)不斷增加，但收益增長(zhǎng)速度卻明顯低于投入的增速，嚴(yán)重影響到科室效率和醫(yī)院效率。為此，醫(yī)院以問(wèn)題為導(dǎo)向，組織規(guī)劃財(cái)務(wù)部、醫(yī)務(wù)部、醫(yī)療裝備部、信息中心相關(guān)人員進(jìn)行調(diào)研分析，發(fā)現(xiàn)手術(shù)室的運(yùn)營(yíng)出現(xiàn)很多問(wèn)題：人員不合理增長(zhǎng)、開(kāi)臺(tái)時(shí)間晚、腔鏡手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、手術(shù)室設(shè)備利用率低、材料消耗量大等。基于此，醫(yī)院決定以“OMC”（目標(biāo)-量化-協(xié)同）管理思維為指導(dǎo)，排查、加強(qiáng)、優(yōu)化手術(shù)室內(nèi)部控制，制定了一系列優(yōu)化控制環(huán)境、加強(qiáng)控制活動(dòng)的措施，在手術(shù)室規(guī)模沒(méi)有變化的情況下，公共服務(wù)效率有了明顯的改善。

公立醫(yī)院作為公共部門(mén)，具有經(jīng)營(yíng)性和公益性?xún)纱筇卣?，在追求?jīng)濟(jì)效益的同時(shí)，更應(yīng)該強(qiáng)化社會(huì)責(zé)任。因此借鑒已有學(xué)者的研究[18]，本文將公共服務(wù)效率分解為經(jīng)濟(jì)效率、社會(huì)效率和生態(tài)效率三大指標(biāo)。經(jīng)濟(jì)效率是基本，要求公共服務(wù)主體以更少的資源投入獲得更多的經(jīng)濟(jì)產(chǎn)出;社會(huì)效率是核心，凸顯了公共服務(wù)價(jià)值，表示對(duì)公共服務(wù)客體的直接和間接影響程度以及服務(wù)客體對(duì)公共部門(mén)的評(píng)價(jià)和態(tài)度;生態(tài)效率是補(bǔ)充，要求在滿(mǎn)足公共服務(wù)經(jīng)濟(jì)、社會(huì)價(jià)值最大化的同時(shí)，所造成的環(huán)境負(fù)荷最小。結(jié)合公立醫(yī)院手術(shù)室實(shí)際情況，每個(gè)一級(jí)指標(biāo)下又選取若干二級(jí)指標(biāo)。公共服務(wù)效率具體指標(biāo)以及內(nèi)部控制優(yōu)化前后指標(biāo)變化如表1所示。

其中在人員投入增加不明顯，設(shè)備投入和時(shí)間投入大幅減少的情況下，設(shè)備產(chǎn)出和人員產(chǎn)出在不斷增加，經(jīng)濟(jì)效率提升明顯;社會(huì)效率維度，案例醫(yī)院服務(wù)人次和患者滿(mǎn)意度有所增加，且案例本身具有一定借鑒價(jià)值，吸引外省多家醫(yī)院前來(lái)參觀(guān)學(xué)習(xí)，影響上萬(wàn)余人次，有利于方案的傳播和借鑒，造福更多地區(qū)患者，帶來(lái)更大的社會(huì)效益，提升公共服務(wù)效率;生態(tài)效率維度，平均每臺(tái)手術(shù)醫(yī)療廢棄物排放重量、用水量和耗電量也大幅減少，降低了相關(guān)活動(dòng)造成的環(huán)境負(fù)荷，提升了生態(tài)效率。以上分析和數(shù)據(jù)驗(yàn)證了命題1。

（二）內(nèi)部控制、職責(zé)控制與公共服務(wù)效率

根據(jù)委托代理理論，公共部門(mén)管理者與科室管理者，科室管理者和科室內(nèi)工作人員存在代理問(wèn)題，內(nèi)部控制作為契約不完備性的補(bǔ)充[15]，可以明確組織內(nèi)部各部門(mén)、各崗位的責(zé)、權(quán)、利，形成相互制約、相互牽制的控制體系，從而降低代理成本，提高效率[17]。

在本案例中，醫(yī)院對(duì)手術(shù)室現(xiàn)有制度、崗位職責(zé)和操作常規(guī)進(jìn)行梳理、評(píng)估、優(yōu)化，最終確定了手術(shù)室相關(guān)制度37項(xiàng)，手術(shù)室工作細(xì)則8個(gè)，手術(shù)室應(yīng)急預(yù)案與流程11個(gè)，手術(shù)配合操作常規(guī)21個(gè)，明確了護(hù)理質(zhì)量管理一級(jí)質(zhì)控檢查細(xì)則和手術(shù)室操作評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。此外，手術(shù)室編制出科室崗位說(shuō)明書(shū)，說(shuō)明書(shū)中包括以下內(nèi)容：崗位基本資料、任職資格和能力要求、崗位總體說(shuō)明、工作內(nèi)容和要求、工作協(xié)作關(guān)系、質(zhì)量檢查、常見(jiàn)問(wèn)題及解決辦法及應(yīng)知法律法規(guī)、核心制度。以此界定、明確手術(shù)室人員的權(quán)利、責(zé)任，做到各司其職，各盡其責(zé)，達(dá)到作業(yè)的一致性和標(biāo)準(zhǔn)性，有效避免了越位、缺位、相互推諉、信息孤島現(xiàn)象的發(fā)生，提升了手術(shù)室整體運(yùn)行效率。基于以上分析驗(yàn)證了命題2。

（三）內(nèi)部控制、崗位控制與公共服務(wù)效率

建立有效的激勵(lì)約束機(jī)制是內(nèi)部控制的一個(gè)基礎(chǔ)環(huán)節(jié)[5]，而對(duì)激勵(lì)約束的強(qiáng)化，有利于將個(gè)人效用與組織運(yùn)營(yíng)效率關(guān)聯(lián)在一起[19]，從而發(fā)揮個(gè)人主觀(guān)能動(dòng)性，提高服務(wù)效率。

涉及手術(shù)室運(yùn)行的人員一般包括兩類(lèi)，麻醉師和護(hù)理人員，針對(duì)上述問(wèn)題和這兩類(lèi)人員特點(diǎn)，醫(yī)院使用以資源為基礎(chǔ)的相對(duì)價(jià)值比率（RBRVS）進(jìn)行了績(jī)效改革，分別制定了不同的方法進(jìn)行激勵(lì)和約束，以達(dá)到約束不良行為，調(diào)動(dòng)積極性的目的。其基本公式為：

護(hù)理人員：公式=（執(zhí)行項(xiàng)目績(jī)效+標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)臺(tái)次績(jī)效-可控成本）×質(zhì)量考核

麻醉人員：公式=（執(zhí)行項(xiàng)目績(jī)效-可控成本）×質(zhì)量考核

其中執(zhí)行項(xiàng)目績(jī)效=執(zhí)行工作量×點(diǎn)值×點(diǎn)值績(jī)效;標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)臺(tái)次績(jī)效=標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)臺(tái)次×點(diǎn)值×點(diǎn)值績(jī)效，所有其他成本按比例計(jì)入可控成本，可控成本直接與績(jī)效掛鉤。手術(shù)室績(jī)效成本提取比例見(jiàn)表2。

此外醫(yī)院采用彈性排班的制度，根據(jù)工作量和護(hù)理人員的工作能力、年齡、身體狀況差別進(jìn)行適當(dāng)調(diào)配和合理安排。通過(guò)以上措施的調(diào)整，充分調(diào)動(dòng)了手術(shù)室人員的積極性，人員活力釋放，創(chuàng)收能力增強(qiáng)，同時(shí)通過(guò)合理管控各項(xiàng)成本，將績(jī)效核算與資源投入和細(xì)化成本相關(guān)聯(lián)，在收入增加的同時(shí)，手術(shù)室成本卻在不斷下降，醫(yī)院投入產(chǎn)出比進(jìn)一步提升。以上分析是對(duì)命題3的驗(yàn)證。

（四）內(nèi)部控制、流程控制與公共服務(wù)效率

基于業(yè)務(wù)流程觀(guān)，信息流、物流和資金流是經(jīng)營(yíng)活動(dòng)的三個(gè)基本要素[20]，內(nèi)部控制通過(guò)對(duì)流程的控制、優(yōu)化，能夠規(guī)范流程操作，降低操作風(fēng)險(xiǎn)，緩解信息不對(duì)稱(chēng)程度，提高處理速度和運(yùn)行效率。

案例醫(yī)院針對(duì)關(guān)鍵問(wèn)題，對(duì)業(yè)務(wù)運(yùn)行流程和資產(chǎn)管理流程進(jìn)行內(nèi)部控制優(yōu)化，并通過(guò)信息化的手段減輕了各流程環(huán)節(jié)信息不對(duì)稱(chēng)程度。

1.業(yè)務(wù)運(yùn)行流程控制。在對(duì)手術(shù)室全流程進(jìn)行梳理時(shí)，醫(yī)院發(fā)現(xiàn)制約一天中手術(shù)室效率的主要因素在于開(kāi)臺(tái)時(shí)間晚和手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，其中引起總體手術(shù)時(shí)間過(guò)長(zhǎng)的主要原因在于腔鏡手術(shù)單臺(tái)時(shí)間長(zhǎng)。以上因素導(dǎo)致手術(shù)室麻醉、護(hù)理人員和醫(yī)生工作時(shí)間延長(zhǎng)、負(fù)擔(dān)增加，手術(shù)患者滿(mǎn)意度下降，影響手術(shù)室運(yùn)行效率的提升?；诖酸t(yī)院著重對(duì)手術(shù)室流程中開(kāi)臺(tái)時(shí)間和腔鏡手術(shù)時(shí)長(zhǎng)進(jìn)行了控制和優(yōu)化。

對(duì)于開(kāi)臺(tái)時(shí)間，醫(yī)院運(yùn)用“OMC”管理思維，明確目標(biāo)、目標(biāo)值和行動(dòng)方案，由主管院長(zhǎng)和醫(yī)務(wù)部組織召開(kāi)專(zhuān)題手術(shù)開(kāi)臺(tái)時(shí)間協(xié)調(diào)會(huì)，最終通過(guò)多方調(diào)研、討論確定9：15為開(kāi)臺(tái)時(shí)間，信息中心協(xié)助完善手麻系統(tǒng)中的手術(shù)開(kāi)臺(tái)時(shí)間記錄，醫(yī)生每日需進(jìn)行指紋機(jī)打卡，系統(tǒng)自動(dòng)記錄生成報(bào)表，醫(yī)務(wù)部每周公示。

對(duì)于手術(shù)時(shí)長(zhǎng)，醫(yī)院成了“微創(chuàng)技術(shù)培訓(xùn)中心”，旨在縮短腔鏡手術(shù)時(shí)間，提高醫(yī)生業(yè)務(wù)素質(zhì)，提升關(guān)鍵崗位的勝任能力。中心配置有高清電子腹腔鏡系統(tǒng)、高清胃腸鏡系統(tǒng)、電子支氣管鏡系統(tǒng)、全套手術(shù)器械和模擬腹腔鏡訓(xùn)練設(shè)備。同時(shí)，會(huì)議報(bào)告廳通過(guò)視頻教學(xué)系統(tǒng)可以實(shí)時(shí)轉(zhuǎn)播手術(shù)室、門(mén)診手術(shù)室和示教動(dòng)物手術(shù)室視頻。除日?；A(chǔ)訓(xùn)練，醫(yī)院還舉辦關(guān)于普外、婦科、胸外科等青年醫(yī)師腔鏡技能模擬操作比賽，縮短外科醫(yī)生成長(zhǎng)曲線(xiàn)，提高中青年醫(yī)師的腔鏡技能和綜合素質(zhì);開(kāi)創(chuàng)微創(chuàng)講堂，搭建外科醫(yī)師展示、交流、碰撞的平臺(tái);提供顯微外科培訓(xùn)教程，開(kāi)設(shè)顯微外科培訓(xùn)班，支持醫(yī)院學(xué)科發(fā)展，為科研和教學(xué)提供支撐。通過(guò)長(zhǎng)效培訓(xùn)機(jī)制的建立，為營(yíng)造良好的內(nèi)部環(huán)境打下了基礎(chǔ)。

2.資產(chǎn)管理流程控制。在手術(shù)室運(yùn)營(yíng)過(guò)程中，成本過(guò)高也是效率低下的重要原因。在調(diào)研過(guò)程中，發(fā)現(xiàn)醫(yī)院手術(shù)室成本增長(zhǎng)的比例要大于收入增長(zhǎng)的比例，根據(jù)歷年數(shù)據(jù)顯示，手術(shù)室百元收入成本呈連年增加的趨勢(shì)，致使手術(shù)室成本率較高。進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn)，造成成本率升高的原因主要在于：某些大型設(shè)備使用效率低、部分材料管理不規(guī)范、水電等能耗資源存在浪費(fèi)。手術(shù)室收入與成本見(jiàn)表3。

因此，依據(jù)《行政事業(yè)單位內(nèi)部控制規(guī)范（試行）》（2012）規(guī)定，醫(yī)院對(duì)手術(shù)室資產(chǎn)進(jìn)行分類(lèi)，不同類(lèi)別資產(chǎn)適用不同辦法，并優(yōu)化內(nèi)部控制方案，重塑資產(chǎn)管理流程。具體措施方面，對(duì)于固定資產(chǎn)，醫(yī)院規(guī)定設(shè)備專(zhuān)科專(zhuān)用，5萬(wàn)元以上的設(shè)備要有預(yù)算約束，大型設(shè)備有可行性論證，并要符合科室的醫(yī)療水平，此外醫(yī)院將大型設(shè)備功能利用率提升到醫(yī)院戰(zhàn)略層面，每年進(jìn)行考核;貴重設(shè)備設(shè)定責(zé)任人，做到專(zhuān)人維護(hù)，定點(diǎn)放置，班班交接;使用人員應(yīng)熟練掌握設(shè)備使用方法，做好維護(hù)與保養(yǎng)，避免使用不當(dāng)造成的損害，提高使用壽命;最后做好設(shè)備使用記錄，了解設(shè)備使用情況，作為購(gòu)置設(shè)備使用依據(jù)。

同時(shí)，醫(yī)院將耗材分為高值耗材和非收費(fèi)性耗材，同樣實(shí)現(xiàn)分類(lèi)管理，以確保耗材安全和有效使用。其中高值耗材使用條碼管理，在入庫(kù)時(shí)直接入到申請(qǐng)需求的手術(shù)室，生成高值耗材條碼后打印粘貼標(biāo)簽，同時(shí)高值耗材條碼上傳至HIS虛擬庫(kù)內(nèi)，使用掃碼計(jì)費(fèi)時(shí)消除HIS條碼信息，回傳至HRP減去庫(kù)存，收入和支出同時(shí)確認(rèn)。高值耗材與患者信息關(guān)聯(lián)可達(dá)到材料可追溯的效果。此外全面鋪開(kāi)供應(yīng)寶平臺(tái)訂單管理模塊，高值耗材條碼直接在供應(yīng)寶系統(tǒng)生成，供應(yīng)商送貨前要自己打印條碼貼好才能送貨。組織相關(guān)部門(mén)按月對(duì)手術(shù)室高值耗材進(jìn)行盤(pán)點(diǎn)，根據(jù)耗材條碼逐個(gè)掃描盤(pán)點(diǎn)，對(duì)高值耗材做到PDCA的閉環(huán)管理。高值耗材管理流程見(jiàn)圖2。

對(duì)于非收費(fèi)性耗材，采用定額領(lǐng)取方式控制，從源頭避免浪費(fèi)。

截取改革前后的數(shù)據(jù)進(jìn)行對(duì)比，發(fā)現(xiàn)在對(duì)手術(shù)室內(nèi)部控制進(jìn)行加強(qiáng)和優(yōu)化以后，手術(shù)室的開(kāi)臺(tái)差異時(shí)間、手術(shù)時(shí)長(zhǎng)、百元設(shè)備收入和成本有了明顯改善，手術(shù)室資源投入減少，而產(chǎn)出不斷增加，患者滿(mǎn)意度不斷提高，服務(wù)效率進(jìn)一步提升。以上分析驗(yàn)證了命題4。

六、案例的進(jìn)一步分析：內(nèi)外部因素的影響

前文的研究證明了內(nèi)部控制能夠提高公共服務(wù)效率，并且通過(guò)職責(zé)控制、崗位控制和流程控制對(duì)公共服務(wù)效率產(chǎn)生影響。那么作為對(duì)組織契約的一種補(bǔ)充，內(nèi)部控制作用的發(fā)揮是否受到公共部門(mén)內(nèi)外部因素的影響呢？基于現(xiàn)有理論，結(jié)合醫(yī)院案例，本文發(fā)現(xiàn)內(nèi)部控制對(duì)公共服務(wù)效率的影響還受到控制層級(jí)、制度環(huán)境、管理能力和非正式控制這些內(nèi)外部因素的影響。

（一）控制層級(jí)、內(nèi)部控制與公共服務(wù)效率

我國(guó)醫(yī)院根據(jù)地區(qū)、規(guī)模等因素的不同，面臨的直接主管部門(mén)也不盡相同，例如四川大學(xué)華西醫(yī)院的主管部門(mén)是國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)，河南省腫瘤醫(yī)院的主管部門(mén)是河南省衛(wèi)生健康委員會(huì)，濮陽(yáng)市人民醫(yī)院的主管部門(mén)是濮陽(yáng)市衛(wèi)生健康委員會(huì)，面臨不同控制層級(jí)的單位，也將面臨著不同的政策約束和運(yùn)營(yíng)目標(biāo)[21]。一般而言，控制層級(jí)越高的公立醫(yī)院在國(guó)家醫(yī)療體系中承擔(dān)責(zé)任越多，國(guó)家層面的治理措施更多的在控制層級(jí)高的部門(mén)率先示范性地執(zhí)行，并受到輿論的關(guān)注。因此基于國(guó)家監(jiān)管和媒體監(jiān)督的視角，控制層級(jí)越高，內(nèi)部控制在該部門(mén)中發(fā)揮的作用越明顯。

案例醫(yī)院是一所省級(jí)三級(jí)甲等公立醫(yī)院，相比其他市級(jí)、縣級(jí)醫(yī)院即二級(jí)醫(yī)院來(lái)說(shuō)，面臨著更多的監(jiān)管與約束，例如國(guó)務(wù)院辦公廳發(fā)布的《關(guān)于加強(qiáng)三級(jí)公立醫(yī)院績(jī)效考核工作的意見(jiàn)》和國(guó)家衛(wèi)生健康委公布的《關(guān)于加強(qiáng)二級(jí)公立醫(yī)院績(jī)效考核工作的通知》對(duì)不同級(jí)別的公立醫(yī)院有不同的要求，其中二級(jí)公立醫(yī)院考核指標(biāo)有28個(gè)，而對(duì)三級(jí)公立醫(yī)院卻有55個(gè)，考核更全面、更細(xì)致?！皣?guó)考”的壓力促使控制層級(jí)更高的公立醫(yī)院有更強(qiáng)的外在驅(qū)動(dòng)力加強(qiáng)內(nèi)部控制，優(yōu)化運(yùn)營(yíng)目標(biāo)，提升服務(wù)效率。

（二）制度環(huán)境、內(nèi)部控制與公共服務(wù)效率

制度環(huán)境受政治、經(jīng)濟(jì)、法律、醫(yī)療體系等多種因素的影響，而根據(jù)世界銀行的劃分，影響醫(yī)院運(yùn)行行為的制度環(huán)境主要來(lái)自于三方面：市場(chǎng)環(huán)境、籌資和支付制度以及政府治理[22]。其中市場(chǎng)環(huán)境除供應(yīng)商和客戶(hù)的影響外，更多的來(lái)自于醫(yī)院的競(jìng)爭(zhēng)環(huán)境;籌資和支付制度指的是醫(yī)院的籌資結(jié)構(gòu)及支付方式;政府治理則是關(guān)于政府政策改革的壓力。制度環(huán)境作為一種外部治理機(jī)制，能夠促進(jìn)內(nèi)部治理作用的有效發(fā)揮，制度環(huán)境越好的地區(qū)，公共部門(mén)會(huì)受到更多的約束和規(guī)范，有利于內(nèi)部控制的完善和效用的發(fā)揮。所以本文認(rèn)為內(nèi)部控制與公共服務(wù)效率的關(guān)系還受到制度環(huán)境的影響。

觀(guān)察案例醫(yī)院的外部制度環(huán)境可以發(fā)現(xiàn)，案例醫(yī)院處于省會(huì)城市，周邊分布著多所三級(jí)甲等醫(yī)院，作為專(zhuān)科醫(yī)院，所面臨的市場(chǎng)環(huán)境更加激烈。另外現(xiàn)階段正處于支付制度改革的關(guān)鍵時(shí)期，案例醫(yī)院是政府關(guān)注的重點(diǎn)對(duì)象，也受到更多的政策監(jiān)管。外部制度環(huán)境驅(qū)使案例醫(yī)院不斷強(qiáng)化內(nèi)部控制體系建設(shè)，并注重內(nèi)部控制的執(zhí)行效果，而良好的內(nèi)部控制質(zhì)量也將進(jìn)一步改善服務(wù)效率。

（三）管理能力、內(nèi)部控制與公共服務(wù)效率

組織復(fù)雜的決策，成功與否與管理能力有很大的關(guān)系[23]，對(duì)于內(nèi)部控制的設(shè)計(jì)，管理能力也發(fā)揮著很大的作用，一般而言，較高的管理能力能夠營(yíng)造良好的內(nèi)部控制環(huán)境[23]，對(duì)于控制活動(dòng)有更深層次的理解，以此設(shè)計(jì)的內(nèi)部控制更能提高組織效率。因此，本文推斷管理能力強(qiáng)的部門(mén)，對(duì)于內(nèi)部控制提升公共服務(wù)效率有正向推動(dòng)作用。

此次項(xiàng)目的實(shí)施，由案例醫(yī)院總會(huì)計(jì)師帶隊(duì)，醫(yī)務(wù)部、醫(yī)學(xué)裝備部、規(guī)劃財(cái)務(wù)部和信息中心主任牽頭共同實(shí)施，其中，總會(huì)計(jì)師有20多年的醫(yī)院管理經(jīng)驗(yàn)，是全國(guó)會(huì)計(jì)領(lǐng)軍人才、河南省首批會(huì)計(jì)領(lǐng)軍人才，主持、參與課題10多項(xiàng)，發(fā)表學(xué)術(shù)論文20多篇，具有一定的學(xué)術(shù)素養(yǎng)和實(shí)踐能力，團(tuán)隊(duì)成員大多為碩士學(xué)歷，參與過(guò)醫(yī)院戰(zhàn)略管理、預(yù)算管理、HRP建設(shè)等項(xiàng)目的實(shí)施，并在2017年提煉出獨(dú)具醫(yī)院特色的“OMC”管理思維。這是一支有著豐富管理經(jīng)驗(yàn)的團(tuán)隊(duì)，在案例中，從問(wèn)題調(diào)研到項(xiàng)目落地，能夠精準(zhǔn)把握問(wèn)題關(guān)鍵，設(shè)計(jì)出符合手術(shù)室業(yè)務(wù)的內(nèi)部控制，也保障了相關(guān)制度的順利執(zhí)行，所以管理能力有利于提升內(nèi)部控制的質(zhì)量，進(jìn)而促進(jìn)效率的提升。

（四）非正式控制、內(nèi)部控制與公共服務(wù)效率

所謂非正式控制是除正式控制以外的控制方式，包括文化、價(jià)值觀(guān)等，有研究認(rèn)為正式控制雖在組織中發(fā)揮重要的作用，但其剛性特質(zhì)不夠靈活，會(huì)間接增加契約成本，而非正式控制作為正式控制的一種補(bǔ)充，能夠緩和正式控制的缺陷，緩解信息不對(duì)稱(chēng)程度和機(jī)會(huì)主義傾向，提高員工的自主性，進(jìn)而提升組織效率和績(jī)效水平[24]。本研究認(rèn)為，內(nèi)部控制作為一種正式控制制度，在探討它對(duì)公共服務(wù)效率的提升作用時(shí)，不能忽視非正式控制的互補(bǔ)效應(yīng)。

案例醫(yī)院一直以來(lái)特別重視文化的塑造，早在2009年就根據(jù)內(nèi)外部環(huán)境，確定了醫(yī)院的愿景、使命和價(jià)值觀(guān)，并逐步確立了醫(yī)院的院訓(xùn)、院徽、院歌和院旗，印刷發(fā)放了3 000多份醫(yī)院文化知曉卡，使得醫(yī)院文化深入人心，同時(shí)每月組織《醫(yī)院大講堂》，對(duì)醫(yī)院中層干部、科主任和護(hù)士長(zhǎng)進(jìn)行先進(jìn)思想和管理理念的培訓(xùn);在手術(shù)室內(nèi)部，護(hù)士長(zhǎng)組織每日晨會(huì)，復(fù)盤(pán)昨日工作，宣講行業(yè)內(nèi)新技術(shù)、醫(yī)院新政策，無(wú)形中對(duì)員工的思想、認(rèn)知起到了引導(dǎo)作用，形成非正式控制，使得員工樂(lè)于迎接新嘗試，敢于應(yīng)用新方法，激發(fā)了員工自主解決問(wèn)題的動(dòng)力和能力。所以，在新的內(nèi)部控制制度出臺(tái)以來(lái)，手術(shù)室相關(guān)人員高度配合，將制度真正落地。以文化、價(jià)值觀(guān)為主導(dǎo)的非正式控制作為以?xún)?nèi)部控制為核心的正式控制的補(bǔ)充，能夠幫助內(nèi)部控制發(fā)揮最大效用，提升服務(wù)效率。內(nèi)部控制對(duì)公共服務(wù)效率作用路徑圖見(jiàn)圖3。

七、研究結(jié)論

公共服務(wù)效率問(wèn)題一直是政府、社會(huì)和公眾關(guān)注的重點(diǎn)，如何提升公共服務(wù)的效率，也成為了學(xué)術(shù)界和實(shí)務(wù)界研究的熱點(diǎn)。自從薩班斯法案頒布以來(lái)，廣大學(xué)者對(duì)內(nèi)部控制的有效性進(jìn)行了大量的研究，證明了內(nèi)部控制對(duì)于提升企業(yè)運(yùn)營(yíng)效率的作用，而內(nèi)部控制的作用在與企業(yè)有所差別的公共服務(wù)部門(mén)能否發(fā)揮？至今鮮有文獻(xiàn)進(jìn)行討論，基于此，本文通過(guò)單案例的形式，以公立醫(yī)院手術(shù)室為切入點(diǎn)，對(duì)內(nèi)部控制和公共服務(wù)效率的關(guān)系進(jìn)行了探討。研究發(fā)現(xiàn)，內(nèi)部控制的加強(qiáng)和優(yōu)化對(duì)公共服務(wù)效率有著明顯的提升作用，內(nèi)部控制的職責(zé)控制、崗位控制和流程控制有助于改善公共服務(wù)部門(mén)內(nèi)控環(huán)境，增強(qiáng)控制手段，強(qiáng)化激勵(lì)約束，規(guī)范流程操作，明確責(zé)、權(quán)、利，降低代理問(wèn)題，緩解信息不對(duì)稱(chēng)程度，促進(jìn)公共部門(mén)經(jīng)濟(jì)效率、社會(huì)效率和生態(tài)效率的提升。進(jìn)一步研究發(fā)現(xiàn)，控制層級(jí)越高、制度環(huán)境越完善的部門(mén)，面臨的監(jiān)管和約束越嚴(yán)格，內(nèi)部控制對(duì)公共服務(wù)效率的提升作用更明顯，同時(shí)管理能力和非正式控制越強(qiáng)的部門(mén)，更有利于內(nèi)部控制效用的發(fā)揮，進(jìn)而促進(jìn)公共服務(wù)效率的提升。

本文的研究貢獻(xiàn)在于：一是豐富內(nèi)部控制與公共服務(wù)效率的文獻(xiàn)。目前對(duì)內(nèi)部控制與效率目標(biāo)討論的文獻(xiàn)多集中于結(jié)果論斷，即從已建立好的內(nèi)部控制制度出發(fā)，去驗(yàn)證兩者關(guān)系，而本文從內(nèi)部控制制度的設(shè)計(jì)環(huán)節(jié)著手，對(duì)兩者關(guān)系進(jìn)行論證，能夠提供內(nèi)部控制提升公共服務(wù)效率的直接證據(jù)。二是擴(kuò)寬了內(nèi)部控制有效性的論證。目前大多文獻(xiàn)都將內(nèi)部控制有效性的驗(yàn)證圈定于企業(yè)，本文的結(jié)論證明了在公共服務(wù)部門(mén)實(shí)施內(nèi)部控制同樣能夠保證其目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)。三是深入剖析了內(nèi)部控制對(duì)于公共服務(wù)效率的影響。本文采用案例研究的形式，對(duì)醫(yī)院手術(shù)室進(jìn)行內(nèi)部控制改革進(jìn)行了詳細(xì)的描述，明確了內(nèi)部控制提升公共服務(wù)效率的三條路徑。

同時(shí)，本文的研究能夠?yàn)楣膊块T(mén)管理者引入內(nèi)部控制提供參考，為提升公共服務(wù)效率提供思路，具有一定的實(shí)踐價(jià)值：（1）公共部門(mén)應(yīng)該加強(qiáng)內(nèi)部控制建設(shè)。內(nèi)部控制建設(shè)對(duì)于保障公共部門(mén)經(jīng)濟(jì)活動(dòng)的合法合規(guī)、資產(chǎn)的安全有效使用、財(cái)務(wù)信息質(zhì)量，預(yù)防舞弊和腐敗以及提高公共服務(wù)效率有著重要的作用，因此公共部門(mén)應(yīng)該完善內(nèi)部控制制度，增強(qiáng)內(nèi)部控制意識(shí)，強(qiáng)化內(nèi)部控制執(zhí)行，發(fā)揮內(nèi)部控制效用。（2）在內(nèi)部控制建設(shè)和優(yōu)化過(guò)程中，職責(zé)控制是基礎(chǔ)，流程控制是關(guān)鍵，崗位控制是補(bǔ)充。首先應(yīng)該在各利益相關(guān)者、流程內(nèi)部、崗位之間形成制衡關(guān)系，其次應(yīng)該重視流程的設(shè)計(jì)和優(yōu)化，最后應(yīng)該加強(qiáng)關(guān)鍵崗位控制，完善激勵(lì)和約束機(jī)制，鞏固現(xiàn)有成果。（3）管理能力有助于內(nèi)部控制作用的發(fā)揮，應(yīng)該不斷完善公共部門(mén)管理能力的評(píng)價(jià)體系，明確管理能力的提升路徑;重視正式制度與非正式制度對(duì)公共部門(mén)效率提升的共同作用，既要用正式制度規(guī)范員工行為，又要有非正式制度培養(yǎng)員工習(xí)慣;正視控制層級(jí)、制度環(huán)境帶來(lái)的外部壓力，并將其轉(zhuǎn)變?yōu)樘嵘齼?nèi)部管理效率的動(dòng)力。

【參考文獻(xiàn)】

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