膽道排石合劑聯(lián)合經(jīng)皮經(jīng)肝膽道硬鏡碎石取石術(shù)治療肝內(nèi)膽管結(jié)石的效果

吳 健 朱亞青 陳 彬

廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院三外科，廣東廣州 510405

我國肝內(nèi)膽管結(jié)石發(fā)病率高，肝內(nèi)膽管結(jié)石是指位于左右肝管匯合部以上的膽管內(nèi)結(jié)石[1]。由于肝內(nèi)膽管結(jié)石分布的復(fù)雜性與廣泛性，目前手術(shù)治療策略并不能完全祛除肝膽管殘留結(jié)石，國內(nèi)術(shù)后殘石率仍居高不下，為5.0%～19.5%[2]。經(jīng)皮經(jīng)肝膽道鏡碎石取石術(shù)（PTCSL）對(duì)肝內(nèi)外膽管結(jié)石的治療獲得了良好效果，但PTCSL 術(shù)后結(jié)石復(fù)發(fā)率高，為9.0%～44.7%[3-6]，而且結(jié)石殘留是影響復(fù)發(fā)的重要因素。因此，本研究將廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱“我院”）院內(nèi)制劑膽道排石合劑聯(lián)合PTCSL 應(yīng)用于肝內(nèi)膽管結(jié)石的治療中，并取得較好的效果?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017 年11 月—2018 年12 月我院收治的63 例明確診斷為肝內(nèi)膽管結(jié)石的患者。其中男34 例，女29 例；年齡38～84 歲，平均（65.0±10.8）歲。按照隨機(jī)數(shù)字表法將其分為觀察組（32 例）和對(duì)照組（31 例），兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05），具有可比性。見表1。所有患者均有膽道感染的臨床癥狀，主要表現(xiàn)為發(fā)熱、黃疸和右腹痛等。術(shù)前均行肝臟增強(qiáng)計(jì)算機(jī)斷層掃描術(shù)（CT）檢查或增強(qiáng)核磁共振（MR）檢查及磁共振胰膽管成像（MRCP）檢查，排除肝內(nèi)腫瘤，評(píng)估是否合并葉萎縮或膽管狹窄，根據(jù)結(jié)石部位、膽管擴(kuò)張程度設(shè)計(jì)經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺膽道引流術(shù)（PTCD）穿刺部位及取石路徑。所有患者在完善相關(guān)檢查的同時(shí)給予積極抗感染、護(hù)肝等對(duì)癥治療。63 例患者術(shù)前先行PTCD 及膽汁培養(yǎng)后，根據(jù)患者全身情況擇期行PTCSL。

表1 兩組一般資料比較

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 手術(shù)器械 B 超儀、硬質(zhì)膽道鏡、高壓水泵、氣壓彈道碎石或鈥激光系統(tǒng)。

1.2.2 手術(shù)方法 術(shù)前B 超引導(dǎo)下經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺目標(biāo)膽管，置入8 F 的膽道外引流管。術(shù)中采取氣管插管全麻，麻醉后導(dǎo)尿和留置胃管。先將親水導(dǎo)絲經(jīng)PTCD管置入肝內(nèi)膽管，拔除PTCD 管，再次經(jīng)親水導(dǎo)絲置入擴(kuò)張器，從8 F 擴(kuò)張器開始逐級(jí)擴(kuò)張竇道，逐次更換10、12、14、16 F。在進(jìn)行16 F 擴(kuò)張時(shí)將16 F 鞘管套在16 F 擴(kuò)張器上一同送進(jìn)目標(biāo)膽管，使膽道通過鞘管與外界直接相通。更換擴(kuò)張器或置入鞘管時(shí)必須全程在B 超實(shí)時(shí)監(jiān)控下進(jìn)行，確保其沿導(dǎo)絲進(jìn)入膽管內(nèi)，未傷及門靜脈或肝動(dòng)脈。經(jīng)鞘管沿導(dǎo)絲置入膽道硬鏡進(jìn)行碎石取石。術(shù)畢從鞘管內(nèi)置入相當(dāng)口徑的引流管進(jìn)行膽道外引流，退出鞘管。對(duì)于未能當(dāng)次手術(shù)取凈結(jié)石的患者，術(shù)后2 個(gè)月可根據(jù)患者身體情況及復(fù)查CT 或MR 的結(jié)果再次行PTCSL 術(shù)。

1.3 研究方法

對(duì)照組行PTCSL 治療，觀察組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上，術(shù)后口服我院院內(nèi)復(fù)方制劑膽道排石合劑（粵藥制字Z20070852，成分：金錢草、威靈仙、茵陳、廣木香、姜黃、郁金、積殼、柴胡、青皮），2 次/d，50 mL/次，分早晚兩次溫服，治療6 個(gè)月。

1.4 觀察指標(biāo)

①兩組術(shù)后再次行PTCSL 的次數(shù)以及1 年內(nèi)復(fù)發(fā)率情況；②兩組治療過程中的術(shù)后第3、7 天以及術(shù)后2 個(gè)月PTCD 管引流膽汁量；③兩組治療2 個(gè)月后復(fù)查CT 或MR 評(píng)價(jià)兩組的治療效果，并將患者結(jié)石取凈程度分為3 級(jí)[7]：A 級(jí)（結(jié)石完全取凈），B 級(jí)（結(jié)石減少量≥50%），C 級(jí)（結(jié)石減少量<50%）

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0 對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，對(duì)兩組各時(shí)間段術(shù)后PTCD 管引流膽汁量行兩因素重復(fù)測(cè)量方差分析。計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)或百分率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)。以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)后行PTCSL 的次數(shù)及1 年內(nèi)復(fù)發(fā)率比較

觀察組術(shù)后再次行PTCSL 的次數(shù)、1 年內(nèi)的復(fù)發(fā)率均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P ＜0.05）。見表2。

2.2 兩組術(shù)后PTCD 管膽汁引流量比較

整體分析發(fā)現(xiàn)，組間比較、時(shí)間點(diǎn)比較及交互作用比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P ＜0.05）。進(jìn)一步兩兩比較，組內(nèi)比較：與術(shù)后第3 天比較，觀察組術(shù)后第7 天、2 個(gè)月PTCD 管膽汁引流量增多，且術(shù)后2 個(gè)月多于術(shù)后第7 天，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P ＜0.05），對(duì)照組各時(shí)間點(diǎn)PTCD 管膽汁引流量比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P ＞0.05）。組間比較：術(shù)后第3 天，兩組PTCD 管膽汁引流量比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）；術(shù)后第7 天、2 個(gè)月觀察組PTCD 管膽汁引流量均多于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P ＜0.05）。見表3。

表2 兩組術(shù)后行PTCSL 的次數(shù)及1 年內(nèi)復(fù)發(fā)率比較

表3 兩組術(shù)后PTCD 管膽汁引流量比較（mL，）

表3 兩組術(shù)后PTCD 管膽汁引流量比較（mL，）

注：與本組術(shù)后第3 天比較，*P ＜0.05；與本組術(shù)后第7 天比較，#P ＜0.05；與對(duì)照組同時(shí)間點(diǎn)比較，△P ＜0.05；PTCD：經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺膽道引流術(shù)

2.3 兩組結(jié)石取凈程度的比較

觀察組結(jié)石取凈程度優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。見表4。

表4 兩組結(jié)石取凈程度的比較[例（%）]

2.4 不良反應(yīng)

本研究中只有1 例病例在術(shù)中出現(xiàn)鞘管和導(dǎo)絲脫出肝臟，需要術(shù)中再次B 超引導(dǎo)穿刺置管。所有病例無腹腔內(nèi)出血、膽漏、開腹手術(shù)等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。

3 討論

肝內(nèi)外膽管結(jié)石病是膽道外科的常見病，病因病理機(jī)制復(fù)雜，根治困難，結(jié)石殘留率及復(fù)發(fā)率較高[8-9]。肝切除一直是肝內(nèi)膽管結(jié)石的主要治療手段[10-11]。由于肝內(nèi)膽管結(jié)石可以局限在1 個(gè)或多個(gè)肝葉或者肝段，甚至肝內(nèi)廣泛分布[12]，而且多伴有肝內(nèi)膽管狹窄，肝切除無法完全切除病灶及膽管狹窄，單憑外科手術(shù)治療肝內(nèi)膽管結(jié)石，術(shù)后殘留結(jié)石在所難免。術(shù)后殘留結(jié)石或結(jié)石復(fù)發(fā)，又進(jìn)一步導(dǎo)致反復(fù)手術(shù)。所以即使手術(shù)技術(shù)和手術(shù)方式不斷提高和改良，肝內(nèi)膽管結(jié)石復(fù)發(fā)率仍高達(dá)4.2%～40.0%，再次手術(shù)率高達(dá)37.1%～74.4%[13]。

PTCSL 是在PTCD 的基礎(chǔ)上，經(jīng)竇道擴(kuò)張后置入保護(hù)性鞘管獲得1 個(gè)治療的通道，膽道硬鏡通過此通道進(jìn)行反復(fù)取石，具有可重復(fù)性，直至結(jié)石取凈為止，為多次手術(shù)造成的腹腔嚴(yán)重粘連或者不能耐受再手術(shù)患者提供了另一種治療手段，一項(xiàng)實(shí)用且安全有效的微創(chuàng)技術(shù)，肝內(nèi)膽管結(jié)石清除率可達(dá)80%～90%[14-16]。PTCD 穿刺成功后，根據(jù)患者情況先行膽道引流，可以減輕膽道壓力和控制膽道感染，再擇期在全麻下行竇道擴(kuò)張術(shù)，擴(kuò)張器可自8 F 開始逐步擴(kuò)張至16 F，第1 次行PTCSL 不建議擴(kuò)張超過16 F，超過16 F 會(huì)增加膽漏及膽道出血的風(fēng)險(xiǎn)。硬質(zhì)膽道鏡口徑（2.8 mm）可以方便進(jìn)入16 F 鞘管，通過的鞘管直達(dá)膽道內(nèi)結(jié)石[17]。全部操作在鞘管和擴(kuò)張膽管內(nèi)進(jìn)行，操作時(shí)器械不與竇道壁接觸，不傷及竇道壁，減少或避免了術(shù)后出血和膽漏的并發(fā)癥[18]。取石過程中配合氣壓膽道碎石或鈥激光碎石系統(tǒng)進(jìn)行碎石，同時(shí)使用高壓水泵往膽管內(nèi)注水，注意控制水壓和流速，利用水流沖走結(jié)石，較大的碎石用取石網(wǎng)籃套出。遇到膽管狹窄，可使用硬質(zhì)膽道鏡、取石網(wǎng)籃直接擴(kuò)張，或者球囊擴(kuò)張后試行通過。對(duì)于膽道硬鏡的視野盲區(qū)，可使用纖維膽道鏡配合取石。在整個(gè)取石過程中，操作注意輕柔，切忌不可使用暴力，避免造成膽道出血[19]。此外不要追求1 次取凈結(jié)石，手術(shù)時(shí)間過長(zhǎng)及大量沖洗液進(jìn)入膽管及腸道，會(huì)造成患者水中毒、低體溫、細(xì)菌入血而引發(fā)感染甚至休克。此外，通過經(jīng)皮經(jīng)肝路徑取石不會(huì)觸動(dòng)十二指腸乳頭，避免術(shù)后胰腺炎，保留奧迪括約肌功能[20-21]。本研究中只有1 例病例在術(shù)中出現(xiàn)鞘管和導(dǎo)絲脫出肝臟，需要術(shù)中再次B 超引導(dǎo)穿刺置管。所有病例無腹腔內(nèi)出血、膽漏、開腹手術(shù)等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。

本研究將我院院內(nèi)制劑膽道排石劑聯(lián)合PTCSL應(yīng)用到了肝內(nèi)膽管結(jié)石的治療中，并將其與單純進(jìn)行PTCSL 的效果進(jìn)行了比較。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，兩組患者術(shù)后2 個(gè)月復(fù)查CT 或MRCP 時(shí)，可見觀察組結(jié)石取凈程度優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05），觀察組術(shù)后行PTCSL 的次數(shù)比對(duì)照組明顯減少，而且復(fù)發(fā)率低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P ＜0.05）。觀察組術(shù)后PTCD管引流膽汁量較對(duì)照組明顯增多，有利于肝內(nèi)小結(jié)石通過PTCD 管排出，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。這可能與膽道排石合劑能夠促進(jìn)肝臟分泌膽汁有關(guān)，從而有利于結(jié)石的排出，減少PTCSL 手術(shù)次數(shù)，預(yù)防肝內(nèi)膽管結(jié)石術(shù)后復(fù)發(fā)，減輕患者痛苦及經(jīng)濟(jì)壓力。膽道排石劑中金錢草、威靈仙、茵陳為方中主藥，三者合用具有清熱化濕、利膽排石退黃之功效。配以柴胡、枳殼、郁金、木香、青皮、姜黃，全方共奏疏肝利膽、清熱排石、化濕祛瘀之效[22]。膽道排石合劑屬于清肝消炎利膽類中藥，可以改善膽道的內(nèi)環(huán)境，改善膽管壁的炎性改變，使結(jié)石與膽管壁的粘連松動(dòng)，增加膽汁分泌，降低膽汁黏稠度，加快膽汁流速，加強(qiáng)肝膽管內(nèi)沖洗作用[23-25]。PTCSL 碎石后肝內(nèi)膽管有大量細(xì)小或者泥沙樣結(jié)石殘留，配合服用膽道排石合劑，增加膽汁分泌并稀釋膽液，加快殘留小結(jié)石通過膽道引流管或十二指腸排出。在臨床實(shí)踐中患者在服用膽道排石合劑以后，再次行PTCSL時(shí)術(shù)中可以明顯發(fā)現(xiàn)膽管壁炎癥情況較術(shù)前改善的現(xiàn)象，膿絮及殘留結(jié)石也較術(shù)前減少。

綜上所述，PTCSL 能有效清除肝內(nèi)膽管結(jié)石，聯(lián)合使用膽道排石合劑，可以促進(jìn)膽汁分泌、稀釋膽液、促進(jìn)結(jié)石排出體外、降低手術(shù)次數(shù)和術(shù)后復(fù)發(fā)率，可以預(yù)防結(jié)石的復(fù)發(fā)，值得臨床推廣應(yīng)用。