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    前列腺組織切除量及切除率與前列腺等離子雙極電切術(shù)短期臨床療效的相關(guān)性

    2021-01-27 08:48:22劉同族賀大林曾憲濤王行環(huán)
    現(xiàn)代泌尿外科雜志 2021年1期
    關(guān)鍵詞:切除率電切前列腺

    黃 興,羅 儀,訾 豪,熊 晶,鄭 航,劉同族,龔 侃,賀大林,曾憲濤,王行環(huán)

    (武漢大學(xué)中南醫(yī)院:1.泌尿外科;2.循證與轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)中心,湖北武漢 430071;3.北京大學(xué)第一醫(yī)院泌尿外科,北京 100034;4.西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院泌尿外科,陜西西安 710061)

    良性前列腺增生(benign prostatic hyperplasia,BPH)是引起中老年男性排尿障礙最常見(jiàn)的原因,且隨年齡的增長(zhǎng)發(fā)病率逐年升高。BPH引起的下尿路癥狀(lower urinary tract symptoms,LUTS)雖不致命,但嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量[1]。隨著微創(chuàng)外科技術(shù)的發(fā)展,經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)(transurethral resection of the prostate,TURP)是否作為BPH手術(shù)治療的金標(biāo)準(zhǔn)值得商榷[2]。TURP采用單極電切技術(shù),容易導(dǎo)致電切綜合征、出血等并發(fā)癥,使得大體積前列腺手術(shù)受限[3]。經(jīng)尿道前列腺等離子雙極電切術(shù)(transurethral bipolar plasma kinetic prostatectomy,TUPKP)避免了傳統(tǒng)TURP電切綜合征的發(fā)生,且止血效果良好,對(duì)于大體積前列腺也可以安全地實(shí)施手術(shù)[4-5]。但是,目前對(duì)于術(shù)中前列腺組織切除多少才能使患者術(shù)后獲益尚不完全清楚。為明確前列腺組織切除量及切除率與TUPKP臨床療效的相關(guān)性,筆者于2016年12月至2018年8月聯(lián)合國(guó)內(nèi)3家大型教學(xué)醫(yī)院,采用前瞻性、多中心臨床觀察法,對(duì)274例行TUPKP治療的BPH患者的臨床資料及術(shù)后3個(gè)月的隨訪結(jié)果進(jìn)行分析,報(bào)告如下。

    1 資料與方法

    1.1 臨床資料本研究采用前瞻性、多中心的設(shè)計(jì),選擇2016年12月至2018年8月3家大型教學(xué)醫(yī)院收治的274例BPH患者,術(shù)前均行直腸指診、前列腺超聲檢查(計(jì)算前列腺體積,mL)、尿流率測(cè)定、殘余尿量(post-void residual urine volume,PVR)檢查、國(guó)際前列腺癥狀評(píng)分(International Prostatic Symptom Score,IPSS)及生活質(zhì)量評(píng)分(Quality of Life,QoL)等檢查和評(píng)估。TUPKP均由3家醫(yī)院高年資主治以上醫(yī)師完成。記錄手術(shù)時(shí)間、術(shù)中前列腺組織切除重量、手術(shù)前后血紅蛋白(hemoglobin,Hb)、膀胱沖洗時(shí)間、留置尿管時(shí)間及住院時(shí)間。術(shù)后3個(gè)月隨訪尿流率測(cè)定、PVR、IPSS及QoL。本文涉及臨床試驗(yàn)符合武漢大學(xué)中南醫(yī)院等多家中心倫理委員會(huì)的倫理標(biāo)準(zhǔn),并獲得參與研究的所有患者的知情同意。

    1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)具有手術(shù)指征行TUPKP治療的BPH患者;年齡 ≥50歲;簽署知情同意書(shū)。

    1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)具有手術(shù)禁忌證不能耐受手術(shù)者;術(shù)后病理提示前列腺惡性腫瘤者;懷疑神經(jīng)源性膀胱者;合并膀胱結(jié)石或膀胱腫瘤者;具有包莖、尿道狹窄、既往前列腺電切手術(shù)史者;拒絕簽署知情同意書(shū)者。

    1.4 觀察指標(biāo)記錄術(shù)中前列腺組織切除量(g),計(jì)算切除率(%)=(切除量÷前列腺重量)×100%[前列腺重量(g)≈前列腺體積(mL)]。比較前列腺組織切除量與手術(shù)時(shí)間、Hb下降值、膀胱沖洗時(shí)間、留置尿管時(shí)間及住院時(shí)間的關(guān)系。比較切除率與術(shù)后3個(gè)月最大尿流率(maximum flow rate,Qmax)、PVR、IPSS及QoL的關(guān)系。比較手術(shù)前后Qmax、PVR、IPSS及QoL的差異。比較不同體積前列腺(≤30 mL、30~≤60 mL、60~90 mL和>90 mL)患者術(shù)后3個(gè)月Qmax、PVR、IPSS及QoL的差異。

    2 結(jié) 果

    2.1 患者一般資料與前列腺體積共納入274例BPH患者,年齡(70.5±7.4)(51~90)歲,體質(zhì)指數(shù)(body-mass index,BMI)23.5±3.3(15.9~36.4),前列腺體積(60.9±32.9)(10.1~215.5)mL,切除量(28.6±20.4)(2.0~160.0)g,切除率(47.8±20.2)(2.1~97.5)%。前列腺體積與年齡、BMI及切除量呈正相關(guān),與切除率無(wú)明顯相關(guān)性(圖1)。

    2.2 前列腺組織切除量與相關(guān)手術(shù)指標(biāo)的關(guān)系前列腺組織切除量與手術(shù)時(shí)間、Hb下降值及膀胱沖洗時(shí)間呈正相關(guān),而與留置尿管時(shí)間和住院時(shí)間無(wú)明顯相關(guān)性(圖2)。

    2.3 前列腺組織切除率與相關(guān)癥狀指標(biāo)的關(guān)系前列腺組織切除率與術(shù)后3個(gè)月Qmax呈正相關(guān),而與術(shù)后3個(gè)月PVR、IPSS及QoL無(wú)明顯相關(guān)性(圖3)。將切除率四等分,即分為<25%、25%~<50%、50%~75%和>75%。不同切除率患者術(shù)前和術(shù)后3個(gè)月Qmax、PVR、IPSS及QoL的比較如圖4所示。比較術(shù)后3個(gè)月Qmax≤20 mL/s和Qmax>20 mL/s患者的切除率,后者切除率(60.2%±18.0%)顯著大于前者(圖5A,P<0.000 1)。術(shù)后3個(gè)月IPSS≤7和IPSS>7患者的切除率比較,兩組差異無(wú)顯著性意義(圖5B,P=0.062 8)。

    圖1 前列腺體積與年齡(A)、體質(zhì)指數(shù)(BMI)(B)、切除量(C)及切除率(D)的關(guān)系

    圖2 前列腺組織切除量與手術(shù)時(shí)間(A)、Hb下降值(B)、膀胱沖洗時(shí)間(C)、留置尿管時(shí)間(D)及住院時(shí)間(E)的關(guān)系

    A:Qmax(最大尿流率); B:PVR:(殘余尿量); C:IPSS(國(guó)際前列腺癥狀評(píng)分);D:QoL(生活質(zhì)量評(píng)分)。

    Qmax PVR IPSS QoL

    A:Qmax≤20 mL/s和>20 mL/s的比較; B:IPSS≤7和>7的比較。

    2.4 不同前列腺體積與術(shù)后癥狀改善的關(guān)系表1所示,所有患者術(shù)后3個(gè)月Qmax、PVR、IPSS及QoL均較術(shù)前顯著改善(P均<0.01)。根據(jù)患者前列腺體積大小分為4組,即≤30、30~≤60、60~90和>90 mL,結(jié)果顯示前列腺體積越大,手術(shù)切除量越大(P<0.01),術(shù)后3個(gè)月Qmax、IPSS及QoL改善也越顯著(P=0.007 3,P=0.000 1,P=0.030 6)(表2)。

    表1 TUPKP術(shù)前及術(shù)后3個(gè)月相關(guān)指標(biāo)比較

    表2 不同前列腺體積患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)的比較

    3 討 論

    TURP手術(shù)目的在于切除增生前列腺腺體組織,減輕膀胱出口梗阻情況,從而改善LUTS/BPH患者的排尿功能。但是,TURP圍手術(shù)期并發(fā)癥與前列腺體積大小有一定關(guān)系,如術(shù)中出血量和沖洗液吸收等。一般而言,TURP并發(fā)癥會(huì)隨著切除時(shí)間和切除組織量的增加而增加[1]。因此,在臨床實(shí)踐中完全切除增生腺體組織并不是絕對(duì)必需的,只要能減輕前列腺增生引起的膀胱出口梗阻癥狀即可,從而也可以減少TURP并發(fā)癥的發(fā)生[6]。但是,究竟切除多少增生前列腺組織才能使BPH患者術(shù)后臨床獲益尚不完全清楚。對(duì)于BPH患者而言,最重要的臨床效果評(píng)價(jià)指標(biāo)是通過(guò)癥狀評(píng)分和尿流率測(cè)定獲得的主觀和客觀癥狀改善[7]。在一項(xiàng)前瞻性研究中,HAKENBERG等[6]發(fā)現(xiàn)TURP術(shù)后早期癥狀改善似乎取決于前列腺組織切除量的多少,但這種關(guān)系很微弱,而且TURP術(shù)后癥狀改善并不是主要取決于前列腺組織切除的相對(duì)徹底性。

    TUPKP采用等離子雙極電切技術(shù),使用生理鹽水作為沖洗液。越來(lái)越多的研究證實(shí)TUPKP圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率較低,可以作為替代TURP的另一種安全、有效的選擇[8-11]。TUPKP降低了術(shù)中發(fā)生低鈉血癥和電切綜合征的風(fēng)險(xiǎn),從而可以延長(zhǎng)手術(shù)切除時(shí)間,并適用于前列腺體積較大的BPH患者[1,5,10,12]。目前為止,尚未見(jiàn)TUPKP術(shù)后臨床癥狀改善程度與前列腺組織切除程度的相關(guān)研究。之前的研究證實(shí),基線(xiàn)前列腺體積與BPH進(jìn)展有關(guān),并且可以預(yù)測(cè)BPH患者對(duì)治療的反應(yīng)性[13]。本研究顯示,術(shù)前前列腺體積與患者年齡、BMI及手術(shù)切除量均呈正相關(guān),而手術(shù)切除量又影響手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量(Hb下降值)及膀胱沖洗時(shí)間。

    如何控制手術(shù)切除量,縮短手術(shù)時(shí)間、減少出血、避免過(guò)度電切,如切穿包膜導(dǎo)致沖洗液外滲等相關(guān)并發(fā)癥,但又不影響術(shù)后癥狀改善,目前尚缺乏明確的參考指標(biāo)。BPH患者前列腺體積大小各不相同,單純以術(shù)中前列腺組織切除量可能無(wú)法準(zhǔn)確反映TUPKP術(shù)后的治療效果。因此,本研究采用前列腺組織切除率,即切除組織占前列腺體積的比值來(lái)預(yù)測(cè)TUPKP的臨床療效。結(jié)果顯示,切除量與前列腺體積呈正相關(guān),而切除率與前列腺體積無(wú)明顯相關(guān)性。因?yàn)?,?duì)于一些前列腺體積比較大的患者,雖然術(shù)中切除量相對(duì)于小體積前列腺的切除量要大很多,但由于前列腺體積(分母)太大,切除率(比值)反而可能比較小。

    對(duì)于切除率與術(shù)后癥狀改善的關(guān)系,本研究結(jié)果顯示,切除率與術(shù)后3個(gè)月Qmax明顯相關(guān),切除率50%~75%的患者Qmax顯著大于切除率<25%(P<0.01)及25%~50%(P<0.05)的患者,而切除率50%~75%與>75%的患者無(wú)顯著性差異(P>0.05)。而且,術(shù)后3個(gè)月Qmax>20 mL/s的患者切除率(60.2%±18.0%)顯著大于術(shù)后3個(gè)月Qmax≤20 mL/s的患者切除率(43.5%±19.1%)。上述結(jié)果表明,切除率可以用來(lái)預(yù)測(cè)TUPKP的療效,即切除至少50%以上前列腺組織才能在術(shù)后獲得滿(mǎn)意的Qmax,但過(guò)多的切除(切除率>75%)似乎也是不必要的。

    相反,切除率與術(shù)后3個(gè)月IPSS和QoL無(wú)相關(guān)性。不同切除率患者術(shù)后3個(gè)月IPSS均無(wú)差異,而且術(shù)后3個(gè)月IPSS≤7和IPSS>7的患者切除率也無(wú)差異。IPSS是通過(guò)問(wèn)卷形式獲得的,具有一定的主觀性,而且許多其他因素(如手術(shù)創(chuàng)面愈合時(shí)間延長(zhǎng)、瘢痕形成、前列腺窩萎縮及膀胱適應(yīng)術(shù)后前列腺部尿道改變情況等)也會(huì)影響術(shù)后半年內(nèi)LUTS癥狀的改善程度[6]。TURP術(shù)后高達(dá)15%的患者個(gè)人排尿癥狀的緩解時(shí)間會(huì)延長(zhǎng),最長(zhǎng)可能需要持續(xù)12個(gè)月[14]。因此,切除率并不能用來(lái)預(yù)測(cè)TUPKP術(shù)后早期主觀癥狀(IPSS)的改善情況。

    本研究顯示,術(shù)后3個(gè)月Qmax、PVR、IPSS及QoL均較術(shù)前有所改善。STUCKI等[15]在一項(xiàng)隨機(jī)、前瞻性研究中發(fā)現(xiàn)TUPKP術(shù)后3個(gè)月IPSS、Qmax及PVR較術(shù)前明顯改善,與本研究結(jié)果一致。根據(jù)前列腺體積大小將患者分為4組,結(jié)果顯示前列腺體積越大,手術(shù)切除量越大,術(shù)后3個(gè)月Qmax及IPSS改善也越明顯。結(jié)果表明,大體積前列腺BPH患者TUPKP術(shù)后可能獲得更好的臨床效果。

    綜上所述,前列腺組織切除量及切除率會(huì)影響TUPKP的臨床療效,可以用于指導(dǎo)術(shù)中前列腺組織切除量的控制,前列腺體積較大的患者可能獲得更好的臨床效果。

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