基于PG-SGA的個(gè)體化營(yíng)養(yǎng)干預(yù)在中晚期食管癌患者術(shù)后化療中的臨床應(yīng)用研究

浦偉青 王晶晶 秦娜梅 葉娟 王如冰

上海長(zhǎng)征醫(yī)院胸心一科 200003

食管癌是胸外科常見(jiàn)的一種惡性腫瘤，鱗狀細(xì)胞癌是其主要病理類(lèi)型之一。該疾病早期臨床表現(xiàn)多不明顯，僅在進(jìn)食過(guò)程中出現(xiàn)輕微的梗噎感，極易被忽視?；颊咭赃M(jìn)行性咽下困難為首發(fā)癥狀就醫(yī)時(shí)，病情往往已進(jìn)展至中晚期，盡管可通過(guò)微創(chuàng)手術(shù)進(jìn)行腫瘤切除，但預(yù)后效果并不理想。術(shù)后化療是臨床治療中晚期食管癌的常用手段。由于受腫瘤影響，導(dǎo)致其機(jī)體出現(xiàn)高分解代謝狀況，營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)大量被消耗，易引發(fā)營(yíng)養(yǎng)不良。此外，患者在接受化療期間出現(xiàn)的相關(guān)毒副反應(yīng)均會(huì)影響其對(duì)營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的攝入，進(jìn)而導(dǎo)致?tīng)I(yíng)養(yǎng)不良狀況加重〔1〕。相關(guān)研究表明〔2〕，營(yíng)養(yǎng)不良可降低機(jī)體對(duì)化療的耐受性，增加其毒副作用，嚴(yán)重影響其生活質(zhì)量與預(yù)后。因此，為化療患者提供適時(shí)、適當(dāng)?shù)臓I(yíng)養(yǎng)支持對(duì)促進(jìn)其病情康復(fù)具有重要意義。腫瘤治療專(zhuān)家組一致提出〔3〕，一旦惡性腫瘤被臨床確診后應(yīng)立即采用I類(lèi)營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查工具對(duì)患者營(yíng)養(yǎng)狀況進(jìn)行評(píng)估。鑒于此，本研究將基于PG-SGA的個(gè)體化營(yíng)養(yǎng)干預(yù)應(yīng)用于中晚期食管癌化療患者中，取得滿(mǎn)意的效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2017年9月至2018年11月該院接診的86例中晚期食管癌術(shù)后化療患者，納入標(biāo)準(zhǔn)：①均經(jīng)病理檢查證實(shí)為中晚期食管癌；②卡氏評(píng)分(KPS)不低于70分〔4〕；③符合化療適應(yīng)證；④語(yǔ)言溝通無(wú)障礙；⑤預(yù)期生存期超過(guò)3個(gè)月；⑥符合醫(yī)學(xué)倫理學(xué)要求，且患者及家屬均知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)抗癌治療復(fù)發(fā)患者；②合并重要臟器功能不全；③患有全身感染性疾病或嚴(yán)重代謝性疾病；④因故中途退出調(diào)查研究。將納入患者隨機(jī)劃分為護(hù)理組和對(duì)照組，兩組均43例。護(hù)理組男26例，女17例；年齡46～79歲，平均年齡(62.58±5.11)歲；臨床分期：Ⅱ期32例，Ⅲ期11例。對(duì)照組男25例，女18例；年齡48～77歲，平均年齡(62.75±5.23)歲；臨床分期：Ⅱ期31例，Ⅲ期12例。比較兩組患者性別、年齡及臨床分期等資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

對(duì)照組實(shí)施常規(guī)護(hù)理，即護(hù)理人員于化療期間結(jié)合患者臨床表現(xiàn)給予相關(guān)飲食指導(dǎo)，必要時(shí)遵醫(yī)囑給予腸內(nèi)或腸外營(yíng)養(yǎng)支持。護(hù)理組應(yīng)用基于PG-SGA的個(gè)體化營(yíng)養(yǎng)干預(yù)，①首先組建營(yíng)養(yǎng)支持小組，護(hù)士長(zhǎng)擔(dān)任組長(zhǎng)，組員包括責(zé)任護(hù)士、專(zhuān)業(yè)營(yíng)養(yǎng)師。②責(zé)任護(hù)士于患者入院2d內(nèi)使用PG-SGA量表對(duì)其進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)評(píng)估，量表包括患者自評(píng)表與醫(yī)護(hù)人員自評(píng)表等兩大部分，總分為兩部分相加之和。PG-SGA評(píng)分在1分及以下表示目前患者營(yíng)養(yǎng)良好，安排統(tǒng)一套餐，并于住院期間每周進(jìn)行1次復(fù)評(píng)；PG-SGA評(píng)分為2～8分表示患者輕中度營(yíng)養(yǎng)不良，為此類(lèi)患者提供個(gè)體化營(yíng)養(yǎng)咨詢(xún)，同時(shí)專(zhuān)業(yè)營(yíng)養(yǎng)師與責(zé)任護(hù)士參照平衡膳食寶塔對(duì)其進(jìn)行流質(zhì)或半流質(zhì)飲食護(hù)理；PG-SGA評(píng)分在9及以上，表示患者存在重度營(yíng)養(yǎng)不良，首先于抗癌治療前1周提供營(yíng)養(yǎng)支持，化療期間根據(jù)每周PG-SGA評(píng)分選擇恰當(dāng)營(yíng)養(yǎng)支持方式。第一階段首選完全腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持，營(yíng)養(yǎng)液選用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)乳劑，無(wú)吞咽困難者口服，吞咽困難者進(jìn)行管飼，1～2瓶/d，需根據(jù)營(yíng)養(yǎng)狀況進(jìn)行動(dòng)態(tài)調(diào)整。第二個(gè)階段采取腸內(nèi)腸外混合營(yíng)養(yǎng)，其中腸外營(yíng)養(yǎng)液包括葡萄糖、氨基酸、脂肪乳等，通過(guò)靜脈導(dǎo)管輸注。第3個(gè)階段：全腸外營(yíng)養(yǎng)支持。

1.3 觀察指標(biāo)

①比較兩組患者干預(yù)前后相關(guān)營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)。采集患者晨起靜脈血4 ml，3 000 r/min離心處理15 min，取上清液保存于-20 ℃冰箱中待測(cè)。使用希森美康JCA-BM6010/C全自動(dòng)生化分析儀對(duì)患者血紅蛋白(Hb)、血清白蛋白(ALB)、前白蛋白(PA)與轉(zhuǎn)鐵蛋白(TRF)進(jìn)行測(cè)定。試劑盒由寧波美康生物科技有限公司提供，并嚴(yán)格按照說(shuō)明書(shū)的要求進(jìn)行規(guī)范操作。②參照WHO抗癌藥物毒性分度標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)兩組患者血液學(xué)不良反應(yīng)程度〔5〕，并統(tǒng)計(jì)Ⅱ級(jí)以上血液學(xué)不良反應(yīng)發(fā)生率。③采用歐洲癌癥患者生命質(zhì)量測(cè)定量表(EORTCQLQ-C30)對(duì)兩組干預(yù)前后生活質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)〔6〕。量表包括軀體功能、角色功能、情緒功能、認(rèn)知功能與社會(huì)功能等5個(gè)功能領(lǐng)域，每個(gè)領(lǐng)域評(píng)分范圍均為0～100分。評(píng)分越高，代表患者生活質(zhì)量越好。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者相關(guān)營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)比較

兩組干預(yù)前Hb、ALB、PA與TPR等營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)測(cè)定值比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；干預(yù)后兩組患者各營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)測(cè)定值與干預(yù)前比較均有升高趨勢(shì)(P<0.05)，且護(hù)理組均高于對(duì)照組(P<0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組患者干預(yù)前后相關(guān)營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)比較

2.2 兩組患者血液學(xué)不良反應(yīng)發(fā)生情況比較

護(hù)理組Ⅱ級(jí)以上血液學(xué)不良反應(yīng)發(fā)生率20.93%顯著低于對(duì)照組的44.19%(P<0.05)，見(jiàn)表2。

2.3 兩組患者EORTCQLQ-C30各領(lǐng)域評(píng)分比較

兩組干預(yù)前EORTCQLQ-C30各維度評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；干預(yù)后兩組EORTCQLQ-C30各維度評(píng)分與干預(yù)前比較均明顯升高(P<0.05)，且護(hù)理組均高于對(duì)照組(P<0.05)，見(jiàn)表3、表4。

表2 兩組患者血液學(xué)不良反應(yīng)發(fā)生情況比較〔n(%)〕

表3 兩組患者干預(yù)前后EORTCQLQ-C30各領(lǐng)域評(píng)分(分，

表4 兩組患者干預(yù)前后EORTCQLQ-C30各領(lǐng)域評(píng)分(分，

3 討論

食管癌是嚴(yán)重威脅人類(lèi)生命安全的一種高發(fā)惡性腫瘤，由于受腫瘤病理特征、醫(yī)療環(huán)境等多方面條件的制約，有接近60%的食管癌患者在病情進(jìn)展至中晚期時(shí)才被臨床確診。該疾病可引起管腔機(jī)械性梗阻，導(dǎo)致咽下困難，使患者食物攝取受到限制，進(jìn)而致其營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)攝入減少。相關(guān)研究顯示〔7〕，有45%～50%的中晚期食管癌患者在就醫(yī)時(shí)存在營(yíng)養(yǎng)不良狀況。與此同時(shí)，患者在術(shù)后化療時(shí)難免會(huì)出現(xiàn)食欲減退、惡心嘔吐等不良反應(yīng)，導(dǎo)致機(jī)體對(duì)營(yíng)養(yǎng)的攝入量明顯低于所需量，從而造成營(yíng)養(yǎng)狀況惡化〔8〕。鑒于中晚期食管癌營(yíng)養(yǎng)狀況會(huì)對(duì)抗腫瘤治療的順利以及病情康復(fù)產(chǎn)生直接影響，故應(yīng)高度重視患者的營(yíng)養(yǎng)干預(yù)或支持。

營(yíng)養(yǎng)干預(yù)主要目的為通過(guò)制定科學(xué)的營(yíng)養(yǎng)干預(yù)方案，改善患者營(yíng)養(yǎng)狀況，提高患者對(duì)抗腫瘤治療的耐受性。而其首要前提在于選擇有效的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查工具，準(zhǔn)確預(yù)測(cè)患者的營(yíng)養(yǎng)狀況。目前，用于臨床營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查的工具較多，且尚未建立統(tǒng)一化的標(biāo)準(zhǔn)。PG-SGA是建立在主觀全面評(píng)估基礎(chǔ)之上的一種針對(duì)腫瘤患者營(yíng)養(yǎng)不良的評(píng)估工具，因其較高的特異性與靈敏度而受到美國(guó)營(yíng)養(yǎng)師協(xié)會(huì)的廣泛應(yīng)用，并得到中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)腫瘤營(yíng)養(yǎng)與支持治療專(zhuān)業(yè)委員會(huì)的大力推薦〔9〕。PG-SGA與營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)存在顯著的相關(guān)性，且評(píng)分越高，患者營(yíng)養(yǎng)不良狀況越差，如若PG-SGA評(píng)分≥9分則表示其營(yíng)養(yǎng)不良狀況嚴(yán)重，極度需要提供營(yíng)養(yǎng)支持。故PG-SGA可對(duì)惡性腫瘤患者營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)作出很好的反應(yīng)，能夠?yàn)槠錉I(yíng)養(yǎng)干預(yù)方案制定提供指導(dǎo)依據(jù)。

本研究將基于PG-SGA的個(gè)體化營(yíng)養(yǎng)干預(yù)實(shí)施于中晚期食管癌術(shù)后化療患者中，結(jié)果顯示，兩組干預(yù)后各營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)測(cè)定值均較干預(yù)前高，且護(hù)理組較對(duì)照組高。提示采取營(yíng)養(yǎng)干預(yù)措施能夠使患者營(yíng)養(yǎng)狀況有明顯改善。 Alb、TRF、PA 均屬于血漿蛋白質(zhì)，Alb可有效反映患者營(yíng)養(yǎng)狀況，但由于其半衰期長(zhǎng)達(dá)17～23 d，且血液中Alb水平受肝腎功能影響較大，故不能將其作為營(yíng)養(yǎng)評(píng)估的敏感指標(biāo)。而PA、TRF在血液中濃度較少，半衰期較短，因而更能敏感地反映近期患者的營(yíng)養(yǎng)狀況?；颊吒深A(yù)后Alb、PA、TRF測(cè)定值顯著升高，其原因?yàn)閷?shí)施基于PG-SGA的個(gè)體化營(yíng)養(yǎng)干預(yù)后，于患者入院48 h內(nèi)及以后的每周進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查與評(píng)估，能夠及時(shí)、動(dòng)態(tài)了解其營(yíng)養(yǎng)狀況，尤其是對(duì)重度營(yíng)養(yǎng)不良患者加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)干預(yù)，如有效補(bǔ)充腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液，必要時(shí)輔助葡萄糖、氨基酸、脂肪乳等腸外營(yíng)養(yǎng)支持，從而可保證患者營(yíng)養(yǎng)攝入量充分〔10〕。

血液學(xué)毒性是化療患者較為常見(jiàn)的不良反應(yīng)，主要表現(xiàn)為貧血，骨髓細(xì)胞下降、白細(xì)胞下降、中性粒細(xì)胞下降、溶血等，部分患者可能會(huì)因?yàn)闊o(wú)法耐受而不得不中斷抗腫瘤治療[11-12]。本研究結(jié)果顯示，與對(duì)照組比較，護(hù)理組Ⅱ級(jí)以上血液學(xué)不良反應(yīng)發(fā)生率明顯較低。提示實(shí)施基于PG-SGA的個(gè)體化營(yíng)養(yǎng)干預(yù)，通過(guò)糾正患者營(yíng)養(yǎng)不良狀況，增強(qiáng)其自身免疫力，促有助于降低患者血液學(xué)毒性反應(yīng)程度。此外，與對(duì)照組比較，護(hù)理組EORTCQLQ-C30各功能領(lǐng)域評(píng)分均明顯較高。這是由于個(gè)體化的營(yíng)養(yǎng)支持能夠維持機(jī)體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，進(jìn)而可最大程度減輕惡心嘔吐、食欲減退等化療不良反應(yīng)對(duì)患者睡眠狀況、人際交往、情緒等多方面的影響，從而使患者生活質(zhì)量有一定程度的提升。

綜上所述，中晚期食管癌術(shù)后同步放化療患者采取基于PG-SGA的個(gè)體化營(yíng)養(yǎng)干預(yù)，可有效糾正患者營(yíng)養(yǎng)不良狀況，顯著降低血液學(xué)不良反應(yīng)發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，使患者生活質(zhì)量顯著提高。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突