無縫隙護理在乳頭凹陷初產(chǎn)婦母乳喂養(yǎng)中的應(yīng)用

宋潔

徐州市腫瘤醫(yī)院產(chǎn)科 221000

母乳不僅是嬰兒最有效的營養(yǎng)來源，也是嬰兒最好的食品〔1〕，母乳營養(yǎng)配比最科學、最均衡，具有其他食品不可替代的優(yōu)勢。但是，臨床實踐表明，很多孕產(chǎn)婦有乳頭凹陷的問題，相比發(fā)達國家3.26%的初產(chǎn)婦乳頭凹陷率〔2〕，東部國家初產(chǎn)婦乳頭凹陷率高達7%〔3〕，乳頭凹陷新生兒成功接受母乳喂養(yǎng)的難度增加，甚至對家庭、對整個社會都有不良影響。傳統(tǒng)的常規(guī)護理法只能對產(chǎn)婦乳頭凹陷進行簡單的指導，不能形成全方位的護理干預，導致母乳喂養(yǎng)行為質(zhì)量不佳，從而使得乳頭凹陷產(chǎn)婦最終放棄進行母乳喂養(yǎng)。無縫隙護理干預堅持“整體護理”原則，堅持提供以人為本的護理服務(wù)，是“一站到底”式護理手段，已在發(fā)達國家的應(yīng)用中取得顯著成效〔4〕。無縫隙護理旨在實現(xiàn)“入院-住院-出院”所有環(huán)節(jié)的無縫連接，因人而異，有針對性地制定服務(wù)，強調(diào)一體化、連續(xù)的護理，最終提升護理服務(wù)質(zhì)量。本科室立足于初產(chǎn)婦的乳頭凹陷實際情況以及產(chǎn)科專家的建議，對乳頭凹陷初產(chǎn)婦予以無縫隙護理干預，并進行有針對性、持續(xù)的干預活動，效果明顯。

1 對象和方法

1.1 研究對象

將2017年3月至2018年2月在徐州市腫瘤醫(yī)院產(chǎn)科門診進行定期產(chǎn)檢、滿足乳頭凹陷診斷〔5〕的60例初產(chǎn)婦設(shè)為研究對象，年齡(26.75±2.99)歲；學歷水平都是初中以上，孕周37～42周；37例順產(chǎn)，23例剖宮產(chǎn)；7例乳頭凹陷Ⅲ型，22例Ⅱ型,31例Ⅰ型；新生兒出生1 min、5 min的Apgar評分均不低于8分；新生嬰兒出生體重均不低于2.5 kg；住院時間(4.37±1.47)d。60例初產(chǎn)婦都沒有哺乳禁忌證，且自愿參與本次研究，也得到了家屬的全力支持。排除標準：母嬰分離、患有精神疾病或者交流困難、存在乳房整形手術(shù)史、中途放棄者、合并產(chǎn)科并發(fā)癥及其他內(nèi)科疾病患者。

1.2 方法

1.2.1成立無縫隙護理干預小組 組員應(yīng)包括產(chǎn)科醫(yī)學碩士、產(chǎn)科住院醫(yī)師、產(chǎn)科護士長、國際認證泌乳顧問(IBCLC)、母嬰護理?？谱o士、門診助產(chǎn)士各1名，管床護士6名。由IBCLC對他們進行有關(guān)理論與技能共6個課時的集中系統(tǒng)培訓，并在培訓之后予以嚴格考核，只有通過考核的人員才能成為本研究小組組員。組員必須全面掌握無縫隙護理干預計劃與措施，可以在乳頭凹陷初產(chǎn)婦孕產(chǎn)期全程融合無縫隙護理干預，并且有較好的組織協(xié)調(diào)能力、人際交往能力，產(chǎn)科護理基本功扎實，并且創(chuàng)造性樹立評判性思維，評估疾病能力強，能獨當一面、獨立解決問題。實踐證明，產(chǎn)科醫(yī)學專家學者要綜合理論與實踐時間，給予有力指導與建議，孕產(chǎn)婦住院時的身體狀況評估工作由住院醫(yī)生負責，及時發(fā)現(xiàn)和解決突發(fā)問題，本組的組織協(xié)調(diào)工作由護士長負責，技術(shù)指導工作由IBCLC和?？谱o士共同負責，問卷調(diào)查資料的收集工作由1名管床護士負責，其他5名管床護士與門診助產(chǎn)士落實干預措施。

1.2.2孕期健康知識指導 入選的乳頭凹陷孕婦自愿簽署知情同意書后納入研究。助產(chǎn)士給在產(chǎn)前門診產(chǎn)檢的孕足28周的孕婦發(fā)放母乳喂養(yǎng)以及乳頭凹陷健康教育手冊；每星期針對孕婦及其家屬開展一次30 min的健康知識強化宣講教育活動，利用PPT展示堅持母乳喂養(yǎng)的重要性、乳頭凹陷成因與糾正方法、正確的哺乳姿勢、新生兒正確含接姿勢等知識，幫助產(chǎn)婦及其家屬樹立正確的母乳喂養(yǎng)觀念；多召開座談會，邀請專家學者給分娩前乳頭凹陷產(chǎn)婦予以培訓，讓孕婦及其家屬真正感受到母乳喂養(yǎng)的好處，并分享乳頭凹陷患者的成功恢復案例。

1.2.3乳頭凹陷糾正練習 當孕婦孕足37周并進行產(chǎn)檢時，利用乳頭十字操糾正Ⅰ、Ⅱ型乳頭凹陷。詳細流程：首先洗凈雙手，毛巾熱敷乳頭，再將兩只手的大拇指平行放在乳頭兩側(cè)，進行橫向牽拉，牽拉近乳暈皮膚以及皮下組織；其次，把兩個大拇指放在乳頭上下，予以縱向牽拉，拇指、食指與中指捏住乳頭慢慢向外牽拉，每天練習2次、每次持續(xù)10 min，加快形成長乳頭，從而讓嬰兒吸吮時能含接住。值得一提的是，如果孕婦在練習的過程中腹部產(chǎn)生明顯的不適與疼痛感，應(yīng)立即終止按摩。配合負壓吸引糾正Ⅲ型乳頭凹陷問題。

1.2.4入院強化糾正乳頭凹陷 當孕婦住院待產(chǎn)后，組員要對孕婦及其家屬的母乳喂養(yǎng)知識掌握程度、乳頭凹陷糾正情況進行評估，管床護士積極帶領(lǐng)產(chǎn)婦練習十字操，對從沒接受過糾正訓練的乳頭凹陷產(chǎn)婦加以訓練，2次/d，10 min/次；責任護士應(yīng)利用10 ml或者20 ml的注射器幫助Ⅲ型乳頭凹陷孕婦負壓牽引。具體流程：先把孕婦乳房清洗干凈，然后抽出注射器針芯，把金活塞垂直扣到產(chǎn)婦的凹陷乳頭上，連接管一端與針筒乳頭相連，然后拿出新的注射器與上述連接管的另一端進行連接，并慢慢抽吸，憑借空針筒注射器中產(chǎn)生的負壓將凹陷乳頭吸出，并超過乳暈皮膚1.2 cm，維持6 min把連接管松開，并將扣在乳頭上的空注射器拿下來，每天進行3次〔6〕。

1.2.5盡量早吸吮 產(chǎn)房管床護士在嬰兒順產(chǎn)分娩后的30 min之內(nèi)，幫助其反復接觸產(chǎn)婦乳房，在產(chǎn)后2 h內(nèi)回室安置好，在產(chǎn)婦吃飽的情況下管床護士正確幫助其取側(cè)臥位，雙腿和臀部要稍微往后，上半身稍微往前傾，直到其找到最舒適的體位，調(diào)整新生兒姿勢，確保其腹、胸緊貼母親，讓鼻子正對母親乳房，用乳頭刺激新生兒嘴唇，讓新生兒產(chǎn)生覓食反射，等到嬰兒張大嘴時，一手托住其頭部，一手輕拉乳頭，有效增加乳頭長度，從而讓新生兒能吸住乳頭；待新生兒持續(xù)、頻繁吸吮時，慢慢松開捏住乳頭的手指。對于剖宮產(chǎn)的產(chǎn)婦來說，等到手術(shù)結(jié)束后回室對其體位進行有效安置，把軟枕放在產(chǎn)婦一側(cè)，把新生兒放到軟枕上保持側(cè)臥或者仰臥的姿勢，其臉必須貼近產(chǎn)婦乳房，管床護士一只手輕拉媽媽的乳頭幫助新生嬰兒進行含接，吸吮時間應(yīng)超過30 min；2～3 h后管床護士引導強化，直到嬰兒能不斷吸吮，一旦發(fā)現(xiàn)嬰兒仍不能吸吮，應(yīng)輔助乳頭協(xié)助嬰兒吸吮，保證嬰兒臉與母親的乳房緊緊貼在一起，秉承先吸吮再用輔助乳頭的原理，直至成功吸吮。

1.2.6乳房按摩 產(chǎn)婦分娩后3 h，讓專業(yè)的管床護士按摩其乳房，詳細流程：讓產(chǎn)婦仰臥，用溫水對乳房進行清潔，護士洗凈雙手，雙手擦潤膚油搓開，然后輕柔產(chǎn)婦胸部，雙手食指與拇指分開，環(huán)抱乳房基底部多角度活動乳房，然后一只手放在乳房下方緊緊托住乳房，另一只手用除拇指外的四根手指摩揉，沿乳腺管方向從乳根處開始梳式持續(xù)按摩乳房，兩個乳房輪流按摩，再用雙手托住乳房，螺旋式按摩乳房，大拇指與中指可保持在乳根2 cm遠的地方，把乳房朝著胸內(nèi)壁方向擠壓，分別擠壓乳竇，1次/d，18 min/次左右，連續(xù)操作3 d〔7〕。在產(chǎn)婦哺乳期間，在門上懸掛提醒牌，如“正在哺乳，請勿打擾”，并告誡家屬在產(chǎn)婦哺乳時必須謹記在門上懸掛提醒標志。

1.3 觀察指標

①在孕28周和分娩72 h末對初產(chǎn)婦乳頭凹陷狀況進行評估。②母乳喂養(yǎng)自我效能得分。在初產(chǎn)婦分娩當天、分娩72 h后發(fā)放母乳喂養(yǎng)自我效能評價量表(BSES)，該量表屬于自評量表，其Cronbach α系數(shù)是0.94〔8〕。將此量表的目的、意義與填報方法告知初產(chǎn)婦后，指導初產(chǎn)婦如實填寫并現(xiàn)場回收。BSES內(nèi)容涵蓋了內(nèi)心活動以及實際技能兩大維度，涉及30個條目，使用Likert 5級評分法，總分30～150分，1～5分代表完全沒信心至一直充滿信心，分數(shù)與產(chǎn)婦母乳喂養(yǎng)自我效能呈正比。③第一次母乳喂養(yǎng)得分。嬰兒第一次接受母乳喂養(yǎng)后，采用觀察法，通過母乳喂養(yǎng)測量工具(BAT)評估初產(chǎn)婦喂養(yǎng)情況，其Cronbach α系數(shù)是0.829，具體包括嬰兒含接乳頭的姿勢方法、嬰兒吸吮情況、嬰兒接觸乳房時的反應(yīng)、護士或母親抱嬰兒喂奶時嬰兒的狀態(tài)，每個維度分成4個條目，分數(shù)為0～3分，總分為0～12分，如果總分不低于8分，則說明母乳喂養(yǎng)成功〔9〕。

1.4 統(tǒng)計學方法

運用SPSS 19.0軟件搜集、整理并分析數(shù)據(jù)；等級數(shù)據(jù)比較采用秩與檢驗，計量數(shù)據(jù)比較采用t檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 孕28周與分娩72 h末初產(chǎn)婦乳頭凹陷程度比較

孕28周時，Ⅰ型乳頭凹陷31例，Ⅱ型22例，Ⅲ型7例；分娩72 h后，乳頭凹陷消失15例，Ⅰ型乳頭凹陷26例，Ⅱ型15例，Ⅲ型4例。分娩72 h末乳頭凹陷程度相比孕28周時有顯著改善，差異有統(tǒng)計學意義(Z=14.023，P<0.001)。

2.2 分娩當天和分娩72 h末初產(chǎn)婦母乳喂養(yǎng)自我效能得分比較

初產(chǎn)婦分娩72 h末的母乳喂養(yǎng)自我效能總分、內(nèi)心活動與技能維度得分都比分娩當天高，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.001)。見表1。

表1 分娩當天和分娩72 h末初產(chǎn)婦母乳喂養(yǎng)自我效能得分比較分)

2.3 初產(chǎn)婦第一次母乳喂養(yǎng)得分

60例初產(chǎn)婦第一次母乳喂養(yǎng)得分為(10.24±2.06)分；總分不低于8分表示母乳喂養(yǎng)成功，其中，57例第一次母乳喂養(yǎng)總分超過8分，第一次母乳喂養(yǎng)成功率為95%。

3 討論

無縫隙護理干預對初產(chǎn)婦乳頭凹陷問題有一定的糾正作用。一般情況下，產(chǎn)婦的乳頭呈圓柱狀，并置于乳房之上，呈現(xiàn)為結(jié)節(jié)狀。乳頭凹陷具體來說就是乳頭凹陷于乳暈平面的下方呈現(xiàn)火山口狀或者尚未突出乳暈平面，究其原因，是因為產(chǎn)婦的乳暈、乳頭平滑肌不完整，從而肌纖維向內(nèi)牽拉，正常的乳頭下也缺乏有效的支撐組織，出現(xiàn)凹陷乳頭。一般來說，乳頭凹陷會同時發(fā)生在兩個乳房，很少有單側(cè)發(fā)病〔2〕。實踐證明，實施無縫隙護理干預后初產(chǎn)婦乳頭凹陷改善效果明顯。在初產(chǎn)婦孕足28周后對其進行母乳喂養(yǎng)、乳頭凹陷教育，向孕婦及其家屬講解乳頭凹陷的原因與改正方式、乳房按摩方式、新生嬰兒吸吮時正確含接姿勢、科學哺乳姿勢以及母乳喂養(yǎng)的好處等內(nèi)容，讓孕婦及其家屬了解掌握母乳喂養(yǎng)與乳頭凹陷相關(guān)知識，接著在孕婦課堂上強化宣傳教育初產(chǎn)婦應(yīng)掌握的有關(guān)知識，通過上述組織性、計劃性強的持續(xù)干預方法，讓孕婦及其家屬在孕期能持續(xù)學習衛(wèi)生保健知識，堅定純母乳喂養(yǎng)信念，正確對待乳頭凹陷問題。由于懷孕以后，孕婦體內(nèi)的雌孕激素水平不斷提升，乳房腺管腺泡發(fā)育、乳房長大長軟、乳頭凸出、乳暈變色等改變常見于孕晚期，因此，護理人員要在初產(chǎn)婦孕足37周糾正這一問題〔8〕。

無縫隙護理干預能大大提升乳頭凹陷初產(chǎn)婦母乳喂養(yǎng)自我效能。小組?？谱o士在孕婦入院待產(chǎn)后，應(yīng)對孕婦的母乳喂養(yǎng)知識掌握情況、乳頭凹陷糾正情況進行科學評估，并結(jié)合評估結(jié)果進行詳細講解和有針對性地指導，并要求孕婦有意識地強化前期糾正結(jié)果。出生半小時內(nèi)是嬰兒吸吮反射最佳期，作為護士，應(yīng)注意讓新生兒接觸母親皮膚超過半小時，不僅能讓新生嬰兒復溫，還能激發(fā)其覓食意識〔9〕。把嬰兒安置好后，要讓嬰兒早吸吮，保證新生嬰兒吸取足量的初乳〔10〕，提高機體免疫力，還能利用刺激乳頭的方式幫助母親乳腺管泌乳〔11〕。至關(guān)重要的是，讓初產(chǎn)婦及其家屬能充分掌握正確的哺乳方式。其次，產(chǎn)后3 h實施的乳房按摩刺激乳頭乳暈，會直接刺激產(chǎn)婦的視上核、室旁核，讓乳汁得以分泌，有利于提高母乳喂養(yǎng)率〔12〕。在產(chǎn)婦哺乳時，應(yīng)在門上掛提醒牌，為孕婦創(chuàng)造私人空間，提供良好的母乳喂養(yǎng)環(huán)境，讓產(chǎn)婦在沒有人打擾的情況下自己總結(jié)母乳喂養(yǎng)技巧與經(jīng)驗，切身感受為人母的喜悅，加強母子間的情感交流，充分展現(xiàn)醫(yī)院的人文關(guān)懷以及對產(chǎn)婦母乳喂養(yǎng)的尊敬。實施無縫隙護理干預，有利于引導產(chǎn)婦樹立健康向上的生活理念與行為習慣，幫助初產(chǎn)婦在產(chǎn)后形成較好的泌乳循環(huán)，其中，盡早吸吮超過30 min是提升母乳喂養(yǎng)成功率的核心所在〔9〕，其余輔助性措施為提高母乳喂養(yǎng)成功率提供了保障。

無縫隙護理干預有利于提高乳頭凹陷初產(chǎn)婦第一次母乳喂養(yǎng)成功率。孕婦在分娩之初，母乳喂養(yǎng)自我效能低，乳汁分泌尚無法與新生兒的實際吸吮能力一致，在母乳喂養(yǎng)過程中，母子雙方都面對一定困難〔13〕。要想成功實現(xiàn)母乳喂養(yǎng)，就只能依賴護理技術(shù)，由此可見，產(chǎn)科醫(yī)護人員責任重大，其行為對產(chǎn)婦母乳喂養(yǎng)行為有至關(guān)重要的影響。此次研究結(jié)果的第一次母乳喂養(yǎng)成功率達到95%，與王楊等〔9〕研究結(jié)果相符。實施無縫隙護理干預，能為乳頭凹陷初產(chǎn)婦實現(xiàn)母乳喂養(yǎng)夯實技術(shù)基礎(chǔ)，提供足夠的人文關(guān)懷以及全方位的優(yōu)質(zhì)服務(wù)，有效鞏固母乳喂養(yǎng)行為，最終提升乳頭凹陷產(chǎn)婦母乳喂養(yǎng)成功率。其次，盡可能早地吸吮和刺激產(chǎn)婦的乳房，有利于防止出現(xiàn)乳汁聚積成塊導致乳房脹痛，不會對后續(xù)母乳喂養(yǎng)產(chǎn)生負面影響。

此次研究以乳頭凹陷的初產(chǎn)婦為研究對象，在乳頭凹陷初產(chǎn)婦孕產(chǎn)期護理中實施無縫隙護理干預，結(jié)果表明，無縫隙護理能有效解決初產(chǎn)婦乳頭凹陷問題，提高母乳喂養(yǎng)成功率，臨床應(yīng)用價值很大。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突