區(qū)域衛(wèi)生健康高質(zhì)量發(fā)展評價方法研究

侯靜靜，蘇麗麗，黃曉光

（南京醫(yī)科大學(xué)醫(yī)政學(xué)院，江蘇 南京 211166）

黨的十九大會議上，以習(xí)近平總書記為核心的黨中央提出“高質(zhì)量發(fā)展”的新表述，隨后國家各項改革的部署都圍繞高質(zhì)量發(fā)展展開，高質(zhì)量發(fā)展成為社會各領(lǐng)域發(fā)展的新要求[1]。新時代衛(wèi)生健康高質(zhì)量發(fā)展是社會經(jīng)濟高質(zhì)量發(fā)展的基礎(chǔ)，也是“健康中國”建設(shè)的內(nèi)在要求。2018年江蘇省衛(wèi)生健康委員會（以下簡稱“江蘇省衛(wèi)健委”）印發(fā)《關(guān)于推進衛(wèi)生健康事業(yè)高質(zhì)量發(fā)展走在前列的工作方案》，提出要加強對衛(wèi)生健康具體工作指標監(jiān)測考核，探索建立科學(xué)合理的評估機制，評估結(jié)果為各地各級衛(wèi)生行政部門“對標找差”提供參考。因此，評價方法是否科學(xué)、評價機制是否完善直接影響到考核結(jié)果的客觀和公正性，關(guān)系到區(qū)域內(nèi)廣大居民的健康保障和提升。

目前江蘇省對各地市衛(wèi)生健康高質(zhì)量發(fā)展的考核主要以專家評分法為主，由專家組設(shè)定預(yù)先考核指標、基準值、目標值，測得各地衛(wèi)生健康高質(zhì)量發(fā)展的指數(shù)。該方法簡單、高效、操作性強，但評分標準選取較為主觀，區(qū)分較不明顯。綜合評價方法能有效解決現(xiàn)有專家評分法的兩大問題：一是克服人為設(shè)立評分標準不可避免的主觀性弊端；二是不損失指標值信息，區(qū)分度較高[2]。本文旨在探索適用于地市級及以上衛(wèi)生健康主管部門使用的，簡易、客觀且相對精確的區(qū)域衛(wèi)生健康高質(zhì)量發(fā)展評價方法。

1 資料與方法

1.1 資料來源

2018年江蘇省13個地市（編號C1-C13）衛(wèi)生健康高質(zhì)量發(fā)展相關(guān)指標數(shù)據(jù)，數(shù)據(jù)由省及各地市衛(wèi)生計生統(tǒng)計部門提供，經(jīng)省衛(wèi)健委相關(guān)部門組織核查確保其準確真實性。

1.2 評價指標的選擇

2018年江蘇省衛(wèi)健委以健康江蘇建設(shè)為統(tǒng)領(lǐng)，把握高質(zhì)量發(fā)展的根本要求，從衛(wèi)生健康發(fā)展關(guān)鍵要素出發(fā)，組織專家制定了衛(wèi)生健康高質(zhì)量發(fā)展監(jiān)測評價指標體系，主要包括6個方面的指標：健康水平、健康素養(yǎng)、健康環(huán)境、健康服務(wù)、健康管理和健康投入。本文沿用此指標體系，具體指標見表1。

表1 衛(wèi)生健康高質(zhì)量發(fā)展監(jiān)測評價指標體系

1.3 評價方法

采用綜合評分法[3]、TOPSIS法[4]、RSR法[5]和線性插值法[6]對13個地市的衛(wèi)生健康高質(zhì)量發(fā)展監(jiān)測指標數(shù)據(jù)進行綜合評價。采用Kendall和諧系數(shù)W檢驗評價結(jié)果的一致性。在一致性良好的基礎(chǔ)上，分別采用均值法、加權(quán)平均組合評價法和聚類分析法對4種單一綜合評價方法結(jié)果進行組合評價，并對評價結(jié)果做比較分析。

其中平均值法步驟為[7]：①將每種方法排序的名次轉(zhuǎn)換為分數(shù)，設(shè)rik為X1方案在第K種方法下所排位次，則Rik=n-rik+1。②計算不同方法得分的平均值。③按平均值重新排序。若有兩種方案則取不同方法下得分方差小的為優(yōu)。

加權(quán)平均組合評價法步驟[8]：①標化多種單一綜合評價值。②對標化后的綜合評價值做一致性檢驗。③構(gòu)造評判優(yōu)劣的參考數(shù)值序列，一般該序列為各種標化值的算數(shù)平均值。④計算各組標化值與參考數(shù)值序列的相關(guān)系數(shù)，對其進行歸一化處理，獲得各種單一評價方法的權(quán)重系數(shù)。⑤計算每個單元的組合評價值，并根據(jù)大小排序。⑥對所得結(jié)果進行事后檢驗，一般計算組合評價值與單一方法所得評價值的相關(guān)系數(shù)。

1.4 統(tǒng)計分析

采用Excel 2010和SPSS 21.0對數(shù)據(jù)進行處理，其中低優(yōu)指標采用（100/x）的方法轉(zhuǎn)化為高優(yōu)指標[9,10]，綜合評分法采用公式Y(jié)i=Xi/Xi'，RSR法進行秩轉(zhuǎn)化，TOPSIS法采用歸一化對數(shù)據(jù)進行無量綱化處理，組合評價法采用Z值法對單一綜合評價值進行標準化處理。

2 結(jié)果

2.1 單一綜合評價方法評價結(jié)果

分別采用綜合評分法、TOPSIS法、RSR法以及線性插值法對2018年江蘇省13個市衛(wèi)生健康高質(zhì)量發(fā)展統(tǒng)計數(shù)據(jù)進行評價，見表2。

表2 江蘇省2018年13個地市衛(wèi)生健康高質(zhì)量發(fā)展 4種綜合評價方法評價結(jié)果

由4種評價方法獲得的13個地市衛(wèi)生健康高質(zhì)量發(fā)展水平排序各不相同，但前3位均為C1、C2、C4。對4種排序結(jié)果進行Kendall和諧系數(shù)W檢驗，W=0.891,P＜0.01。一般W值在0.8～1.0，則認為一致性較強，因此可認為4種方法的評價結(jié)果一致性較好。

2.2 多個綜合評價方法組合評價結(jié)果

2.2.1 平均值法

通過平均值法對江蘇省13地市衛(wèi)生健康高質(zhì)量發(fā)展水平進行評價，得到前3位分別為C2、C1、C4，后3位分別為C10、C8、C13，見表3。

2.2.2 加權(quán)平均組合評價法

對4種單一綜合評價法的評價值進行分析，發(fā)現(xiàn)上述4組評價值均服從正態(tài)分布（K-S正態(tài)檢驗顯示P值為0.2＞0.05），因此采用Z值法對4組評價值進行標準化處理，并計算各組標化值Zij的算數(shù)平均值。采用組內(nèi)相關(guān)系數(shù)（ICC）對Zi進行組間一致性檢驗（事前檢驗），ICC=0.968,95%CI(0.925,0.989)，可知4組單一評價的綜合評價值一致性較好。

表3 平均值評價結(jié)果

以各組標化值Zij的算數(shù)平均值構(gòu)建參考數(shù)值序列A0，計算各組標化值與A0的Pearson相關(guān)系數(shù)，得到系數(shù)分別為0.967、0.943、0.946和0.964，使用歸一化處理獲得各評價指標的權(quán)重系數(shù)Wi，分別為0.253、0.247、0.248和0.252，計算每個地市的組合評價值Yij=∑WiZij，得到的各地市評價值排序與平均值法完全一致。

對加權(quán)平均組合法得到的評價值與原4種單一評價法標化評價值做相關(guān)分析（事后檢驗），Pearson相關(guān)系數(shù)分別為0.967、0.943、0.946和0.964（P＜0.01），見表4。

表4 加權(quán)平均組合法評價結(jié)果

2.2.3 聚類分析

對13個地市衛(wèi)生健康高質(zhì)量發(fā)展水平進行聚類分析，以4組為變量，聚類方法采用“離差平方和（Ward法）”，區(qū)間度量標準為“平方歐式距離”，截取3類、4類、5類的聚類結(jié)果，見表5。結(jié)合具體評價值，筆者認為分為4類的結(jié)果較為合適，所得結(jié)果與兩種組合評價法所得順位一致，即高：C2、C1、C4；較高：C5、C9、C3、C12、C6；較低：C7、C11、C10、C8；低：C13。采用多元統(tǒng)計方差分析檢驗各組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（Hotelling's Trace法，F(xiàn)=8.76,P＜0.01）。

表5 聚類分析組合評價結(jié)果

3 討論

3.1 單一綜合評價結(jié)果有差異

衛(wèi)生健康高質(zhì)量發(fā)展是新時代衛(wèi)生健康事業(yè)發(fā)展的新要求，其內(nèi)涵豐富，實際工作復(fù)雜，而目前關(guān)于衛(wèi)生健康高質(zhì)量發(fā)展水平評價的研究較少。江蘇省制定的衛(wèi)生健康高質(zhì)量發(fā)展監(jiān)測指標體系涉及多個方面及指標，必然需要借助綜合評價方法對數(shù)據(jù)進行全面分析，本文選取的幾種方法，權(quán)威統(tǒng)計分析文獻中均有詳細介紹、應(yīng)用成熟、對原始資料無特殊要求、使用操作簡易的方法，以適用衛(wèi)生主管部門對區(qū)域內(nèi)衛(wèi)生健康高質(zhì)量發(fā)展進行評價。不同評價方法的原理各異，對同一數(shù)據(jù)資料進行處理時，得出的評價結(jié)果也不盡相同。每種評價方法各有其優(yōu)缺點，實際評價工作中若只采用其中一種方法，難以驗證其結(jié)果的可信性。

本研究結(jié)果顯示，4種常用綜合評價方法對于區(qū)域衛(wèi)生健康事業(yè)高質(zhì)量發(fā)展水平與實際情況基本相符，各評價方法間一致性、評價適用性較好，說明各單一評價結(jié)果較為客觀準確，但存在個別地區(qū)上的較大差異。對于C7地區(qū)的評價，RSR和線性插值法結(jié)果位于全省第12位，而TOPSIS法評價結(jié)果位于第4位，綜合評分法評價結(jié)果顯示位于第6位，各評價方法結(jié)果差異明顯。

3.2 組合評價結(jié)果相對準確

針對單一評價時結(jié)果可信性難以確證的問題，學(xué)術(shù)界提出組合評價法。組合評價是對多種綜合評價方法結(jié)果采用某種合適的方法進行組合得出一個組合評價值，以此對研究對象進行評價[11,12]。組合評價的使用須滿足兩個條件[13]：一是用于組合的方法本身能夠?qū)?fù)雜對象進行合理評價，并且在一定統(tǒng)計方法下，各評價方法結(jié)果顯示較高的一致性；二是各方法的結(jié)論具有可比性，即評價結(jié)果表現(xiàn)為排序或分值。

本研究選用的4種評價方法均為多屬性決策方法，評價結(jié)論具有可比性，經(jīng)Kendall和諧檢驗一致性較好，因此可以應(yīng)用組合評價法。組合評價的方法較多，其中平均值法和加權(quán)平均組合評價法較為基礎(chǔ)，結(jié)果相對準確[14]。有學(xué)者認為對綜合評價結(jié)果進行聚類分析，會使最終結(jié)果更為科學(xué)[15]。本文研究顯示，系統(tǒng)聚類分析能夠?qū)追N單一綜合評價進行聚類分析，解決直接對原始資料進行聚類分析時無法引入指標權(quán)重以及部分無效變量的干擾，結(jié)果較為可靠，且能較為清晰地反映不同層次地區(qū)間的差別。衛(wèi)生健康事業(yè)高質(zhì)量發(fā)展的評價需要引入綜合評價方法，以客觀反映實際發(fā)展水平。文中4種綜合評價方法均能較為客觀地反映衛(wèi)生健康高質(zhì)量發(fā)展現(xiàn)況，但聯(lián)合使用多種評價方法將會使結(jié)果更為客觀、準確。

本研究組合評價結(jié)果顯示，單一綜合評價法一致性較好的前提下，組合評價法能較好地中和各單一評價法的缺點，使得結(jié)果能更加準確地反映實際情況。例如，C7市在單一評價中結(jié)果較不穩(wěn)定，經(jīng)組合評價衛(wèi)生健康高質(zhì)量發(fā)展位于全省第9位，與實際情況較為一致。其次，平均值法和加權(quán)平均組合評價法的評價結(jié)果非常接近，對各地衛(wèi)生健康高質(zhì)量發(fā)展水平的排序完全一致，再次印證組合評價結(jié)果的可靠性，且操作簡便，適合地區(qū)衛(wèi)生健康主管部門使用。