1例多囊腎合并多囊肝和腦動脈瘤患者的臨床及家系分析

李建衡，李寒陽，胡彤宇

（1.白求恩國際和平醫(yī)院正定院區(qū)外二科，河北 石家莊 050800；2.河北醫(yī)科大學(xué)臨床學(xué)院，河北 石家莊 050050；3.河北醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院骨與軟組織腫瘤科，河北 石家莊 050051）

多囊腎（autosomal dominant polystic kidney，ADPKD）是一種常染色體顯性遺傳性疾病，可累及肝、胰腺、脾臟、卵巢及蛛網(wǎng)膜等全身多個(gè)器官，主要由PKD1、PKD2兩個(gè)基因突變引起[1]，發(fā)病隱襲，早期因腎功能受損出現(xiàn)繼發(fā)性高血壓，逐漸發(fā)展為腎功能衰竭。顱內(nèi)動脈瘤等腎外表現(xiàn)危害性大，是ADPKD 患者早期死亡的最主要原因[2]。本文報(bào)告1 例多囊腎合并多囊肝、腦動脈瘤患者的臨床診治經(jīng)過，旨在提高臨床醫(yī)師對本病的認(rèn)識，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

患者，女，51歲，主因突發(fā)劇烈頭痛、嘔吐伴意識模糊2 h就診?；颊咄话l(fā)劇烈頭痛、嘔吐，繼而意識不清，呈嗜睡狀態(tài)，查頭顱CT示“蛛網(wǎng)膜下腔出血”。入院后在全麻下行全腦血管造影術(shù)，見責(zé)任動脈瘤位于右側(cè)大腦后動脈，術(shù)中給予栓塞治療。腹部彩超檢查顯示：右腎大小約169 mm×80 mm，左腎大小約173 mm×71 mm。印象：多囊肝，雙腎多囊腎。腹部CT平掃：肝內(nèi)可見散在分布、大小不一的囊狀低密度影，邊緣規(guī)整，最大病灶40 mm×23 mm，CT 值為11 Hu，兩側(cè)腎臟增大，腎實(shí)質(zhì)內(nèi)亦可見多發(fā)大小不一的囊狀液體密度影，部分伴有鈣化，較大病灶直徑45 mm，CT值為14 Hu。印象：①多囊肝；②兩側(cè)多囊腎，部分伴鈣化。尿常規(guī)：潛血+++，尿蛋白+。腎功能：β2微球蛋白3.21 mg/L，尿素8.71 mmol/L。子宮附件彩超示：子宮肌瘤65 mm×43 mm。既往史：患高血壓10年余，服用北京降壓0 號，血壓控制在130～160/80～100 mmHg。家族史：患者4 個(gè)兄弟，1 個(gè)姐姐。其中1 個(gè)哥哥因腎功能衰竭已病故，另外1個(gè)哥哥和姐姐已明確患有ADPKD，下一代子女中有2個(gè)女性、1個(gè)男性確診患有ADPKD，其他子女未進(jìn)行正規(guī)檢查，患者父親因“高血壓、腦出血”病故，母親體健。

2 討論

2.1 臨床表現(xiàn) ADPKD 發(fā)病率1/4 000～1/1 000[2]，約95%的患者有家族史，父母任何一方患病其子女均有50%的發(fā)病率，無性別差異[3]，我國約有150萬ADPKD患者，給個(gè)人、家庭和社會帶來沉重的經(jīng)濟(jì)、精神負(fù)擔(dān)[4]。ADPKD 的病理改變是雙側(cè)腎臟形成大量大小不等的液性囊腫，囊腫進(jìn)行性增大，最終破壞腎臟結(jié)構(gòu)和功能[5]，約50%的患者出現(xiàn)腎功能衰竭，是終末期腎病的第4 大病因[6]。ADPKD 累及肝、胰腺、脾臟、卵巢及蛛網(wǎng)膜等全身多個(gè)器官，多囊肝是最為常見的腎外表現(xiàn)，肝功能損害通常不重，在所有腎外表現(xiàn)中，顱內(nèi)動脈瘤的危害性最大，發(fā)病率在10%～40%[6-7]，顱內(nèi)動脈瘤發(fā)生破裂的年齡比一般人群早10年[8]。一般人群顱內(nèi)動脈瘤的發(fā)病率僅2%～7%，顱內(nèi)動脈瘤首次出血死亡率高達(dá)35%[9]。ADPKD病情輕重程度不一，即使是在同一個(gè)家系中，不同個(gè)體間的囊腫進(jìn)展情況也存在很大的差異。高血壓常為ADPKD 的首發(fā)癥狀，是病因明確的繼發(fā)性高血壓，但在臨床上因疏于必要的檢查易被誤診為原發(fā)性高血壓，錯(cuò)失ADPKD的最佳診療時(shí)機(jī)。同時(shí)，高血壓未經(jīng)有效控制引起的心腦血管并發(fā)癥，是導(dǎo)致腎臟損害進(jìn)行性加重和ADPKD 患者早期死亡的主要原因之一[10]。

2.2 輔助檢查 ADPKD影像學(xué)特征明顯。超聲檢查敏感性高，簡便、經(jīng)濟(jì)，是確診ADPKD的首選方法。腎臟超聲可見腎體積明顯增大，腎內(nèi)有多個(gè)大小不等的囊腫，腎實(shí)質(zhì)回聲增強(qiáng)。ADPKD 的超聲診斷標(biāo)準(zhǔn)為：15～39 歲，單側(cè)或雙側(cè)腎囊腫≥3 個(gè)；40～59 歲，雙側(cè)且每側(cè)腎囊腫≥2 個(gè)；＞60 歲，雙側(cè)且每側(cè)腎囊腫≥4 個(gè)[8]。CT 檢查顯示腎臟表面有深淺不一的分葉，髓質(zhì)、皮質(zhì)均被無數(shù)體積不等的圓形或類圓形水樣低密度囊腫所代替，囊腫邊緣光滑，囊內(nèi)密度均勻，平均CT 值（7.43±1.21）Hu，增強(qiáng)掃描顯示囊腫部分間隔被強(qiáng)化。囊內(nèi)發(fā)生出血后顯示囊內(nèi)不均勻密度增高影，平均CT 值（56.23±4.32）Hu[11]。MRI檢查囊腫呈長T1、長T2信號，其內(nèi)部信號較均勻。

2.3 治療及預(yù)后 目前ADPKD 尚無特異性藥物。內(nèi)、外科各種治療手段均在積極探索中，有的已經(jīng)取得令人矚目的效果，但早期確診，控制繼發(fā)性高血壓，提前干預(yù)顱內(nèi)動脈瘤等腎外表現(xiàn)，仍是現(xiàn)階段降低死亡率的關(guān)鍵所在。對肝腎功能損害嚴(yán)重的晚期患者，可以行血液透析、腹膜透析或肝腎移植等替代治療。

根據(jù)ADPKD 發(fā)病機(jī)制，目前已開發(fā)一些藥物，在動物試驗(yàn)方面取得較好療效，臨床實(shí)驗(yàn)中也發(fā)現(xiàn)有一些化合物和天然產(chǎn)物可以抑制腎囊腫的生長，能延緩ADPKD 的病理進(jìn)程[12]。藥物按治療靶點(diǎn)分為：①針對鈣離子-cAMP 核心通路，如：雷公藤、托伐普坦；②針對代謝途徑，如：2-脫氧-D-葡萄糖、二甲雙胍；③針對ADPKD中炎癥變化，如：息瘧定、白藜蘆醇；④其他治療策略，如：抑制腎素-血管緊張素系統(tǒng)的藥物和他汀類等藥物[13]。

外科治療：①傳統(tǒng)方法為手術(shù)切除多囊腎、多囊肝的囊。優(yōu)點(diǎn)突出，能減輕肝、腎的體積和張力，保護(hù)肝、腎功能，同時(shí)減輕對腹部各器官的壓迫，為將來的移植術(shù)創(chuàng)造良好的條件。但缺點(diǎn)也很明顯，創(chuàng)傷大，不能徹底根治，增加囊腫感染的機(jī)會。所以，現(xiàn)在大多數(shù)學(xué)者不主張選用單純的切除術(shù)。②超聲波引導(dǎo)下囊腫穿刺術(shù)。術(shù)中抽出囊內(nèi)液體，注入硬化劑無水乙醇或聚桂醇泡沫。此方法具有操作簡便、安全、恢復(fù)快、費(fèi)用低及可重復(fù)操作等優(yōu)點(diǎn)，目前較為流行。無水乙醇與聚桂醇泡沫兩種硬化劑治療腎囊腫療效差異不大，后者不良反應(yīng)較少，相對更安全[14]。③腹腔鏡下治療肝囊腫可作為上述硬化治療失敗時(shí)的替代或補(bǔ)充方法[15]。腹腔鏡下肝囊腫小口放水后用無水乙醇充分硬化囊壁，然后行囊腫去頂引流。手術(shù)操作簡單，安全有效，尤其適用于靠近膈頂部或口小底大等特殊類型的囊腫[16]。對于巨大肝囊腫，還有學(xué)者嘗試在無水乙醇灌洗后行開窗大網(wǎng)膜填塞治療，進(jìn)一步降低復(fù)發(fā)率[17]。④超聲引導(dǎo)穿刺、標(biāo)準(zhǔn)通道下經(jīng)皮腎鏡技術(shù)，治療腎囊腫效果顯著[18]，臨床報(bào)道逐漸增多。⑤選擇性動脈栓塞治療ADPKD的相關(guān)研究日益成熟，適用于維持性血液透析階段的患者，安全有效[19-21]。

綜上所述，ADPKD作為一種累及全身多個(gè)系統(tǒng)的遺傳性疾病，發(fā)病隱襲，危害性大，需要臨床上予以關(guān)注，早期干預(yù)，降低死亡率，改善預(yù)后。