南通大學附屬南通第三醫(yī)院2019 年住院患者醫(yī)囑專項點評中不合理醫(yī)囑點評與分析

姜浩，趙彥，喬進，陳霞

在臨床中，醫(yī)囑的有效與合理性直接關系到患者藥物治療后的生命安全。有研究報道，我國每年死于藥物不良反應的患者近20 萬，其中由于臨床不合理用藥導致患者死亡所占的比例為5%～17%［1］。因此，開展臨床醫(yī)師的醫(yī)囑點評工作，可提高住院患者的醫(yī)囑質量，促進臨床合理、規(guī)范用藥，保障醫(yī)療安全。自衛(wèi)健委頒布《醫(yī)院處方點評管理規(guī)范》以來，本院按照《規(guī)范》中的要求，對門急診處方進行專項點評，其間，不斷修訂和完善本院的點評制度，并參照處方點評，建立了適合本院的醫(yī)囑點評工作體系，對醫(yī)院住院患者的用藥情況進行點評，后在全院醫(yī)囑點評大會上與臨床醫(yī)師溝通點評結果，以此來促進與提高本院臨床合理用藥水平，保障就醫(yī)患者的利益。本研究旨在報道南通大學附屬南通第三醫(yī)院2019年住院患者醫(yī)囑專項點評中不合理醫(yī)囑點評與分析情況，具體如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 按照衛(wèi)健委發(fā)布的《醫(yī)院處方點評管理規(guī)范》中的要求，本院藥學部每月對前1 個月全院醫(yī)囑進行抽取點評，本次點評內(nèi)容主要為2019 年第3 季度的全院抽取到的醫(yī)囑604 份，涉及抗菌藥物、活血化瘀類藥物與營養(yǎng)類藥物。

1.2 具體要求 合理用藥需符合安全、有效、經(jīng)濟的原則，具體為：（1）因病施治，對癥下藥，所用藥物有相應適應證；（2）藥物選擇適當；（3）藥物劑量、給藥方法、時間及療程適當；（4）符合處方管理辦法規(guī)定；（5）符合《抗菌藥物臨床應用指導原則》及分級使用管理原則及相應管理辦法。

1.3 觀察指標 分析南通大學附屬南通第三醫(yī)院2019 年第3季度不合理用藥醫(yī)囑情況、不合理用藥醫(yī)囑類型。

2 結果

2.1 不合理用藥醫(yī)囑情況 第3 季度醫(yī)囑604 份，其中不合理用藥醫(yī)囑31 份，占全部醫(yī)囑的5.13%，醫(yī)囑合理率為94.87%。

2.2 不合理用藥醫(yī)囑類型 本次醫(yī)囑點評中的不合理用藥的類型，排名前3位的分別為適應證不適宜、無指征用藥及超出藥物使用適應證范圍。具體結果見表1。

表1 不合理用藥醫(yī)囑類型

3 典型病例分析

3.1 抗菌藥物

3.1.1 遴選藥品不適宜 胸外科患者，男，51 歲。入院診斷：右側多發(fā)肋骨骨折+L2椎體左側橫突骨折+心房顫動。入院當天急診血常規(guī)顯示白細胞計數(shù)為9.41×109/L，中性細胞比率為66.4%，提示患者血常規(guī)未見異常。入院當日給予患者莫西沙星0.4 g/次，靜脈滴注，1 次/d 術前預防。莫西沙星為第四代喹諾酮類抗菌藥物，喹諾酮類抗菌藥物適應證主要包括：泌尿生殖系統(tǒng)感染；呼吸道感染；傷寒沙門菌感染；志賀菌屬、非傷寒沙門菌屬等所致成年人腸道感染、腹腔、膽管感染及盆腔感染；甲氧西林敏感葡萄球菌屬感染［2］。莫西沙星對于該肋骨骨折患者術前預防選用不適宜。莫西沙星發(fā)生率最高的不良反應之一為可延長患者QT 間期（其中低鉀患者可能性更大），導致患者心悸、心動過速、QT 間期延長、血管擴張等。該患者診斷之一為心房顫動，臨床給予莫西沙星后，很有可能會導致患者術中心律失常進一步加重。

3.1.2 用藥時機選擇不當 骨科患者，76 歲，入院診斷左股骨頸骨折，行左側人工髖關節(jié)置換術。臨床選用第三代頭孢菌素頭孢他啶2 g/次，靜脈滴注，2 次/d，同上例患者，骨科Ⅰ類切口手術中髖關節(jié)置換成形術抗菌藥物的選擇為第一、二代頭孢菌素，選用頭孢他啶不適宜。而且臨床藥師仔細閱讀病歷，發(fā)現(xiàn)該患者行左側人工髖關節(jié)置換術，開始時間為12：50，結束時間為14：30，而頭孢他啶給藥時間為當天15：06，為術后時間。在2015 年版《抗菌藥物臨床應用指導原則》中，清潔手術抗菌藥物預防給藥靜脈注射時間應在皮膚、黏膜切開前0.5～1.0 h 內(nèi)或麻醉開始時給藥，只有這樣，才能確保手術開始時，手術部位暴露的局部組織中抗菌藥物已達到足以殺滅手術過程中沾染細菌的藥物濃度［3］。該患者術后給予抗菌藥物，已經(jīng)失去了清潔手術預防使用抗菌藥物的意義，屬于用藥時機選擇不當。

3.1.3 用法、用量不適宜 患者，女，90 歲，診斷左股骨粗隆間骨折、2 型糖尿病、原發(fā)性高血壓。入院日期為2017-01-29，手術日期為2017-02-06，手術名稱為左股骨粗隆間骨折閉合復位內(nèi)固定術?；颊咴?017-02-06 術前30 min 給予頭孢呋辛2 g/次，靜脈滴注，2 次/d，選用抗菌藥物符合2015 年版《抗菌藥物臨床應用指導原則》的要求。患者術后一直使用頭孢呋辛2 g/次，靜脈滴注，2 次/d，醫(yī)囑停用頭孢呋辛日期為2017-02-25，術前術后共使用頭孢呋辛長達20 d。清潔手術中，抗菌藥物的有效覆蓋時間應包括整個手術過程，且預防用藥時間應不超過24 h，某些重大器官，如心臟手術可視情況延長至48 h。清潔-污染手術和污染手術的預防用藥時間亦為24 h，污染手術必要時延長至48 h［4］。該患者手術為清潔手術，預防用藥長達20 d，如此過度延長用藥時間并不能進一步提高預防效果，且預防用藥時間若超過48 h，會增加耐藥菌感染風險。

3.1.4 藥物配伍不當或有不良相互作用 心內(nèi)科患者，男，75 歲，診斷為冠狀動脈性心臟病、心功能不全（心功能Ⅲ級）、支氣管擴張。臨床針對患者診斷給予注射用丹參多酚酸鹽200 mg+輔酶Q10 氯化鈉注射液250 ml，靜脈滴注，1 次/d，注射用紅花黃色素150 mg+輔酶Q10 氯化鈉注射液250 ml，靜脈滴注，1 次/d，鹽酸左氧氟沙星0.5 g+輔酶Q10 氯化鈉注射液250 ml，靜脈滴注，1 次/d。其中臨床給予患者左氧氟沙星是針對其支氣管擴張而用藥，但是左氧氟沙星的溶媒選擇了輔酶Q10 氯化鈉注射液。臨床藥師查閱左氧氟沙星注射液的給藥說明發(fā)現(xiàn)，左氧氟沙星注射液不宜與其他藥物同瓶混合靜脈滴注，也不宜與其他藥物使用同一根靜脈輸液管進行靜脈滴注，應加入用5%葡萄糖注射液或0.9%氯化鈉注射液后靜脈滴注［5］。輔酶Q10 氯化鈉注射液為治療冠心病、高血壓及心力衰竭的藥物，臨床將其充當抗菌藥物的使用溶媒，可能會存在藥物體外不良相互作用，該用藥方法屬于藥物配伍不當。

3.1.5 抗菌藥物無用藥指征 肝病科患者，男，57 歲，診斷為乙型肝炎肝硬化、門靜脈高壓癥。血常規(guī)中白細胞計數(shù)為4.72×109/L，中性粒細胞比率為66.3%，淋巴細胞比率為25.2%，指標數(shù)據(jù)未見異常?；颊哂新砸倚透窝撞∈?1 年，入院后臨床給予頭孢硫脒2 g+0.9%氯化鈉注射液250 ml，靜脈滴注，2 次/d。頭孢硫脒為第一代頭孢菌素，對革蘭陽性菌的抗菌活性較強［6］。該患者入院后，血常規(guī)提示未見異常，無抗菌藥物用藥指征，臨床給予患者頭孢硫脒使用達6 d，為無指征用藥。

3.2 活血化瘀類藥物

3.2.1 適應證不適宜 神經(jīng)外科患者，女，74 歲，因創(chuàng)傷入院，入院診斷為右側小腦半球高血壓腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血、先天性腦積水。該患者入院后積極對癥治療，即予以泮托拉唑（40 mg/次，靜脈滴注，2 次/d）抑制胃酸、甘油果糖氯化鈉注射液（250 ml/次，靜脈滴注，1 次/12 h）減輕顱內(nèi)壓，尖吻蝮蛇血凝酶2 U 止血，人血白蛋白5 g/次，靜脈滴注，2 次/d 支持治療外，臨床醫(yī)師還給予患者銀杏二萜內(nèi)酯葡胺注射液5 ml/次，靜脈滴注，1 次/d 治療。銀杏二萜內(nèi)酯葡胺主要成分為銀杏內(nèi)酯A、銀杏內(nèi)酯B、銀杏內(nèi)酯K 等，在臨床上主要用于活血通絡，如半身不遂、口舌歪斜、肢體麻木等癥狀［7］。該藥的禁忌證為合并有出血性疾病或有出血傾向者、有下肢靜脈血栓形成者禁用。患者蛛網(wǎng)膜下腔出血，使用該藥后，有可能會加重蛛網(wǎng)膜下腔出血，故不適宜使用該藥。而且銀杏二萜內(nèi)酯葡胺注射液價格昂貴，臨床給予該患者此藥，屬于無正當理由地選擇高價藥品，加重了患者的經(jīng)濟負擔。

3.2.2 聯(lián)合用藥不適宜 肝病科患者，女，55 歲，入院診斷：乙型肝炎肝硬化、腹腔感染、食管靜脈曲張。住院期間，臨床給予患者香丹注射液20 ml+苦黃注射液40 ml 共同配伍在250 ml 的5%葡萄糖注射液中使用。香丹注射液與苦黃注射液同為中藥注射劑，經(jīng)藥品說明書的查詢后發(fā)現(xiàn)香丹注射液使用的注意事項為不宜與其他藥物在同一容器內(nèi)混合使用。兩種中藥注射劑未分開使用，體外混合配伍后首先會發(fā)生體外相互作用，混合后使用也會導致患者體內(nèi)不良反應的發(fā)生。臨床藥師點評，使用兩種中藥注射劑，應盡可能分開單獨給藥，且中間要有間隔液，避免體內(nèi)外不良反應的發(fā)生。

3.3 營養(yǎng)類藥物

3.3.1 無指征用藥 普外科某患者因反復右上腹疼痛4 年，再發(fā)半個月入院，B 超提示膽囊多發(fā)性結石。診斷為膽囊結石、慢性膽囊炎急性發(fā)作。擬行腹腔鏡下膽囊切除術。術后第3 天患者已經(jīng)能進食半流質食物，除了常規(guī)的抗感染治療方案（頭孢唑肟3 g/次，靜脈滴注，2 次/d+奧硝唑氯化鈉注射液100 ml/次，靜脈滴注，2 次/d），臨床另給予患者注射用脂溶性維生素（Ⅱ）注射用水溶性維生素組合1 盒，1 次/d。該藥為維生素類藥物，適用于長期不能經(jīng)消化道正常進食的患者，及維生素A、D、E、K 的腸外補充［8］。該患者術后能進食半流質食物，沒有必要使用此類維生素類藥物。

3.3.2 超出藥物使用適應證范圍 普外科老年女性患者，67歲，因“上腹部不適伴尿黃1 周”入院。入院后，患者電解質、甲狀腺功能、腎功能、凝血象未見明顯異常。磁共振成像檢查顯示患者膽囊多發(fā)結石伴膽囊炎、膽總管上段結石伴膽管炎。入院診斷確診為膽總管上段結石伴膽管炎、膽囊多發(fā)結石伴膽囊炎。除了常規(guī)治療外，臨床給予患者復方氨基酸（9AA）250 ml/次，靜脈滴注，1 次/d 作為長期醫(yī)囑。復方氨基酸（9AA）一般用于急慢性腎功能不全患者的腸外營養(yǎng)支持、大手術與創(chuàng)傷或膿毒血癥引起的嚴重腎衰竭、急性腎衰竭和慢性腎衰竭［9］。該患者腎功能未見異常，臨床給予復方氨基酸（9AA）超出了藥物使用適應證的范圍。

4 討論

4.1 點評方式 自《醫(yī)院處方點評管理規(guī)范》頒布以來，本院常規(guī)開展處方與醫(yī)囑點評，點評結果以PPT 形式在全院公開。對抽取病歷的患者住院期間的用藥情況做出分析與評價。該方法能很好地評價本院住院患者用藥的基本情況，對今后臨床藥師進一步干預合理用藥有一定的指導意義。

4.2 醫(yī)囑點評以促進合理用藥質量持續(xù)性改進 住院醫(yī)囑的點評對提高臨床合理用藥水平與習慣有著不可替代的作用，通過每個月的醫(yī)囑點評，可以較好地約束臨床醫(yī)師的不合理用藥習慣。同時，通過醫(yī)囑點評也可從不同方面加強臨床醫(yī)師對合理用藥的理解，也在一定層面上避免了有可能發(fā)生的醫(yī)療糾紛，緩解了醫(yī)患矛盾。通過醫(yī)囑點評工作的持續(xù)開展，使臨床藥師能更加深入地了解臨床合理用藥情況，根據(jù)不同的患者不一樣的病情、各項指標，來綜合判斷臨床藥物治療的合理性，提升了臨床藥師的綜合知識能力。在點評中，培養(yǎng)了臨床藥師的溝通能力，藥師與醫(yī)師之間的交流與探討也有利于雙方達成對點評標準的統(tǒng)一，醫(yī)藥學資源的共享，雙方共同學習，對提高醫(yī)院合理用藥水平有積極作用。