達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)與胸腔鏡手術(shù)治療前縱膈腫瘤的療效研究

胡英杰，劉曉芯

前縱膈腫瘤是臨床上常見(jiàn)的胸部疾病，多來(lái)源于胸腺，經(jīng)診斷后一般需要接受手術(shù)切除治療。既往前縱膈腫瘤較為常用的手術(shù)方案為胸骨正中切口手術(shù)，但該方式有創(chuàng)傷大、并發(fā)癥較多、患者術(shù)后恢復(fù)慢等缺陷，隨著微創(chuàng)技術(shù)的不斷進(jìn)步，胸腔鏡手術(shù)由于其創(chuàng)傷小、切口美觀、并發(fā)癥少等優(yōu)勢(shì)，逐漸替代了傳統(tǒng)的胸骨正中切口手術(shù)，并成為目前前縱膈腫瘤治療的首選術(shù)式，已被廣大胸外科醫(yī)師、患者所接受[1]。近年來(lái)，隨著達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)的出現(xiàn)，也將胸外科微創(chuàng)技術(shù)提升到了一個(gè)新高度，自2006年起，達(dá)芬奇機(jī)器人便可用于胸外科領(lǐng)域諸多常見(jiàn)的手術(shù)中，具有高清視野、精準(zhǔn)操作等優(yōu)點(diǎn)[2]。也有研究認(rèn)為，達(dá)芬奇機(jī)器人在治療前縱膈腫瘤上也可體現(xiàn)出獨(dú)特優(yōu)勢(shì)，但達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)及胸腔鏡手術(shù)兩者各自的優(yōu)缺點(diǎn)對(duì)比研究仍較少[3]。因此，本研究旨在對(duì)比達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)與胸腔鏡手術(shù)治療前縱膈腫瘤患者的療效差異，現(xiàn)報(bào)道如下。

表1 達(dá)芬奇機(jī)器人組與胸腔鏡組前縱膈腫瘤患者一般資料比較

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選擇2017年7月至2019年7月上海市胸科醫(yī)院收治的100例接受手術(shù)治療的前縱膈腫瘤患者納入研究。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)術(shù)前經(jīng)胸部CT檢查顯示有明確的前縱膈內(nèi)占位性病變，未侵犯周?chē)M織和臟器，經(jīng)醫(yī)師評(píng)估可手術(shù)完整切除[4]；(2)身體機(jī)能良好，無(wú)手術(shù)、麻醉禁忌證；(3)年齡18～70歲；(4)患者簽署研究知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)前縱膈腫物經(jīng)穿刺活檢檢查顯示為淋巴瘤；(2)術(shù)前診斷存在惡性腫瘤伴遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；(3)術(shù)前經(jīng)評(píng)估胸腔閉鎖，不宜開(kāi)展微創(chuàng)手術(shù)；(4)術(shù)前血常規(guī)、凝血功能、肝腎功能等檢查異常；(5)合并其他臟器功能障礙、惡性腫瘤等；(6)合并精神疾病，無(wú)法配合本研究。按手術(shù)方式不同分為達(dá)芬奇機(jī)器人組和胸腔鏡組，每組50例，2組一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見(jiàn)表1。

1.2 方法

1.2.1 胸腔鏡組 (1)采用靜脈-吸入復(fù)合全身麻醉，雙腔氣管插管，健側(cè)單肺通氣及健側(cè)臥位，將患側(cè)抬高45°～60°臥位，常規(guī)消毒鋪巾；(2)于電視胸腔鏡的輔助下，選擇腋中線(xiàn)第7或8肋間作為觀察孔，于腋前線(xiàn)第4或5肋間作長(zhǎng)度1.5 cm的切口作為操作孔，仔細(xì)探查腫瘤位置，由腫瘤包膜外將腫瘤完整游離并切除，若患者合并重癥肌無(wú)力癥狀，則將腫瘤周?chē)M織完全切除，創(chuàng)面止血；(3)將8號(hào)手套當(dāng)取物袋置入操作孔，裝入腫物，由操作孔取出；(4)由進(jìn)鏡孔將胸腔閉式引流管置入，進(jìn)行鼓肺處理，當(dāng)肺部膨脹完全后，逐層關(guān)胸，完成手術(shù)。

1.2.2 達(dá)芬奇機(jī)器人組 (1)采用靜脈-吸入復(fù)合全身麻醉，雙腔氣管插管，健側(cè)單肺通氣及健側(cè)臥位，術(shù)側(cè)將肩部墊高30°；(2)選擇腋中線(xiàn)第5肋作為觀察孔(建立人工氣胸)，將鎖骨中線(xiàn)的第5肋間、腋前線(xiàn)第3肋間作為機(jī)械臂作為操作孔，術(shù)中若有必要可經(jīng)過(guò)操作孔和觀察孔之間的第7肋間作1個(gè)輔助操作孔；(3)置入Troca，由對(duì)側(cè)的適當(dāng)角度將達(dá)芬奇機(jī)器人推入，連接機(jī)械臂，首先將鏡頭置入，在鏡頭的引導(dǎo)下依次將1號(hào)臂和2號(hào)臂器械置入，釋放機(jī)械臂對(duì)胸壁的壓力，完成Docking操作，于操作臺(tái)前3D視野下完成手術(shù)操作；(4)術(shù)中腫瘤處理過(guò)程同胸腔鏡組，在取出病變腫物過(guò)程中，先取出1號(hào)機(jī)械臂和Troca，再由此孔將腫物取出，若組織直徑過(guò)大，可延長(zhǎng)操作孔至2 cm或?qū)⒔M織分解后再取出；(5)于觀察孔放置胸腔閉式引流管，逐層關(guān)胸，完成手術(shù)。

1.3 觀察指標(biāo)

(1)圍術(shù)期情況：包括術(shù)中轉(zhuǎn)開(kāi)胸、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中失血量、術(shù)后引流時(shí)間、術(shù)后引流量、下床活動(dòng)時(shí)間、住院時(shí)間等內(nèi)容；(2)疼痛感：使用視覺(jué)模擬評(píng)分量表(VAS)[5]評(píng)價(jià)2組患者術(shù)后6、12、24、48 h自訴疼痛感，分值范圍0～10分，結(jié)果越高則代表疼痛感越難以忍受；(3)炎癥指標(biāo)：采集手術(shù)當(dāng)日、術(shù)后第1天晨起空腹靜脈血3 ml，使用3 500 r/min的轉(zhuǎn)速離心10 min(離心半徑=15 cm)，收集上層血清液，儲(chǔ)存于-80 ℃的冰箱中準(zhǔn)備檢測(cè)，C反應(yīng)蛋白(CRP)、白細(xì)胞介素(IL-6)的檢測(cè)均使用深圳晶美科技有限公司提供的試劑盒進(jìn)行；(4)記錄術(shù)后并發(fā)癥。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

以SPSS 18.0軟件包處理，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x±s)表示，組間比較使用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較使用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表2 達(dá)芬奇機(jī)器人組與胸腔鏡組前縱膈腫瘤患者圍術(shù)期情況比較(x±s)

2 結(jié)果

2.1 圍術(shù)期情況比較

2組術(shù)中均無(wú)中轉(zhuǎn)開(kāi)胸患者，2組手術(shù)時(shí)間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，達(dá)芬奇機(jī)器人組術(shù)中失血量、術(shù)后引流量均少于腔鏡組，術(shù)后引流時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間、住院時(shí)間均比胸腔鏡組短(P<0.05)，見(jiàn)表2。

2.2 術(shù)后VAS評(píng)分比較

達(dá)芬奇機(jī)器人組術(shù)后6、12、24 h時(shí)VAS評(píng)分均明顯低于胸腔鏡組(P<0.05)，2組術(shù)后48 h時(shí)VAS評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表3。

表3 達(dá)芬奇機(jī)器人組與胸腔鏡組前縱膈腫瘤患者術(shù)后VAS評(píng)分比較(分，x±s)

2.3 手術(shù)前后CRP、IL-6比較

和術(shù)前相比，2組術(shù)后血清CRP、IL-6水平值均明顯升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；達(dá)芬奇機(jī)器人組術(shù)后血清CRP、IL-6水平值均比對(duì)照組低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表4。

表4 達(dá)芬奇機(jī)器人組與胸腔鏡組前縱膈腫瘤患者手術(shù)前后CRP、IL-6比較(x±s)

2.4 并發(fā)癥比較

2組深靜脈血栓、胸腔積液、肺部感染、肺不張和總發(fā)生率比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，2組各并發(fā)癥均經(jīng)過(guò)對(duì)癥治療后好轉(zhuǎn)，均順利出院。見(jiàn)表5。

表5 達(dá)芬奇機(jī)器人組與胸腔鏡組前縱膈腫瘤患者并發(fā)癥比較[例(%)]

3 討論

前縱膈腫瘤的起源較多，常見(jiàn)于胸腺，多為胸腺瘤、胸腺增生、胸腺囊腫、胸腺癌等，其余少見(jiàn)的類(lèi)型還有支氣管源性囊腫、生殖源性囊腫、心包囊腫等，此類(lèi)患者一經(jīng)發(fā)現(xiàn)則多需手術(shù)切除治療[6-7]。

前縱膈腫瘤的手術(shù)術(shù)式較多，傳統(tǒng)的開(kāi)胸手術(shù)是在直視下完成手術(shù)，具有操作范圍廣、視野大、腫瘤清除效果好等優(yōu)點(diǎn)，但也由于創(chuàng)傷較大等因素，導(dǎo)致了術(shù)后并發(fā)癥較多，患者恢復(fù)也較慢。隨著微創(chuàng)技術(shù)的不斷進(jìn)展，胸腔鏡手術(shù)在前縱膈腫瘤患者中也得到廣泛普及，可有效彌補(bǔ)傳統(tǒng)開(kāi)胸手術(shù)的不足，且有助于縮短術(shù)后康復(fù)時(shí)間[8-9]。國(guó)內(nèi)外研究顯示，胸腔鏡手術(shù)在腫瘤清除效果上和開(kāi)胸手術(shù)相似，且胸腔鏡手術(shù)的術(shù)后住院時(shí)間明顯更短，術(shù)后胸腔積液、感染等發(fā)生率更低，均體現(xiàn)了胸腔鏡手術(shù)微創(chuàng)的特點(diǎn)[10-11]。但也有部分研究發(fā)現(xiàn)，胸腔鏡手術(shù)術(shù)后仍有患者面臨著切口疼痛等問(wèn)題，這也可能會(huì)影響到患者的康復(fù)進(jìn)程[12]。Ishikawa N等[13]研究中也顯示，在一些直徑≥5 cm和(或)存在外侵的前縱膈腫瘤患者中，使用胸腔鏡手術(shù)容易對(duì)縱膈大血管造成損傷，可能出現(xiàn)大出血風(fēng)險(xiǎn)，主要原因和胸腔鏡器械不夠靈活，在狹小的空間中精準(zhǔn)性較差相關(guān)。

達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)于1997年在美國(guó)研制而成，隨后經(jīng)FDA批準(zhǔn)應(yīng)用于臨床，主要特點(diǎn)是該機(jī)械可將手術(shù)視野放大15倍，并可進(jìn)行3D成像，將手術(shù)操作空間形成具有高分辨的三維視野，并可完成手腕上下左右、旋轉(zhuǎn)彎曲等多個(gè)動(dòng)作，操作靈活性及精確性均較好。Bacchetta MD等[14]在2003年初次報(bào)道將達(dá)芬奇機(jī)器人系統(tǒng)應(yīng)用于心包囊腫切除術(shù)中，得到了較為滿(mǎn)意的效果。隨著學(xué)者們的不斷研究，近年來(lái)也有部分研究將達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)應(yīng)用于縱膈腫瘤的切除中，Cerfolio RJ等[15]研究發(fā)現(xiàn)，使用達(dá)芬奇機(jī)器人可有效避免胸腺外科手術(shù)中血管意外損傷，中轉(zhuǎn)開(kāi)胸率少。柏啟州等[16]報(bào)道也顯示，達(dá)芬奇機(jī)器人用于縱膈腫瘤具有較好的安全性，且在術(shù)后恢復(fù)方面有明顯優(yōu)勢(shì)。

本研究結(jié)果顯示，2組在手術(shù)時(shí)間上差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而在術(shù)中失血量、術(shù)后引流量上，使用達(dá)芬奇機(jī)器人的患者更少，且術(shù)后引流時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間、住院時(shí)間比使用胸腔鏡的患者短，分析原因是由于達(dá)芬奇機(jī)器人擁有3D視野，其所帶的機(jī)械臂可控制器械完成540°的腕式動(dòng)作，手術(shù)角度大，且具有動(dòng)作定標(biāo)系統(tǒng)及振動(dòng)消除系統(tǒng)，即便是在狹小的手術(shù)視野范圍內(nèi)也可完成精準(zhǔn)的操作。和胸腔鏡相比，達(dá)芬奇機(jī)器人更為精確、靈活和穩(wěn)定，避免了術(shù)中失血過(guò)多，也有助于術(shù)后恢復(fù)。而在并發(fā)癥方面，2組深靜脈血栓、胸腔積液、肺部感染、肺不張和總發(fā)生率比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這顯示出達(dá)芬奇機(jī)器人擁有較好的安全性。

手術(shù)疼痛不僅會(huì)影響術(shù)后恢復(fù)，且疼痛可導(dǎo)致機(jī)體出現(xiàn)強(qiáng)烈的炎癥反應(yīng)、應(yīng)激反應(yīng)，如果炎癥、應(yīng)激反應(yīng)過(guò)度，甚至有可能造成器官功能紊亂，影響正常的康復(fù)，CRP、IL-6水平值是反映炎癥、應(yīng)激程度的重要指標(biāo)，本研究通過(guò)觀察2組手術(shù)前后CRP、IL-6的變化情況，結(jié)果顯示2組術(shù)后CRP、IL-6均高于術(shù)前，但使用達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)的患者升高程度較小，且術(shù)后6 h、12 h、24 h時(shí)VAS評(píng)分更低，分析原因可能是由于在胸腔鏡手術(shù)過(guò)程中，受固有器械的影響，不利于切除血管間隙等較為狹小的組織，可能會(huì)出現(xiàn)血管意外損失，增加術(shù)中損傷及術(shù)后疼痛，而達(dá)芬奇機(jī)器人在手術(shù)視野方面更好，具有3D的立體圖像，且操作手臂的腕部可自由活動(dòng)，確保在細(xì)小的空間內(nèi)完成精準(zhǔn)操作，精細(xì)解剖病變組織，和胸腔鏡手術(shù)相比可進(jìn)一步減少不必要的手術(shù)刺激，緩解術(shù)后炎癥反應(yīng)，而在減少手術(shù)刺激和創(chuàng)傷的同時(shí)，也有助于減少組織疼痛物質(zhì)的釋放，從而達(dá)到緩解術(shù)后疼痛的目的。汪誠(chéng)風(fēng)[17]研究顯示，達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)由于可通過(guò)微小切口完成手術(shù)，可明顯減術(shù)后疼痛。這也可能是使用達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)患者術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間和住院時(shí)間更短的內(nèi)在機(jī)制之一。但達(dá)芬奇機(jī)器人由于價(jià)格昂貴，難以在臨床上得到廣泛普及，因此在臨床選擇上，也需考慮患者經(jīng)濟(jì)條件等因素，選擇最為合適有效的手術(shù)方案。

綜上所述，和胸腔鏡手術(shù)相比，達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)治療前縱膈腫瘤患者療效更加顯著，可減少術(shù)中失血量，緩解術(shù)后疼痛，促進(jìn)患者康復(fù)，安全性好，值得臨床應(yīng)用推廣。