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    按病種付費背景下病種成本核算方法的研究進展與思考

    2021-01-25 02:11:16徐澤宇姚奕婷鄒俐愛張遠妮鄧光璞歐嘉新
    衛(wèi)生軟科學 2021年1期
    關鍵詞:分攤病種成本核算

    徐澤宇,邱 恒,姚奕婷,鄒俐愛,張遠妮,鄧光璞,歐嘉新,朱 宏

    (1.南方醫(yī)科大學衛(wèi)生管理學院,廣東 廣州 510515;2.南方醫(yī)科大學南方醫(yī)院,廣東 廣州 510515)

    以按病種付費為主的多元復合式醫(yī)保支付方式是我國新醫(yī)改確立的改革方向。2017年6月以來,國務院相繼發(fā)布《關于進一步深化基本醫(yī)療保險支付方式改革的指導意見》(國辦發(fā)〔2017〕55號)和《國務院辦公廳關于印發(fā)深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2019年重點工作任務的通知》(國辦發(fā)〔2019〕28號),以上2份文件均在強調(diào)這一醫(yī)改方向。根據(jù)衛(wèi)生經(jīng)濟學定價理論,成本是醫(yī)療服務項目的定價基礎,病種成本無疑是制定病種收付費標準的重要依據(jù)。開展病種成本核算一方面能夠為政府的醫(yī)療服務定價提供參考,另一方面有助于醫(yī)院掌握各病種的實際成本消耗情況,通過降低成本支出、實施精細化管理等措施合理應對醫(yī)保支付方式的改革,保證醫(yī)院經(jīng)濟穩(wěn)定運行。本文通過文獻研究法,在明確病種成本核算相關概念基礎上,梳理并總結(jié)了當前國內(nèi)外病種成本核算方法的特點、適應性,以及我國當前病種成本核算存在的問題,提出合理建議,以期推進病種成本核算方法的發(fā)展,加快核算結(jié)果的實踐運用。

    1 病種成本核算相關概念

    病種成本核算是以病種為核算對象,按一定流程和方法歸集相關費用計算病種成本的過程[1]。病種成本是反映治療某病種所耗費的資金總和,是患者住院期間所發(fā)生的診斷、治療、手術、麻醉、檢查化驗、護理、藥品,床位及醫(yī)用材料等各種成本的總和。按適用的范圍不同,病種成本可分為病種實際成本與基于臨床路徑的病種標準成本[2]。

    2 國外病種成本核算方法

    “按病種收費”的理念最早來自美國疾病診斷相關分組(Diagnosis Related Groups,DRG)。美國最初實施基于DRG的預付制度是以控制醫(yī)療費用、降低醫(yī)院成本、提高診療效率為目的。其原理是將住院患者根據(jù)疾病診斷分成若干組(即DRG組),并通過相對權重制定各DRG組的付費標準。相對權重主要是通過一套成本會計方法進行測量,當前國際上普遍采用的計算方法主要有自下而上法(Bottom-up costing)與自上而下法(Top-down costing)[3]。自下而上法需要統(tǒng)計患者在診療活動中實際產(chǎn)生的服務項目,計算各項服務的成本,匯總至DRG組內(nèi),得到組內(nèi)病種總成本,進而得到DRG相對權重。采用該方法的國家主要有荷蘭、芬蘭、瑞典等。自上而下法則不需要獲得患者個體數(shù)據(jù),該模式按照病種標準服務量自上而下進行分攤,最終獲得組內(nèi)病種成本及患者個體的平均成本。總體而言,未要求收集患者個體數(shù)據(jù)的國家會選用該方法,例如英國和法國。

    目前國際上針對兩種方法的評價內(nèi)涵仍未達成一致。學者Wordsworth[4]認為對于勞動密集型的醫(yī)院服務,自下而上法更可取。Thekkekara[5]等認為自下而上法可以有效的掌握患者層面的費用及成本變化,核算精確度高,能幫助改進醫(yī)院流程,但由于患者個體差異,需依賴完善的會計核算系統(tǒng)。學者Nunes[6]認為自上而下法實施成本低廉,對會計系統(tǒng)的要求較低,適用于對總成本影響較小的成本單元。學者Chapko[7]等人則分析自上而下法和自下而上法的特點,認為兩者適用于不同的機構(gòu)和目的,不存在孰優(yōu)孰劣。學者Tan[8]認為盡管自下而上法被認為是醫(yī)院服務成本計算的金標準,但這種方法消耗時間長,故并未被廣泛用于醫(yī)院服務的經(jīng)濟評估。因此,決策者在開展病種成本核算時,須基于信息可得性和結(jié)果準確性選擇相應的核算方法。

    目前國際上常以費用成本比法(Cost-to-charge Method)和當量法(Related Value Units)作為自上而下法的代表,作業(yè)成本法(Activity-based Costing,ABC)和時間驅(qū)動作業(yè)成本法(Time-driven activity-based Costing,TDABC)作為自下而上法的代表[9]。

    3 國內(nèi)病種成本核算方法

    我國借鑒國外DRG的思路和經(jīng)驗,結(jié)合國內(nèi)的實際情況誕生了“單病種收付費”“按病種分值付費”等具有中國特色的醫(yī)保支付方式。并且國內(nèi)學者在學習國外成本核算方法的基礎上,逐步開展病種成本核算的研究,當前國內(nèi)具備理論意義和實踐經(jīng)驗的病種成本核算方法主要有項目疊加法、費用成本轉(zhuǎn)換法和基于全成本的二級分攤法。

    3.1 項目疊加法

    項目疊加法的基本思路與臨床路徑法類似,是依據(jù)患者入院期間所發(fā)生的醫(yī)療服務項目,以及在診療過程中單獨消耗的衛(wèi)生材料費和藥品費用,累加出每個患者的病種成本,進而算出醫(yī)院病種的平均成本,即:某病種總成本=Σ醫(yī)療服務項目成本+Σ藥品成本+Σ材料成本(可單獨收費)。其核算流程圖詳見圖1。

    圖1 項目疊加法核算流程圖

    醫(yī)療服務項目成本的測算是該方法的關鍵點,我國學者常采用ABC和TDABC測算項目成本。ABC是一種通過作業(yè)劃分,將間接成本和輔助資源更好的分配到作業(yè)、產(chǎn)品及服務的一種成本核算方法。通過對醫(yī)療作業(yè)的不斷細分,能夠有效提高成本核算的準確性,但是ABC的測算復雜性與難度較高,加上核算過程需要耗費大量資源,并未在國內(nèi)醫(yī)院廣泛運用。TDABC較好的彌補ABC耗時、費力、數(shù)據(jù)獲取難度大等缺陷,該方法以時間作為分配資源的唯一動因,通過估計有效工時,得到資源的單位產(chǎn)能成本,再根據(jù)提供各項服務的作業(yè)耗時,計算實際產(chǎn)能,是一種更簡便、高效的成本核算方法。并且TDABC能通過辨別理論產(chǎn)能、實際產(chǎn)能、閑置產(chǎn)能等概念,分析了資源的利用率。

    國內(nèi)學者易顏新[10]、徐桔密[11]分別用ABC測算了“聲帶息肉治療”和“老年性白內(nèi)障”的病種成本,易顏新將ABC與DRG結(jié)合,建立了ABC-DRG病種成本核算模型。鄭林莎[12]、胡虹[13]等人則以血液透析項目為例,驗證了TDABC的可行性,發(fā)現(xiàn)剔除閑置產(chǎn)能后的成本數(shù)據(jù)更貼近實際。從已有研究中可以發(fā)現(xiàn),國內(nèi)學者主要集中于驗證作業(yè)法的可行性,以及劃分作業(yè)的合理性,較少關注病種待攤成本對于核算結(jié)果的影響。病種成本庫的資源多數(shù)采用傳統(tǒng)成本法從直接成本科室和間接成本科室中分攤計入,應考慮運用交互分配法、聯(lián)立方程法取得病種的待攤成本,提高核算結(jié)果的精確性。項目疊加法核算思路清晰,獲得了國內(nèi)多數(shù)學者的認可,但由于我國醫(yī)療服務項目數(shù)量繁多,這對項目疊加法的推廣運用是巨大的挑戰(zhàn)。

    3.2 費用成本轉(zhuǎn)換法

    費用成本轉(zhuǎn)換法來源于美國,該方法首先對患者住院費用進行標化處理,通過與各成本中心成本-費用比(Cost-to-Charge Ratio,CCR)的乘積,將患者醫(yī)療費用轉(zhuǎn)換為病人成本,進而求出病種平均成本,即:病人成本=∑病人病案首頁各收費項目費用×該收費項目對應成本中心的CCR,病種成本=∑病人成本。其核算流程圖如圖2所示。

    圖2 費用成本轉(zhuǎn)換法核算流程圖

    金麗霞[14]等人以急性單純性闌尾炎、經(jīng)腹腔鏡闌尾切除術為對象,率先探討了費用成本轉(zhuǎn)換法在病種成本測算中的流程,并驗證了方法可行性。李奕辰[15]沿用了金麗霞等人設置的10項成本中心,測算了小葉性肺炎的病種成本,并分析了成本影響因素。劉雅娟[16]等學者進一步將其與申康醫(yī)院發(fā)展中心制定的DRG結(jié)合,并根據(jù)病案首頁重新設置了15個服務單元,通過CCR測算了病種成本,分析了病種的收益情況。

    費用成本轉(zhuǎn)換法數(shù)據(jù)來源均為醫(yī)院既有資料,具有方便收集、核算過程簡單、病種覆蓋面廣、醫(yī)院可操作性強等優(yōu)點。其核算關鍵流程在于建立成本中心對應表,將收費項目、服務科室、成本中心合理的匹配對應,使項目成本和科室成本能夠正確的歸集到成本中心。目前費用成本法在我國處于起步階段,相關研究較少,國內(nèi)學者主要通過專家咨詢法和病案首頁的費用分類來設定成本中心,但成本中心設置是否合理暫無考證。此外,該方法只考慮各成本中心的差異,且無法反映病種成本的構(gòu)成,其精確性低于項目疊加法。

    3.3 基于全成本的二級分攤法

    二級分攤法的基本思路是將病種成本劃分為醫(yī)療成本、醫(yī)技成本和可單獨收費的藥品、衛(wèi)生材料成本,根據(jù)分攤參數(shù),將科室資源直接分配到病人,以求得病人成本及病種成本的過程,即:病人成本=醫(yī)療成本(病房成本、手術麻醉成本、ICU成本)+醫(yī)技成本(檢查、檢驗、治療)+單獨收費的藥品、材料成本。該方法直接將成本歸集至患者,有效的規(guī)避了醫(yī)療服務項目成本數(shù)量龐大、核算復雜的難點。其核算流程圖如圖3所示。

    圖3 基于全成本的二級分攤法核算流程圖

    分攤參數(shù)是核算病人成本的決定因素。陳媚[17]等人提出了手術類、病房類、檢查類科室需選取多個分攤參數(shù)進行“組合分攤”,提高分攤過程的準確性。胡文杰[18]等人構(gòu)建了基于全成本二級分攤的病種成本核算模型,并運用于337項病種成本的核算。通過分析,發(fā)現(xiàn)實施臨床路徑和日間手術有利于控制患者成本。較項目疊加法而言,該方法簡化了核算流程,實操性強,但無法反映診療流程中的成本問題,成本管理價值不大。

    4 我國開展病種成本核算時存在的問題

    4.1 國內(nèi)醫(yī)療機構(gòu)病種成本核算基礎薄弱

    一是國內(nèi)尚未出臺完善的核算方法和操作指南,雖然已有《縣級公立醫(yī)院成本核算操作辦法》[19]指出運用項目疊加法測算病種成本,但并未有效解決項目成本數(shù)據(jù)難以批量獲取的問題。加上各醫(yī)院財務人員對病種成本核算的方法、模型、管理意義的認知和信息化水平的差距,導致醫(yī)院開展成本核算的方法學與標準不統(tǒng)一,降低了核算結(jié)果的可比性。二是成本核算信息化水平滯后,尚未有完善的核算配套軟件。數(shù)據(jù)采集依賴人工操作,例如作業(yè)劃分、操作時間的測量等步驟,核算結(jié)果容易受測量者主觀判斷的影響。三是成本數(shù)據(jù)質(zhì)量有待提高。成本數(shù)據(jù)質(zhì)量是核算結(jié)果的基本保證,我國醫(yī)療機構(gòu)缺乏對數(shù)據(jù)質(zhì)量的評價與監(jiān)控,容易造成數(shù)據(jù)間邏輯關系和勾稽規(guī)則的混亂,制約病種成本核算進展。

    4.2 成本核算結(jié)果未有效支持定價決策

    目前國內(nèi)開展按病種付費的支付標準多數(shù)仍是基于歷史費用,可能有以下原因:一是目前進行成本核算的病種范圍較小,主要集中于診斷明確、臨床路徑穩(wěn)定、治療方式單一的外科疾病,已有成本數(shù)據(jù)的病種數(shù)量少。二是熟練掌握病種成本核算的醫(yī)療機構(gòu)較少,未能形成區(qū)域內(nèi)病種社會平均成本用于定價決策。雖然國內(nèi)學者采用統(tǒng)計學方法能夠預測病種未來的費用[20],且費用標準的制定考慮了政府、醫(yī)保、醫(yī)院三方的利益訴求,以及費用增長率、患者覆蓋率等因素,能夠減緩費用增速,但該方法混淆了費用與成本的概念,且在我國醫(yī)療服務收費價格扭曲的背景下,項目價格背離醫(yī)療資源消耗的現(xiàn)況,預測結(jié)果無法真實的反映病種實際成本。

    4.3 成本核算方法學尚未實現(xiàn)有效整合

    國內(nèi)學者將以資源為基礎的相對價值比率(Resource-based Relative Value Scale,RBRVS)、DRG、臨床路徑等理論與病種成本核算相結(jié)合,開展核算方法的創(chuàng)新性探索,但研究主要驗證了方法的可行性,缺乏對于方法學之間的比較,各核算方法在不同核算目的、核算環(huán)節(jié)的適用性尚未明確。本研究認為,費用成本轉(zhuǎn)換法有較強的可操作性,能一次性算出所有病種成本,適合在國內(nèi)醫(yī)院普遍開展,便于獲得病種社會平均成本,為病種定價提供參考依據(jù)。TDABC與ABC則更適用于分析醫(yī)院內(nèi)部的作業(yè)價值、產(chǎn)能成本,以提高服務效率,實現(xiàn)精細化管理。

    5 建議

    為了推進國內(nèi)病種成本核算方法的發(fā)展,使理論研究向?qū)嵺`運用轉(zhuǎn)化,國家層面需出臺病種成本核算的規(guī)范性文件,指導各級醫(yī)院開展成本核算。成本核算方法須在核算的準確性和可操作性之間達到均衡,且盡可能適應多數(shù)醫(yī)療機構(gòu)的信息系統(tǒng)和成本核算能力。醫(yī)院層面則要加強信息系統(tǒng)建設,有效整合各系統(tǒng)間的信息,實現(xiàn)互聯(lián)互通;同時提升財務人員專業(yè)素質(zhì),為病種成本核算的有效推進打下扎實基礎。此外,應加快開發(fā)核算配套軟件和數(shù)據(jù)質(zhì)量評價工具,實現(xiàn)病種成本核算信息化,提升數(shù)據(jù)核算結(jié)果質(zhì)量。醫(yī)療機構(gòu)還應結(jié)合成本核算結(jié)果,通過不斷規(guī)范醫(yī)療服務,優(yōu)化作業(yè)流程,提高科室產(chǎn)能,完善成本結(jié)構(gòu),推進臨床路徑實施等舉措以降低病種成本,保障醫(yī)院經(jīng)濟穩(wěn)定運行。

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