手持式視網(wǎng)膜視力計、光學相干斷層成像技術對白內障合并黃斑前膜患者的術后視力預測

李紅陽，黎燕英，薛麗萍，鄒紅蕾，梁仁隆，楊兵花，吳 藝

廣東省第二人民醫(yī)院眼科，廣東 廣州 510310

老年性白內障是臨床非常常見的疾病，隨著檢查儀器及設備的進步，白內障合并特發(fā)性黃斑前膜的患者在臨床診療工作中檢出率亦增多，晶體混濁程度和黃斑前膜的厚度都有可能影響到患者的視力及視功能，有學者認為白內障合并特發(fā)性黃斑前膜的患者應采用前后聯(lián)合的手術方式，患者術后視力恢復更快、手術費用更低［1-3］。但并不是所有白內障合并特發(fā)性黃斑前膜的患者都必須采用前后聯(lián)合的手術方式的。因此，對白內障合并特發(fā)性黃斑前膜的患者術前評估術后的視力顯得尤為重要。目前評估白內障術后視力的方法較多，視覺電生理［4］、手持式視網(wǎng)膜視力計［5］都是常用的方法。但是視覺電生理的檢測為非特異性且準確性不高［6-8］。手持式視網(wǎng)膜視力計的原理是將特定的視標投射到視網(wǎng)膜，即使是混濁的屈光狀態(tài)，激光也能投射到視網(wǎng)膜上形成干涉條紋［9］。有部分學者研究表明手持式視網(wǎng)膜視力計能較準確地預測白內障術后視力,且操作簡便［10］，但未曾有學者研究其對白內障合并特發(fā)性黃斑前膜患者進行白內障術后視力預測。因此，我們通過回顧性分析在本院收治的老年性白內障合并特發(fā)性黃斑前膜患者行超聲乳化手術前、后的矯正視力，術前視網(wǎng)膜視力及黃斑中心凹厚度，探討手持式視網(wǎng)膜視力計和光學相干斷層成像技術（OCT）對白內障合并黃斑前膜患者的術后視力預測的意義和臨床應用價值。

1 資料和方法

1.1 一般資料

回顧分析2019年1月～2020年4月在本院因老年性白內障進行超聲乳化白內障摘除聯(lián)合人工晶狀體植入術，術前OCT檢查發(fā)現(xiàn)白內障患者的眼底合并有特發(fā)性黃斑前膜患者，共45例52眼，年齡為50～80歲，平均年齡69.17歲，其中男19例19眼，女26例33眼。本研究以LOCSⅡ晶體混濁分類標準［11］，選取晶體混濁分級為C2N2P1的患者納入研究，以黃斑中心凹厚度作為分組依據(jù)，將患者分為3組：OCT檢查下黃斑中心凹厚度＜300μm為A組（9眼），300～400 μm為B組（25眼），＞400 μm為C組（18眼）。

1.2 術前檢查

所有患者均行詳細術前檢查，包括：（1）全身檢查：血常規(guī)、血生化18項、凝血功能五項及術前感染八項，胸片、心電圖檢查；（2）眼部檢查：裸眼視力、矯正視力、眼壓、裂隙燈檢查、散瞳前置鏡眼底檢查、角膜內皮細胞計數(shù)、A/B眼部超聲檢查，IOL-Master檢查以計算人工晶狀體度數(shù)；（3）白內障術后視力預測：視網(wǎng)膜視力計檢查、OCT檢查。排除眼外傷、眼部手術史、角膜病、青光眼、葡萄膜炎及糖尿病視網(wǎng)膜病變及其他可引起黃斑水腫及視網(wǎng)膜增殖膜的眼底病變。排除嚴重全身疾病及手術禁忌癥。

1.3 手持式視網(wǎng)膜視力計檢查

瞳孔散大（直徑7～8 mm）后，請患者坐在暗室內進行檢查。視網(wǎng)膜視力計觀察孔內有粗細不同的條紋，相對應視力的分別為0.06，0.12，0.32，0.5，0.63，0.8，患者能分辨出來的條紋越細，視力越好。改變條紋方向（0°，45°，90°，135°），當患者能辨認3個及以上方向條紋時，認為患者達到該寬度條紋對應的視力，改變條紋粗細，直到患者不能辨認為止，記錄患眼的最佳視網(wǎng)膜視力［12］。

1.4 手術方法

所有手術均由同一主刀完成。術前3 d用抗生素滴眼液預防感染，術前1 h術眼充分散大瞳孔，術中在表面麻醉下做角鞏膜緣隧道3 mm主切口，15°穿刺刀做側切口，前房內注入1%透明質酸鈉，連續(xù)、環(huán)形、居中撕囊6 mm，囊袋內超聲乳化晶體核，吸除皮質，拋光后囊膜，囊袋內植入相應的人工晶體，吸出殘留的透明質酸鈉，水密切口。術畢眼罩包眼，送返病房。手術后給予典必舒眼水滴眼［13-15］。

1.5 術后檢查

檢查術后視力、裂隙燈及眼底；記錄術后第1天、術后3月裸眼、最佳矯正視力檢查。

1.6 統(tǒng)計學方法

本研究數(shù)據(jù)采用SPSS 22.0統(tǒng)計學軟件包進行統(tǒng)計學分析，所有實驗數(shù)據(jù)用均數(shù)±標準差表示，術前與術后最佳矯正視力采用配對樣本t檢驗，并進行Pearson線性相關分析，結果P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 3組黃斑中心凹厚度

3組黃斑中心凹厚度分別為268.50±41.67 μm、356.38±37.71μm和485.69±89.76μm。

2.2 3組術前最佳矯正視力比較

3組術前最佳矯正視力＞0.2，A組只有1例（11.11%），B組只有4例（24%），C組只有3例（16.67%）（表1）。

表1 3組術前最佳矯正視力比較Tab.1 Comparison of preoperative best corrected visual acuity among the 3 groups(eye,%)

2.3 3組術前視網(wǎng)膜視力計評估術后視力比較

3組術前視網(wǎng)膜視力計評估術后視力恢復＞0.5，A組只有4例（44.44%），B組只有7例（28%），C組只有5例（27.78%）（表2）。

表2 3組術前視網(wǎng)膜視力比較Tab.2 Comparison of preoperative retinal visual acuity among the 3 groups(eye,%)

2.4 3組術后第1天最佳矯正視力比較

3組術后第1天最佳矯正視力＞0.5，A組只有1例（11.11%），B組只有4例（16%），C組只有1例（5.56%）（表3）。

表3 3組術后第1天最佳矯正視力比較Tab.3 Comparison of best corrected visual acuity among the 3 groups on the first day after surgery(eye%)

2.5 3組術后3月最佳矯正視力比較

3組術后3月最佳矯正視力＞0.5，A組有2例（22.22%），B組有10例（40%），C組有4例（22.22%）（表4）。

表4 3組術后3月最佳矯正視力比較Tab.4 Comparison of best corrected visual acuity among the 3 groups at 3 months after surgery(eye%)

2.6 配對樣本t檢驗結果顯示

3組術前最佳矯正視力與術后第1天最佳矯正視力（t=8.24，P＜0.05）、術后3月最佳矯正視力（t=9.83，P＜0.05）的差異均有統(tǒng)計學意義（圖1）。

圖1 3組患者術前最佳矯正視力、術后第1天最佳矯正視力、術后3月最佳矯正視力總的比較Fig.1 Comparison of best corrected visual acuity before and at 1 day and 3 months after the surgery in the overall patients.*P＜0.05.

2.7 3組術前視網(wǎng)膜視力和術后3月最佳矯正視力散點圖

3組術前視網(wǎng)膜視力和術后3月最佳矯正視力呈直線趨勢。Pearson直線相關分析結果顯示：術前視網(wǎng)膜視力和術后3月最佳矯正視力之間有正的直線相關關系（r=0.830，P＜0.05，圖2）。

圖2 術前視網(wǎng)膜視力與術后3月最佳矯正視力一致性分析Fig.2 Analysis of consistency between preoperative retinal vision and the best corrected visual acuity at 3 months after surgery.

3 討論

晶體混濁程度和黃斑前膜對黃斑部結構功能的改變都會引起患者視力下降、影響視覺質量［16］。臨床上，透明角膜切口超聲乳化聯(lián)合IOL植入術治療老年性白內障的手術療效確切［17］。但是老年性白內障合并特發(fā)性黃斑前膜的患者日益較多，單純白內障手術術后視力恢復程度難以評估，如何準確評估白內障術后視力對選擇患者手術方式有重要意義。OCT能評估黃斑前膜形態(tài)及黃斑中心凹厚度，是評估黃斑病變程度的有效方式。但OCT不能對老年性白內障合并特發(fā)性黃斑前膜的患者的白內障術后視力進行量化評估，手持式視網(wǎng)膜視力計可以彌補這一不足。手持式視網(wǎng)膜視力計操作簡單、方便，收費低廉［18］，可在基層醫(yī)院普遍開展應用。對缺乏OCT等有效評估黃斑前膜方法的基層醫(yī)院提供更多術后視力評估手段的選擇。同時，已有OCT的相關單位可聯(lián)合手持式視網(wǎng)膜視力計更準確評估白內障術后視力，判斷單純行白內障手術或前后聯(lián)合手術治療。

手持式視網(wǎng)膜視力計對混濁的晶狀體有一定的穿透力，但是晶狀體核的致密度影響視網(wǎng)膜視力計預測的準確性［19-20］。對晶狀體核為Ⅰ、Ⅱ級硬度的患者，其預測術后視力的準確性高；對晶狀體核硬度達Ⅲ級以上的患者，其預測術后視力的準確性則大幅度下降［21-22］。為了提高研究的準確性，本研究以LOCSⅡ晶體混濁分類標準，選取晶體混濁分級為C2N2P1的患者，我院全年白內障手術患者1439人次，其中白內障合并黃斑前膜患者有90例（6.3%），其中45例患者晶體混濁程度為C2N2P1，符合條件納入本研究。

本研究的45例患者中，3組術前視網(wǎng)膜視力和術后3月最佳矯正視力呈直線趨勢，提示手持式視網(wǎng)膜視力計能較準確預測術后視力情況。三組患者白內障術后視力大多能恢復至0.3以上，黃斑中心凹厚度＜400 μm的患者（A組+B組），白內障術后視力≥0.3有31例（91.18%）。黃斑中心凹厚度＞400 μm，白內障術后視力≥0.3只有14例（77.78%）。由于C組術前最佳矯正視力≥0.1（88.89%），C組的黃斑結構和細胞功能可能未明顯受損，術后視力也有提高。但是，A組、B組較C組白內障手術后視力提高明顯，提示黃斑中心凹厚度對其白內障術后視力恢復有一定影響。與高莎莎等的臨床研究相符［23］。

3組患者白內障術后第1天視力恢復并不理想，可能與術后第1天視力受到眾多因素干擾有關。有學者認為，單純白內障超聲乳化摘除聯(lián)合人工晶體植入術可引起眼前節(jié)參數(shù)改變［24-25］，白內障術后的屈光狀態(tài)可能與手術切口不穩(wěn)定、角膜水腫、角膜形態(tài)改變、角膜散光［26-27］、前房深度、前房角度、前房容積等因素有關［28］。而術后3月角膜已基本恢復透明、手術切口穩(wěn)定，最佳矯正視力相對穩(wěn)定。因此，術后第1天最佳矯正視力與術后最終視力差異較大，故本研究未對術前視網(wǎng)膜視力與術后第1天最佳矯正視力進行統(tǒng)計分析。

總之，白內障術后患者的視力較術前都有明顯的提高（P＜0.05），且術前視網(wǎng)膜視力和術后3月最佳矯正視力呈直線趨勢，具有一致性。因此，可以根據(jù)視網(wǎng)膜視力計對患者術后最佳矯正視力的進行預測。臨床上對于特發(fā)性黃斑前膜的患者需行玻璃體切除聯(lián)合視網(wǎng)膜前膜剝除術改善患者的視功能［29-30］。因此，對于黃斑中心凹厚度明顯增厚的患者（黃斑中心凹厚度＞400 μm），結合黃斑結構、形態(tài)和功能，可考慮同期行白內障摘除聯(lián)合玻璃體切除術的方法，術后視力及視功能的恢復可能會更理想［31］。本研究將兩種方法結合，對白內障合并黃斑前膜患者進行術前評估，更準確地預測白內障術后視力恢復的情況，為眼科醫(yī)師選擇手術方式提供更有價值的參考。