內(nèi)外側聯(lián)合入路對SchatzkerⅤ型、Ⅵ型脛骨平臺骨折的治療效果分析

廖志堅，曾小青，鄒建生

（1.吉安市中心人民醫(yī)院骨科，江西 吉安 343000；2.新干縣大洋洲鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院中醫(yī)內(nèi)科，江西 吉安 331300；3.新干縣人民醫(yī)院外科，江西 吉安 331300）

脛骨平臺骨折是膝部常見骨折，占骨折總數(shù)的1%[1]。SchatzkerⅤ、Ⅵ型脛骨平臺骨折是其常見類型，多由高能量損傷所致，是脛骨平臺骨折中最為嚴重且復雜的類型，可造成脛骨平臺關節(jié)面粉碎，軟組織損傷嚴重，處理較為復雜[2]。隨著近年來骨科技術的不斷發(fā)展，解剖復位鋼板內(nèi)固定以效果肯定、術后并發(fā)癥少等優(yōu)點廣泛應用于脛骨平臺骨折的治療中，得到臨床研究者的肯定，但對其手術切口的設計仍存在爭議[3]。本研究針對SchatzkerⅤ型、Ⅵ型脛骨平臺骨折患者采用內(nèi)外側聯(lián)合入路治療，探討其臨床療效，以期為該類型骨折的臨床治療提供參考依據(jù)，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2012年1月至2018年12月本院收治的SchatzkerⅤ型、Ⅵ型脛骨平臺骨折患者24 例，隨機分為研究組與對照組，各12 例。研究組中男7 例，女5 例；年齡20～69歲，平均（44.95±5.14）歲；骨折部位：左側6例，右側6例；Schatzker分型：Ⅴ型5例，Ⅵ型7例。對照組中男8例，女4例；年齡19～68歲，平均（45.12±5.75）歲；骨折部位：左側 7 例，右側 5 例；Schatzker 分型：Ⅴ型 4 例，Ⅵ型 8 例。兩組臨床資料比較差異無統(tǒng)計學意義，具有可比性。納入標準：年齡＞18 歲；符合脛骨平臺骨折的診斷標準，并經(jīng)X 光、CT 或MRI 檢查確診分型為SchatzkerⅤ型、Ⅵ型；外傷史明確，為閉合性骨折及新鮮骨折（傷時至手術≤2周）；自愿加入本研究并簽署知情同意書。排除標準：開放性骨折、病理性骨折、陳舊性骨折；傷肢既往有外傷史或手術史；合并多發(fā)傷或多發(fā)骨折；合并血管神經(jīng)損傷；心肺肝腎嚴重基礎疾病者及妊娠期、哺乳期女性。

1.2 方法

1.2.1 研究組 研究組給予內(nèi)外側聯(lián)合入路進行手術?；颊咝杏材ね饴樽砘蛉砺樽?，取仰臥位，將空氣止血帶置于大腿根部，患肢膝關節(jié)下方安置襯墊使其略屈膝。手術采用經(jīng)膝關節(jié)前內(nèi)側、前外側聯(lián)合入路，兩切口間距≥7 cm。先于髕骨內(nèi)側緣內(nèi)側3 cm 處做一倒“L”型切口，逐層切開皮下組織，顯露鵝足，向前方牽開，顯露內(nèi)側柱和后柱骨折線，清除關節(jié)內(nèi)積血、碎骨塊，仔細探查脛骨平臺骨折情況，復位后內(nèi)側移位骨塊，以“T”型鎖定鋼板做有限內(nèi)固定，以小螺釘固定；改變體位為仰臥位，經(jīng)前外側入路取弧形切口，自髕骨外側1.5 cm 向遠端延伸，暴露脛骨平臺外側柱，顯露外側半月板及關節(jié)面；若存在關節(jié)面塌陷經(jīng)內(nèi)外側聯(lián)合撬撥頂起塌陷的骨塊，骨缺損處充填自體髂骨或人工骨以恢復脛骨平臺關節(jié)面平整，直視下復位滿意后選2.0 mm 克氏針臨時固定，應用高爾夫型鋼板固定，拔除克氏針，在C 臂機透視下確認復位情況。術畢膝關節(jié)腔內(nèi)留置引流管，行常規(guī)抗感染、加壓包扎等支持治療；術后即行主動踝泵、股四頭肌收縮等功能鍛煉，3～5 d行膝關節(jié)屈伸練習，術后8周行部分負重練習，3個月左右逐漸負重行走。

1.2.2 對照組 對照組給予前正中單切口入路進行手術。麻醉和體位等準備工作同研究組，取前沿正中切口，逐層切開皮下組織直至深筋膜，將皮下組織和深筋膜縫合若干針再整體掀起，貼骨膜剝離脛前肌與內(nèi)側鵝足，充分暴露脛骨平臺及脛骨上段，對骨折斷端進行撬拔復位，骨缺損處充填自體髂骨或人工骨，透視下確認脛骨內(nèi)外側平臺復位狀態(tài)，再將解剖鋼板放置在骨折外側固定骨折處，鋼板近端用皮質骨螺釘固定、遠端用松質骨螺釘固定。術畢治療同研究組。

1.3 觀察指標 ①手術相關指標：包括術中出血量、手術時間、術后引流量、術后即刻測量脛骨平臺相關角度。其中術后即刻測量角度包括脛骨內(nèi)側平臺后傾角、外側平臺后傾角、平臺內(nèi)翻角，在術后即刻使用角度測量裝置測量。②膝關節(jié)功能：觀察兩組患者術后3 個月的膝關節(jié)功能，判定標準采用Rasmussen 評分。膝關節(jié)無疼痛、行走正常、活動度正常、穩(wěn)定性好、無膝伸直缺失為優(yōu)；膝關節(jié)偶爾疼痛、戶外行走＞1 h、活動度＞120°、屈曲20°時不穩(wěn)定、伸直缺失＜10°為良；膝關節(jié)固定性疼痛、戶外行走0.25～1 h、活動度90°～120°、伸直不穩(wěn)定＜10°、膝伸直缺失10°～20°為可；膝關節(jié)活動后持續(xù)性疼痛、僅能室內(nèi)行走、活動度60°～90°、伸直不穩(wěn)定＞10°、膝伸直缺失＜20°為差。優(yōu)良率=（優(yōu)+良）/本組總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 17.0 統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析，計數(shù)資料以[n（%）]表示，行χ2檢驗，計量資料以“”表示，行t檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者手術相關指標比較 兩組患者術中出血量、手術時間、術后引流量、術后即刻測量脛骨平臺相關角度比較差異無統(tǒng)計學意義，見表1。

表1 兩組患者手術相關指標比較（）

表1 兩組患者手術相關指標比較（）

平臺內(nèi)翻角（°）85.46±7.67 85.50±7.98組別研究組對照組例數(shù)12 12術中出血量（mL）206.16±19.04 189.27±18.79手術時間（min）156.43±16.38 143.37±15.55術后引流量（mL）92.57±8.65 87.75±9.07內(nèi)側平臺后傾（°）15.36±2.21 16.42±2.54外側平臺后傾角（°）10.22±1.94 10.43±1.87

2.2 兩組患者術后膝關節(jié)功能比較 研究組術后膝關節(jié)Rasmussen評分優(yōu)良率明顯高于對照組（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者術后髖關節(jié)功能比較[n（%）]

3 討論

SchatzkerⅤ型、Ⅵ型脛骨平臺骨折是膝關節(jié)比較常見的一種骨折類型，大多是由高能量創(chuàng)傷所致，往往涉及干骺端及骨干，骨折粉碎程度高，且常伴有嚴重的軟組織損傷。該類骨折的治療存在復位固定較為復雜、固定易丟失、術后并發(fā)癥較多的特點，因此，目前仍是創(chuàng)傷骨科治療的難題[4]。

切開復位內(nèi)固定術是治療SchatzkerⅤ型、Ⅵ型脛骨平臺骨折的第一選擇，該術式可在確保骨折愈合的基礎上，盡可能的恢復脛骨平臺關節(jié)面，但其切口選擇仍是臨床上研究的焦點[5]。正中縱切口和外側、后內(nèi)側雙切口是目前常用的切口方式。前正中單一切口行鋼板固定術可實現(xiàn)對脛骨平臺雙髁的解剖固定，但皮瓣剝離范圍大，可進一步破壞已經(jīng)損傷的軟組織，且脛前區(qū)是相對缺血區(qū)，更易出現(xiàn)軟組織壞死、感染等并發(fā)癥[6]；同時，廣泛的剝離對骨折部位的血運造成一定破壞，不利于骨折的術后愈合，易造成骨折延遲愈合及骨不連[7]。內(nèi)外側聯(lián)合入路可充分顯露脛骨近端內(nèi)、外側及后內(nèi)側骨折端，直視下使骨折復位，恢復關節(jié)面的完整，且內(nèi)外側雙鋼板可對復位后的脛骨平臺提供穩(wěn)定持續(xù)的固定和支撐，有利于患者進行早期功能鍛煉，最大化恢復膝關節(jié)穩(wěn)定性[8]；兩切口相距≥7 cm，對脛前區(qū)軟組織影響較小，有效減少軟組織壞死、感染等并發(fā)癥[9]；同時，后內(nèi)側倒“L”形入路無需顯露膝關節(jié)后側的神經(jīng)、血管，從而簡化手術操作，創(chuàng)傷更小[10]。

本研究中，兩組患者術中出血量、手術時間、術后引流量、術后即刻測量脛骨平臺相關角度比較差異無統(tǒng)計學意義，提示相較于前正中單切口入路，內(nèi)外側聯(lián)合入路行鋼板固定應用于SchatzkerⅤ型、Ⅵ型脛骨平臺骨折并不會加大手術創(chuàng)傷，操作簡單、固定可靠；此外，研究組術后膝關節(jié)Rasmussen 評分優(yōu)良率明顯高于對照組（P＜0.05），表明該術式可促進患者膝關節(jié)功能的恢復，增加術后恢復骨關節(jié)的穩(wěn)定性。

綜上所述，內(nèi)外側聯(lián)合入路對SchatzkerⅤ型、Ⅵ型脛骨平臺骨折臨床效果顯著，能有效改善術后膝關節(jié)功能，且不會增加術中創(chuàng)傷、手術時間等，值得臨床推廣應用。