北京市醫(yī)耗聯(lián)動(dòng)綜合改革對(duì)某三甲公立醫(yī)院醫(yī)療收入的影響分析

張?zhí)煲?，?陽(yáng)，陳 潔

（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院 北京 100050）

2019年6月15日，北京市啟動(dòng)了覆蓋全市3700余家醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)耗聯(lián)動(dòng)綜合改革。本輪改革的主要內(nèi)容為“一降低、一提升、一取消、一采購(gòu)、一改善”。其中，“一取消”是本輪耗材改革的核心內(nèi)容，即徹底取消醫(yī)療機(jī)構(gòu)5%～10%的醫(yī)用耗材加成；“一降低”是指降低醫(yī)用設(shè)備檢驗(yàn)項(xiàng)目?jī)r(jià)格；“一提升”是指提升中醫(yī)、病理、康復(fù)、精神、手術(shù)等醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目?jī)r(jià)格；“一采購(gòu)”是指藥品耗材集中采購(gòu)；“一改善”是指進(jìn)一步改善醫(yī)療服務(wù)，增強(qiáng)群眾獲得感。本文以某三甲公立醫(yī)院為例，深入分析此次醫(yī)耗聯(lián)動(dòng)綜合改革對(duì)該醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)量、醫(yī)療收入和患者費(fèi)用負(fù)擔(dān)所帶來(lái)的影響，并就改革對(duì)醫(yī)院管理帶來(lái)的沖擊提出相應(yīng)建議。

1 資料來(lái)源與方法

從該院病案統(tǒng)計(jì)室、財(cái)務(wù)處、信息中心等部門(mén)采集2019年7-12月（改革后）的醫(yī)療服務(wù)量、醫(yī)療收入等數(shù)據(jù)，與2018年同期（改革前）數(shù)據(jù)進(jìn)行對(duì)比分析，發(fā)現(xiàn)其變化趨勢(shì)并初步探究和分析其變化原因。

與此同時(shí)，參照《國(guó)際疾病分類(lèi)：手術(shù)與操作（ICD-9-CM-3）》（第9版臨床修訂本），選取了2018年7-12月衛(wèi)生材料費(fèi)用排名前5的5種患者量大、耗材使用費(fèi)用高、可以反映專(zhuān)科特色的手術(shù)作為典型，分別對(duì)以上手術(shù)的總費(fèi)用、手術(shù)、衛(wèi)生材料等費(fèi)用的例均變化情況進(jìn)行分析。這5種手術(shù)是：經(jīng)皮穿刺椎體成形術(shù)（ICD：81.65003）、同種異體肝移植術(shù)（ICD：50.59005）、胸腔鏡下肺葉切除術(shù)（ICD：32.41001）、后入路腰椎融合術(shù)（ICD：81.08015）、經(jīng)尿道輸尿管鏡激光碎石取石術(shù)(腎盂輸尿管)（ICD：56.0009）。

2 結(jié)果分析

2.1 服務(wù)數(shù)量變化情況

改革后較改革前，醫(yī)院門(mén)急診人次總體保持穩(wěn)定（增長(zhǎng)率為-0.95%），出院人次輕微下降（增長(zhǎng)率為-3.94%）。但手術(shù)人次增長(zhǎng)明顯（增長(zhǎng)率為21.03%），其中，門(mén)急診手術(shù)人次增長(zhǎng)了38.82%，出院手術(shù)人次增長(zhǎng)了5.78%。

2.2 醫(yī)療收入變化情況

改革后較改革前，該院醫(yī)療收入增長(zhǎng)了1.84%，其中門(mén)急診收入增長(zhǎng)了1.42%，出院收入增長(zhǎng)了2.28%。受到改革“一降低”和“一取消”的影響，改革后化驗(yàn)收入和衛(wèi)生材料收入較改革前都實(shí)現(xiàn)了下降（增長(zhǎng)率分別為-1.64%和-1.42%）。同時(shí)，受到改革“一提升”的影響，檢查收入、治療收入、手術(shù)收入在本輪改革后均明顯增長(zhǎng)（增長(zhǎng)率分別為9.66%、4.55%和72.57%），尤其是改革后門(mén)急診檢查收入（以醫(yī)務(wù)人員人工操作的檢查項(xiàng)目居多）、出院治療收入、門(mén)急診手術(shù)收入、出院手術(shù)收入均較改革前提高了10%以上（具體分別為12.07%、10.74%、98.40%和67.62%）。此外，中醫(yī)治療收入、病理檢查收入、康復(fù)治療收入、精神治療收入也均有所提高（分別為11.99%、53.27%、6.32%和1046.31%）。

從收入構(gòu)成來(lái)看，與改革前相比，改革后醫(yī)事服務(wù)費(fèi)收入、化驗(yàn)收入、衛(wèi)生材料收入、藥品收入占總醫(yī)療收入比重明顯下降，檢查收入、治療收入、手術(shù)收入占總醫(yī)療收入比重明顯增長(zhǎng)（見(jiàn)表1）。醫(yī)師服務(wù)費(fèi)收入、病理檢查收入、化驗(yàn)收入、治療收入和手術(shù)收入等反映醫(yī)務(wù)人員勞動(dòng)價(jià)值的技術(shù)服務(wù)類(lèi)醫(yī)療收入占比累積增長(zhǎng)2.04個(gè)百分點(diǎn)，與此同時(shí)耗材、藥品類(lèi)醫(yī)療收入占比累積下降2.40個(gè)百分點(diǎn)。由于此次改革沒(méi)有調(diào)整CT檢查、核磁檢查等大型儀器設(shè)備檢查價(jià)格，所以該部分收入占比僅有微弱變化(上升0.37個(gè)百分點(diǎn))。

表1 改革前后各項(xiàng)醫(yī)療收入占醫(yī)療總收入比重變化情況單位：%

2.3 患者費(fèi)用負(fù)擔(dān)變化情況

排除服務(wù)數(shù)量變化帶來(lái)的干擾，醫(yī)院次均門(mén)急診費(fèi)用和例均出院費(fèi)用均有小幅上漲，見(jiàn)表2。

表2 改革前后各項(xiàng)次例均醫(yī)療費(fèi)用變化情況

2.4 典型病例費(fèi)用變化情況

通過(guò)對(duì)經(jīng)皮穿刺椎體成形術(shù)（術(shù)1）、同種異體肝移植術(shù)（術(shù)2）、胸腔鏡下肺葉切除術(shù)（術(shù)3）、后入路腰椎融合術(shù)（術(shù)4）、經(jīng)尿道輸尿管鏡激光碎石取石術(shù)(腎盂輸尿管)（術(shù)5）這5種手術(shù)的費(fèi)用變化情況進(jìn)行分析，可以發(fā)現(xiàn)：改革后與改革前相比，除胸腔鏡下肺葉切除術(shù)例均總費(fèi)用上升28.90%以外，其余4種手術(shù)例均總費(fèi)用總體保持平穩(wěn)；5種手術(shù)的例均病理費(fèi)和例均手術(shù)費(fèi)均有所增加；例均化驗(yàn)費(fèi)有升有降；除經(jīng)尿道輸尿管鏡激光碎石取石術(shù)(腎盂輸尿管) 例均西藥費(fèi)上升27.24%外，其余4種手術(shù)例均西藥費(fèi)均下降；除胸腔鏡下肺葉切除術(shù)外，其余4種手術(shù)例均衛(wèi)生材料費(fèi)均下降。見(jiàn)表3。

表3 改革前后典型病例例均費(fèi)用變化情況 單位：%

3 討論

3.1 耗材改革不能僅僅依靠取消加成

從行業(yè)治理角度來(lái)看，在耗材品種替代效應(yīng)的緩沖作用下，耗材收入的下降幅度（以該院為例，改革后相較改革前下降1.42%）相對(duì)小于耗材加成率的取消幅度(5%～10%)，僅靠取消耗材加成，短期內(nèi)尚難以達(dá)到立竿見(jiàn)影的效果，這一結(jié)果在同類(lèi)改革研究中也曾出現(xiàn)[1]；同時(shí)，通過(guò)對(duì)該院5個(gè)典型手術(shù)的病案數(shù)據(jù)對(duì)比分析發(fā)現(xiàn)了價(jià)格調(diào)整對(duì)患者費(fèi)用負(fù)擔(dān)帶來(lái)影響的復(fù)雜性。雖然改革的大方向是降低藥品耗材和大型儀器設(shè)備檢查化驗(yàn)價(jià)格，提升手術(shù)治療等反映醫(yī)務(wù)人員技術(shù)勞動(dòng)價(jià)值的項(xiàng)目?jī)r(jià)格，但在實(shí)際操作過(guò)程中，患者費(fèi)用負(fù)擔(dān)變化情況仍會(huì)在病種間甚至同一病種內(nèi)部呈現(xiàn)出個(gè)體差異性；此外，由于耗材加成僅是耗材價(jià)格形成中的終末環(huán)節(jié)，且取消加成僅能斬?cái)噌t(yī)療機(jī)構(gòu)通過(guò)使用高價(jià)耗材或過(guò)度使用耗材盈利的沖動(dòng)，所以，要想真正形成“質(zhì)量可靠、流通快捷、價(jià)格合理、使用規(guī)范”的耗材治理格局，不能僅僅依靠取消耗材加成這一舉措。

3.2 改革對(duì)醫(yī)院耗材管理提出了更高要求

就該院而言，由于其具有公益性屬性和不以盈利為目的的辦醫(yī)宗旨，導(dǎo)致其在此輪改革中需承擔(dān)以下幾個(gè)角色：一是作為改革執(zhí)行者，需對(duì)內(nèi)做好動(dòng)員準(zhǔn)備，對(duì)外做好宣傳引導(dǎo)，確保醫(yī)療秩序穩(wěn)定，使改革得以平穩(wěn)實(shí)施；二是作為改革前哨站，及時(shí)做好醫(yī)患反饋搜集和數(shù)據(jù)監(jiān)測(cè)分析工作，以便快速發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，及時(shí)做好內(nèi)部調(diào)整工作并向主管部門(mén)上報(bào)，為改革決策者做好參謀服務(wù)和數(shù)據(jù)支持；三是作為公有資產(chǎn)看門(mén)人，需確保在改革期間將醫(yī)院盈虧控制在合理區(qū)間?？傮w來(lái)看，該院較平穩(wěn)順利地完成了本次改革任務(wù)，在實(shí)現(xiàn)醫(yī)療收入結(jié)構(gòu)積極變化的同時(shí)，使醫(yī)療總收入保持在了合理區(qū)間，但也存在一定的管理隱患——取消醫(yī)用耗材加成雖然斬?cái)嗔酸t(yī)院收入和耗材收入間的聯(lián)系，但個(gè)別醫(yī)務(wù)人員與耗材商家間潛在的利益捆綁關(guān)系可能依然存在，在高值耗材收支占比逐年上升的背景下，該院面臨的行風(fēng)管理壓力仍不能忽視。

4 政策建議

4.1 綜合施策，形成完善的耗材治理格局

就耗材監(jiān)管部門(mén)而言，整合現(xiàn)有力量，形成一支職業(yè)化、專(zhuān)業(yè)化、扁平化管理隊(duì)伍，在管理部門(mén)間建立起信息共享、交流暢通的協(xié)作機(jī)制，形成公開(kāi)透明、方便快捷的線上交易和信息公示平臺(tái)，積極采用人工智能、大數(shù)據(jù)等新技術(shù)提高監(jiān)管效率，在專(zhuān)業(yè)能力不足、監(jiān)管難以實(shí)現(xiàn)全覆蓋時(shí)適當(dāng)引入第三方和社會(huì)監(jiān)督，應(yīng)成為耗材監(jiān)管下一步持續(xù)發(fā)力的方向。

具體到“價(jià)格虛高”問(wèn)題，由于耗材加成的取消，使監(jiān)管部門(mén)可以更加專(zhuān)注于耗材生產(chǎn)和院外流通環(huán)節(jié)的價(jià)格監(jiān)管，應(yīng)進(jìn)一步采取統(tǒng)一耗材分類(lèi)和編碼體系、加快醫(yī)保價(jià)格談判、探索分類(lèi)集中采購(gòu)等措施擠壓耗材價(jià)格中的水分。針對(duì)“過(guò)度使用”問(wèn)題，一方面，只有建立起“結(jié)余留用、合理超支分擔(dān)”的激勵(lì)和風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)機(jī)制，促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)將醫(yī)用耗材使用內(nèi)化為運(yùn)行成本，調(diào)動(dòng)其自我監(jiān)管的積極性，才能真正地達(dá)到事半功倍的監(jiān)管效果；另一方面，也應(yīng)對(duì)耗材產(chǎn)品說(shuō)明書(shū)制定的合理性提起更多的關(guān)注，避免廠家因利益驅(qū)動(dòng)在說(shuō)明書(shū)中縮短耗材使用時(shí)限（或次數(shù)限制）以達(dá)到擴(kuò)大銷(xiāo)量目的；此外，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)師診療行為與特定耗材品牌關(guān)聯(lián)度的監(jiān)管、將耗材合理使用納入公立醫(yī)院績(jī)效考核評(píng)價(jià)體系等措施均可有力促進(jìn)醫(yī)用耗材合理使用；最后，應(yīng)通過(guò)加大財(cái)政投入力度，不斷完善分類(lèi)別、分項(xiàng)目的動(dòng)態(tài)財(cái)政補(bǔ)償機(jī)制，對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的政策性虧損給予支持。

4.2 從多個(gè)環(huán)節(jié)加強(qiáng)醫(yī)院耗材管理

醫(yī)院可從以下幾個(gè)方面采取措施：一是積極參加分類(lèi)集中采購(gòu)，直接與生產(chǎn)商或一級(jí)代理商建立購(gòu)銷(xiāo)聯(lián)系，擠壓入院耗材價(jià)格中的水分；二是加強(qiáng)耗材成本核算與管控，優(yōu)先使用國(guó)產(chǎn)衛(wèi)生材料，壓縮衛(wèi)生材料總體支出，并建立責(zé)任到人的耗材管理體系，將耗材管理納入臨床科室績(jī)效考核體系和臨床科主任崗位說(shuō)明書(shū)，促進(jìn)臨床科室自覺(jué)提升耗材管理意識(shí)，減少服務(wù)過(guò)程中產(chǎn)生的浪費(fèi)[2]；三是加強(qiáng)對(duì)重點(diǎn)科室、崗位、人員的行為監(jiān)管，加強(qiáng)病案抽查、公示、獎(jiǎng)懲力度，嚴(yán)格臨床路徑管理，促進(jìn)醫(yī)用耗材合理使用；四是努力實(shí)現(xiàn)醫(yī)囑系統(tǒng)、收費(fèi)系統(tǒng)和物資管理系統(tǒng)的互聯(lián)互通，為耗材院內(nèi)流通全過(guò)程管理打下基礎(chǔ)，并積極探索采取射頻識(shí)別、條碼識(shí)別、智能存儲(chǔ)物流、SPD（Supply、Processing、Distribution）系統(tǒng)等現(xiàn)代互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)和先進(jìn)科學(xué)管理模式，提升耗材精細(xì)化管理水平，保障醫(yī)院財(cái)務(wù)運(yùn)營(yíng)[3-8]。