奧扎格雷治療老年糖尿病足患者的臨床療效及影響復(fù)發(fā)的相關(guān)因素分析

鄔亦華，王瑞良，顧曄，石曉欣

糖尿病是以慢性高血糖為特征的終身代謝性疾病，由于機(jī)體血糖長期處于較高水平，對血管、神經(jīng)及心、腎等器官產(chǎn)生損傷，可能引發(fā)糖尿病并發(fā)癥[1-2]。糖尿病足是其慢性并發(fā)癥的一種，因長期高血糖造成下肢神經(jīng)異常和血管病變，導(dǎo)致足部感染、潰瘍[3]。由于老年人的新陳代謝速度較慢，血液循環(huán)較差，神經(jīng)感覺退化，導(dǎo)致老年糖尿病患者更易出現(xiàn)糖尿病足，且老年人的組織再生能力減弱，潰瘍愈合較難[4]。糖尿病足是糖尿病患者致殘的主要原因之一，其治療較困難，嚴(yán)重者會(huì)導(dǎo)致死亡，因該病治療周期長、費(fèi)用較高，對糖尿病患者及家庭造成嚴(yán)重影響[5]。本研究在糖尿病足常規(guī)治療基礎(chǔ)上加入了具有抗血小板聚集和擴(kuò)張血管作用的奧扎格雷，以期為糖尿病足治療提供新思路，并分析了影響糖尿病足復(fù)發(fā)的因素，為預(yù)防糖尿病足復(fù)發(fā)提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2014年1月至2017年3月于上海國際醫(yī)學(xué)中心接受治療的糖尿病足患者118例。按Wagner分級，Ⅰ級59例，Ⅱ級39例，Ⅲ級20例。所有患者均對本研究知情同意。納入本研究患者的年齡(68.51±6.98)歲，年齡范圍60～88歲；其中男72例，女46例；糖尿病病程(11.35±6.85)年，病程范圍1～29年。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)所有納入患者均符合中國糖尿病足診治指南中的診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]；(2)Wagner糖尿病足分級≤Ⅲ級；(3)年齡≥60歲；(4)初發(fā)糖尿病足患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)嚴(yán)重心、腦、肝功能不全患者；(2)臨床資料不完整者；(3)嚴(yán)重外傷患者；(4)非糖尿病引起的足潰瘍感染；(5)腫瘤晚期患者；(6)失訪病例及不配合隨訪者；(7)合并其他系統(tǒng)感染或嚴(yán)重疾?。?8)高血糖難以控制者。

1.2 治療方法 所有患者入院后均進(jìn)行糖尿病足常規(guī)治療，適量運(yùn)動(dòng)，合理飲食，停止口服降糖藥，改用胰島素降糖，餐后血糖控制在8.0～10.0 mmo/L，空腹血糖在控制6.0～7.8 mmo/L，根據(jù)患者病情給予抗感染治療，感染嚴(yán)重者給予兩聯(lián)抗感染治療。足部出現(xiàn)潰瘍創(chuàng)傷的患者需進(jìn)行清創(chuàng)，并給予9%氯化鈉溶液與常規(guī)重組人胰島素持續(xù)濕敷，每天1～2次，同時(shí)控制患者的血壓、血脂等，并給予一定的營養(yǎng)支持等其他對癥治療。此外所有患者均進(jìn)行靜脈滴注奧扎格雷鈉(北京雙鷺?biāo)帢I(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20059668)100 ml，2次/d，3周為l個(gè)療程，治療1個(gè)療程。對治愈的患者進(jìn)行為期2年的隨訪并記錄其復(fù)發(fā)情況。

1.3 療效標(biāo)準(zhǔn)[6]顯效：潰瘍完全愈合，并形成痂皮；有效：潰瘍面分泌物減少，潰瘍縮小，壞死組織出現(xiàn)脫落或出現(xiàn)新生肉芽；無效：潰瘍無明顯縮小，分泌物無明顯減少甚至惡化者?？傆行?[(顯效例數(shù)+有效例數(shù))/總例數(shù)]×100%。復(fù)發(fā)率=[復(fù)發(fā)例數(shù)/總有效例數(shù)]×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析使用SPSS 17.0，臨床療效及預(yù)后等計(jì)數(shù)資料以百分比表示，影響糖尿病足患者復(fù)發(fā)的單因素分析采取χ2檢驗(yàn)，多因素分析采用Logistic回歸分析，檢驗(yàn)水平α=0.05。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 老年糖尿病足患者的臨床療效及復(fù)發(fā)率 經(jīng)過奧扎格雷治療后，顯效79例(66.95%，79/118)，有效31例(26.27%，31/118)，無效8例(6.78%，8/118)，總有效率為93.22%(110/118)。治愈2年后復(fù)發(fā)率為22.73%(25/110)，患者未出現(xiàn)不良反應(yīng)。

2.2 老年糖尿病足患者復(fù)發(fā)的單因素分析 對復(fù)發(fā)和未復(fù)發(fā)糖尿病足患者的臨床資料進(jìn)行整理，對可能影響糖尿病足患者復(fù)發(fā)的相關(guān)因素進(jìn)行分析，結(jié)果顯示，復(fù)發(fā)組Wagner分級、吸煙、糖尿病足病程、多重耐藥菌感染、周圍神經(jīng)病變、周圍血管病變、是否徹底清創(chuàng)和未復(fù)發(fā)組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。復(fù)發(fā)組性別、年齡、糖尿病病程、體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、高血壓、糖尿病腎病、高血脂和未復(fù)發(fā)組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

2.3 多因素分析 將差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素納入Logistic二元回歸分析，結(jié)果顯示，Wagner分級為Ⅲ級、多重耐藥菌感染、周圍神經(jīng)病變、周圍血管病變、未徹底清創(chuàng)是糖尿病足復(fù)發(fā)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05)。見表2。

表1 老年糖尿病足患者復(fù)發(fā)的單因素分析(例)

表2 老年糖尿病足患者復(fù)發(fā)的Logistic回歸分析

3 討論

糖尿病患者長期高血糖使機(jī)體處于炎癥反應(yīng)當(dāng)中，造成體內(nèi)激素異常，并影響血小板功能，促進(jìn)血管和神經(jīng)的病變，加之老年人的循環(huán)系統(tǒng)較慢，且足部為遠(yuǎn)心端，導(dǎo)致機(jī)體下肢動(dòng)脈灌注不足，造成足部微循環(huán)障礙，出現(xiàn)潰瘍等病理性變化，而高糖環(huán)境有利于微生物生長繁殖，更促進(jìn)了潰瘍創(chuàng)口等發(fā)生感染，造成糖尿病足潰瘍難以愈合[8]。奧扎格雷是具有擴(kuò)張血管和抗血小板凝聚作用的治療腦血管疾病的藥物，可增加局部血液灌注，有效緩解患者的血管病變。Roelof等[9]隨訪了171例糖尿病足患者，18個(gè)月內(nèi)潰瘍復(fù)發(fā)率高達(dá)41.52%，對糖尿病患者的家庭及生活造成了沉重負(fù)擔(dān)。筆者以118例老年糖尿病足患者為研究對象，探究奧扎格雷治療糖尿病足的臨床效果，并對影響糖尿病足患者復(fù)發(fā)的影響因素進(jìn)行分析，為臨床糖尿病足復(fù)發(fā)的防治提供參考。

本研究結(jié)果顯示，經(jīng)過治療后，奧扎格雷組的總有效率為93.22%。因?yàn)閵W扎格雷可阻礙血栓素合成酶D生成，促進(jìn)前列環(huán)素8產(chǎn)生，抑制血小板聚集，從而達(dá)到擴(kuò)張血管、增加足部血供、改善足部微循環(huán)的目的，緩解糖尿病足潰瘍病變，促進(jìn)恢復(fù)，達(dá)到治療糖尿病足的效果[10]。經(jīng)奧扎格雷治愈后，2年內(nèi)糖尿病足患者的復(fù)發(fā)率為22.73%。對治愈后2年內(nèi)出現(xiàn)復(fù)發(fā)的患者進(jìn)行分析，結(jié)果顯示，復(fù)發(fā)組Wagner分級、吸煙、糖尿病足病程、多重耐藥菌感染、周圍神經(jīng)病變、周圍血管病變、是否徹底清創(chuàng)和未復(fù)發(fā)組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；復(fù)發(fā)組性別、年齡、糖尿病病程、BMI、高血壓、糖尿病腎病、高血脂和未復(fù)發(fā)組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。Logistic回歸分析顯示，Wagner分級為Ⅲ級、多重耐藥菌感染、周圍神經(jīng)病變、周圍血管病變、未徹底清創(chuàng)是糖尿病足復(fù)發(fā)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

Wagner分級為Ⅲ級的患者足部骨組織發(fā)生感染，當(dāng)患者機(jī)體免疫降低時(shí)，以生物膜形式潛伏在骨組織中的病原菌開始繁殖，造成復(fù)發(fā)。陳婕和白玉[11]研究結(jié)果顯示，Wagner分級直接影響其預(yù)后結(jié)局，是糖尿病足預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，亦是影響糖尿病足復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素[12]。多重耐藥菌對多種抗生素耐藥，大多數(shù)感染者體內(nèi)病原菌未能完全清除，而且糖尿病足病程較長，長期反復(fù)使用抗菌藥物又可誘導(dǎo)新多重耐藥菌的產(chǎn)生，加劇了糖尿病足的病情，陸靜爾等[13]認(rèn)為Wagner分級越高的患者，更易發(fā)生多重耐藥菌感染，復(fù)發(fā)的比例亦較高。謝朝云等[14]分析了影響糖尿病足潰瘍創(chuàng)面治愈后復(fù)發(fā)的影響因素，結(jié)果顯示，Wagner分級、多重耐藥菌感染是影響糖尿病足復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素，與本研究結(jié)果一致。伴有周圍神經(jīng)病變的糖尿病足患者下肢感覺神經(jīng)發(fā)生損傷，導(dǎo)致患者足部的感覺減退，而且老年人足部皮膚出汗較少，皮膚易出現(xiàn)皸裂，使老年患者無法感知輕微外傷，而外傷是糖尿病足潰瘍復(fù)發(fā)的主要誘因，使糖尿病足潰瘍更易復(fù)發(fā)[15]。伴有周圍血管病變的糖尿病患者下肢動(dòng)脈出現(xiàn)粥樣硬化，甚至出現(xiàn)閉塞和血栓形成，足部組織營養(yǎng)成分供給不足，造成缺血缺氧、微循環(huán)障礙，加重周圍神經(jīng)病變[16]，易復(fù)發(fā)。未徹底清創(chuàng)會(huì)導(dǎo)致壞死組織未徹底清除，壞死組織可持續(xù)繁殖，導(dǎo)致創(chuàng)面難以愈合，即使愈合，也會(huì)造成局部仍有壞死組織殘留，導(dǎo)致糖尿病足潰瘍復(fù)發(fā)[17]。莫澤緯等[18]以227例初發(fā)糖尿病足患者為研究對象，經(jīng)過2～7年隨訪，累計(jì)復(fù)發(fā)85例，分析影響糖尿病足治愈后復(fù)發(fā)的影響因素，結(jié)果顯示，周圍血管病變和周圍神經(jīng)病變均是影響糖尿病足復(fù)發(fā)的獨(dú)立高危預(yù)測因素，與本研究結(jié)果一致。

綜上所述，奧扎格雷治療老年糖尿病足安全有效。Wagner分級為Ⅲ級、多重耐藥菌感染、周圍神經(jīng)病變、周圍血管病變、未徹底清創(chuàng)是糖尿病足復(fù)發(fā)的高危因素，需密切關(guān)注。