基于應(yīng)激理論的心理及認(rèn)知干預(yù)對骨肉瘤患者心理狀態(tài)、疾病不確定感及睡眠狀態(tài)的影響

覃斯虹 談曦 韋榮泉 邵笑

1廣西醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院骨軟組織外科，南寧 530021；2廣西醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院影像中心，南寧 530021

骨肉瘤(osteosarcoma)是一種由間葉組織的惡性腫瘤引起的疾病，好發(fā)于四肢長骨干骺端，常發(fā)生在股骨、脛骨和肱骨，發(fā)病率較高，占原發(fā)惡性骨腫瘤的 20%〔1〕。目前針對骨肉瘤的治療手段尚未完善，臨床常采用手術(shù)進(jìn)行治療，手術(shù)不僅風(fēng)險(xiǎn)較高且術(shù)后存在復(fù)發(fā)或截肢風(fēng)險(xiǎn)，客觀上對患者的生活質(zhì)量以及社會(huì)活動(dòng)造成惡劣影響〔2〕。根據(jù)臨床反饋顯示，隨著醫(yī)療技術(shù)發(fā)展臨床通過開展輔助化療，保肢率較為理想，但化療的后遺癥以及高昂的治療費(fèi)用給患者及家屬造成了極大負(fù)擔(dān)，造成患者生活質(zhì)量因治療而下降〔3〕。但患者在治療過程中承擔(dān)巨大的痛苦，睡眠質(zhì)量下降，大部分患者都存在較嚴(yán)重的負(fù)性情緒〔4〕。實(shí)驗(yàn)表明，積極的心理干預(yù)，及時(shí)消除負(fù)面情緒，還可以很大程度上促進(jìn)精神狀態(tài)的康復(fù)〔5〕。本研究將基于應(yīng)激理論的心理及認(rèn)知干預(yù)應(yīng)用于骨肉瘤患者中，探究其對負(fù)性情緒及自我管理行為的影響，應(yīng)用效果顯著，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 對象與方法

1.1 對象

選取2018年8月至2019年6月廣西醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院收治的骨肉瘤患者100例作為研究對象，隨機(jī)分為對照組和觀察組各50例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)本院確診為骨肉瘤患者；②無其他嚴(yán)重并發(fā)癥或內(nèi)臟器官疾病；③意識(shí)清楚并配合調(diào)查；④認(rèn)知功能正常；⑤自愿參加本研究并簽署知情同意書者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①不滿足以上任一納入標(biāo)準(zhǔn)之一；②生活不能自理者；③伴有精神障礙者；④伴有其他嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病者；⑤不愿透露病情及不配合研究者。對照組：男32例，女18例；年齡13～60歲，平均 ( 21.75±5.12) 歲；發(fā)病部位：股骨24例，脛骨26例；腫瘤分期：Ⅰ期24例，Ⅱ期14例，Ⅲ期12例；文化程度：小學(xué) 10例，初中 15例，高中/中專17例，大專及以上8例。觀察組：男 28 例，女 22例；年齡13～62歲，平均 ( 22.36±4.34) 歲；發(fā)病部位：股骨23例，脛骨 27例；腫瘤分期：Ⅰ期22例，Ⅱ期16例，Ⅲ期12例；文化程度：小學(xué)11例，初中14例，高中/中專16例，大專及以上9例。兩組患者基本資料比較無明顯差異(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

對照組患者接受常規(guī)護(hù)理。觀察組患者在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上實(shí)施基于應(yīng)激理論的心理及認(rèn)知干預(yù)，具體措施如下。

1.2.1成立干預(yù)小組 干預(yù)小組由1名骨腫瘤科責(zé)任組長、1名骨腫瘤科主治醫(yī)師、3名具有5年以上臨床經(jīng)驗(yàn)的骨腫瘤科護(hù)士及1名心理咨詢師組成，組長由資深的?？谱o(hù)士擔(dān)任。組長負(fù)責(zé)指導(dǎo)基于應(yīng)激理論的認(rèn)知及心理干預(yù)的具體實(shí)施，并對實(shí)施情況進(jìn)行評估和對小組成員的工作進(jìn)行管理和協(xié)調(diào)。小組成員均經(jīng)過專業(yè)知識(shí)的培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容主要包括本研究的目的及意義，以及激勵(lì)式延續(xù)性護(hù)理的相關(guān)內(nèi)容、實(shí)施方案及注意事項(xiàng)等。

1.2.2制定護(hù)理計(jì)劃 干預(yù)前，由干預(yù)小組成員對患者的資料進(jìn)行收集，包括患者的基本資料、社會(huì)背景、心理狀況、睡眠質(zhì)量、疾病知識(shí)得分等。小組成員根據(jù)收集到的資料，對患者制定個(gè)性化的干預(yù)計(jì)劃和實(shí)施方案。并對患者的生活方式進(jìn)行全面監(jiān)督，及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)的問題，最大限度地給予患者在生理和心理上的幫助。

1.2.3干預(yù)方案

1.2.3.1心理護(hù)理干預(yù) 與患者進(jìn)行面對面的溝通，對患者目前存在的各方面問題及需求進(jìn)行全面的了解，充分了解后給予患者足夠的尊重，并根據(jù)患者的心理特點(diǎn)進(jìn)行心理疏導(dǎo)。詳細(xì)向患者講述疾病的轉(zhuǎn)歸變化情況，讓患者從心理上樹立戰(zhàn)勝病魔的信心。同時(shí)，與患者家屬也進(jìn)行面對面溝通，側(cè)面了解患者及其家屬的心理壓力和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)等情況，并采取有效的措施緩解家屬的壓力，鼓勵(lì)患者家屬多多與患者進(jìn)行交談，讓患者感受到家人的溫暖。組織患者與其家屬進(jìn)行面對面溝通，讓患者與其家屬進(jìn)行內(nèi)心的相互傾訴，共同找到有效的解決方法。

1.2.3.2認(rèn)知行為 對患者及其家屬進(jìn)行為期2 w的院內(nèi)知識(shí)宣教，由干預(yù)小組進(jìn)行4次健康教育指導(dǎo)，每次宣教時(shí)間約為30 min。①第1次宣教：主要向患者及其家屬介紹基于應(yīng)激理論的認(rèn)知及心理干預(yù)的概念、目的和內(nèi)容等，指導(dǎo)患者家屬如何協(xié)同患者進(jìn)行康復(fù)治療，提高患者和家屬對護(hù)理相關(guān)知識(shí)的認(rèn)知水平。并建立與患者及其家屬的信任關(guān)系，提升患者及其家屬的治療依從性和對醫(yī)護(hù)人員的信任感。②第2次宣教：主要向患者及其家屬講述骨肉瘤的相關(guān)知識(shí)，主要包括骨肉瘤的種類、臨床表現(xiàn)、治療方法和預(yù)后情況等。并向患者及其家屬講述化療及手術(shù)的相關(guān)知識(shí)，主要包括手術(shù)的原理及方法、化療的方法、化療的適應(yīng)證及各種并發(fā)癥的預(yù)防和護(hù)理方法。幫助患者及其家屬能夠全面了解骨肉瘤的知識(shí)，提升他們對該疾病的認(rèn)識(shí)水平，降低疾病不確定感。③第3次宣教：主要向患者及其家屬介紹疏導(dǎo)自我心理健康的相關(guān)概念及重要性，培養(yǎng)患者與小組成員交流的積極性。指導(dǎo)患者每天對服藥情況、飲食情況、鍛煉情況、睡眠質(zhì)量等進(jìn)行記錄，促使患者養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣。④第4次宣教：主要向患者及其家屬進(jìn)行骨肉瘤內(nèi)容的強(qiáng)化教育，包括癥狀管理、用藥管理、手術(shù)管理、運(yùn)動(dòng)管理等，對患者進(jìn)行相關(guān)專業(yè)知識(shí)的指導(dǎo)。

1.2.3.3院內(nèi)家庭技能培訓(xùn) 對患者及其家屬進(jìn)行為期2 w的家庭技能培訓(xùn)，由干預(yù)小組進(jìn)行兩次健康教育指導(dǎo)，每次宣教時(shí)間約為30 min。①第1次宣教：組織患者及其家屬觀看骨肉瘤常見化療操作視頻，并向其詳細(xì)講述具體的操作過程，讓患者及其家屬對骨肉瘤有全面的了解，減少患者因骨肉瘤給其帶來的緊張和恐懼心理，提升治療的信心。②第2次宣教：指導(dǎo)患者進(jìn)行自我心理健康指導(dǎo)，更好面對社會(huì)，教導(dǎo)患者進(jìn)行正確有利的營養(yǎng)方案及鍛煉方案，定時(shí)對每一位患者進(jìn)行心理健康咨詢，防止患者出現(xiàn)術(shù)后抑郁等情況。

1.2.3.4院外隨訪干預(yù) 對患者進(jìn)行為期半年的院外隨訪，以網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)交流、電話隨訪、門診復(fù)查及舉辦活動(dòng)等方式，對患者的疾病癥狀、自我管理行為情況及遇到的難題進(jìn)行有效的相關(guān)指導(dǎo)和支持。①網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)交流：根據(jù)患者及其家屬自身的網(wǎng)絡(luò)條件，由?？谱o(hù)士建立微信群或QQ群，并由干預(yù)小組成員進(jìn)行專門負(fù)責(zé)。每周在群內(nèi)選擇飲食指導(dǎo)、運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)、藥物指導(dǎo)、化療指導(dǎo)等專題進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)健康宣教，并在群內(nèi)發(fā)送與每個(gè)主題相關(guān)的書籍、網(wǎng)頁和專家論壇的鏈接。同時(shí)，每周六晚上安排有關(guān)專家或主治醫(yī)生進(jìn)行1 h的線上咨詢，主要回答患者及其家屬在術(shù)后預(yù)后過程中遇到的問題。②電話隨訪：在患者出院后每個(gè)星期對其進(jìn)行1次電話隨訪，由?？曝?zé)任護(hù)士每次進(jìn)行30 min電話交談。主要對患者每天的飲食情況、睡眠質(zhì)量、運(yùn)動(dòng)情況、用藥情況進(jìn)行監(jiān)測，同時(shí)積極與患者及家屬交流，觀察患者心理狀態(tài)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者的問題，并最大限度地給予幫助。③門診復(fù)查：患者回院復(fù)查的時(shí)候，由干預(yù)小組成員對其進(jìn)行約談。主要約談內(nèi)容包括患者的化療并發(fā)癥情況、身體恢復(fù)情況、檢查患者手術(shù)傷口愈合情況、心理狀態(tài)是否健康等。并對患者的鍛煉情況和心理狀況進(jìn)行了解，給予針對性的鍛煉建議和心理指導(dǎo)。④舉辦活動(dòng)：每3個(gè)月舉行1次病友交流活動(dòng)，對照組及相關(guān)治療良好患者參加該活動(dòng)?；顒?dòng)內(nèi)容主要包括相關(guān)知識(shí)講解、家庭護(hù)理操作技巧顯示、病友經(jīng)驗(yàn)交流等，并在活動(dòng)中設(shè)立提問環(huán)節(jié)、情景劇表演等，對表現(xiàn)好的患者給予獎(jiǎng)勵(lì)，鼓勵(lì)大家積極參與，提高患者自我管理疾病的積極性。

1.3 評價(jià)指標(biāo)

①采用抑郁自評量表(SDS)和焦慮自評量表(SAS)對患者的抑郁和焦慮狀況進(jìn)行評定，兩個(gè)量表均包含20個(gè)條目，總分均為100分；分?jǐn)?shù)越高表明患者心理狀態(tài)越不健康。②采用Mishel疾病不確定感量表〔6〕(MUIS)對患者的疾病不確定感進(jìn)行評定，該量表包括不明確性、復(fù)雜性、信息缺乏性及不可預(yù)測性4個(gè)維度共33個(gè)條目，每個(gè)條目采用Likert 5級(jí)評分法，所有維度得分相加為總分；分?jǐn)?shù)越高表明患者的疾病不確定感越強(qiáng)。③采用匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)(PSQI)對患者的睡眠狀態(tài)進(jìn)行評定，該量表總分為21分；分?jǐn)?shù)越高表明患者睡眠質(zhì)量越差。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者干預(yù)前后SDS及SAS評分比較

給予基于應(yīng)激理論的心理及認(rèn)知行為干預(yù)后，觀察組患者的SDS及SAS評分均顯著低于對照組，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者干預(yù)前后SDS及SAS評分比較(分，

2.2 兩組患者干預(yù)前后疾病不確定感評分比較

給予基于應(yīng)激理論的心理及認(rèn)知干預(yù)后，觀察組患者的疾病不確定感各維度得分及總分均顯著低于對照組，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

2.3 兩組患者干預(yù)前后睡眠狀態(tài)評分比較

給予基于應(yīng)激理論的心理及認(rèn)知干預(yù)后，觀察組患者的睡眠狀態(tài)評分顯著低于對照組，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表2 兩組患者干預(yù)前后疾病不確定感評分比較(分，

表3 兩組患者干預(yù)前后睡眠狀態(tài)評分比較(分，

3 討論

骨肉瘤是臨床常見的原發(fā)性惡性骨腫瘤，主要是因?yàn)榱鼋M織侵蝕和溶解骨皮質(zhì)，可見于全身部位，但最常見于膝關(guān)節(jié)等附近，占骨肉瘤的50%～70%〔7〕。關(guān)節(jié)置換術(shù)是臨床治療骨肉瘤的常用手段，輔助化療及相關(guān)藥物治療等手段可有效降低并發(fā)癥發(fā)生率，治療效果較好〔8〕。但是，術(shù)后的康復(fù)效果依賴于患者的依從性和自我管理能力。有關(guān)研究〔9〕顯示，骨肉瘤患者在治療過程中通常會(huì)產(chǎn)生負(fù)性情緒，多數(shù)患者伴有各種負(fù)性情緒，疾病不確定感所產(chǎn)生的病痛也嚴(yán)重影響患者的睡眠質(zhì)量，降低了患者的臨床療效。有關(guān)研究〔10〕顯示，疾病不確定感是指個(gè)體缺乏判定與疾病有關(guān)事件的能力。當(dāng)患者由于沒有足夠的線索和信息而無法對疾病事件進(jìn)行恰當(dāng)分類和準(zhǔn)確預(yù)測結(jié)局時(shí)，疾病不確定感便會(huì)產(chǎn)生〔11〕。疾病不確定感同時(shí)伴有不安、焦慮等負(fù)面心理狀態(tài)，臨床治療中，在采用與傳統(tǒng)模式不同的新型護(hù)理模式能明顯改善骨肉瘤患者的心理狀態(tài)，提高臨床療效〔12〕。專業(yè)心理研究〔13〕表明，認(rèn)知行為干預(yù)就是通過糾正患者的錯(cuò)誤認(rèn)識(shí)，結(jié)合行為訓(xùn)練，使患者樹立正確的認(rèn)知行為的治療方法，減輕或緩解因病痛所產(chǎn)生的負(fù)面情緒和提高生活質(zhì)量。而積極的心理干預(yù)，重點(diǎn)就是通過在護(hù)理過程中，感知患者的負(fù)面心理狀態(tài)，用積極的行為影響患者〔14〕?，F(xiàn)代應(yīng)激理論認(rèn)為，應(yīng)激是由機(jī)體對應(yīng)激應(yīng)答反應(yīng)的綜合表現(xiàn)，是個(gè)體面臨或察覺到環(huán)境變化對機(jī)體有威脅或挑戰(zhàn)時(shí)做出的適應(yīng)和應(yīng)對的過程〔15〕。

本研究由專業(yè)水平較高的干預(yù)小組，對患者進(jìn)行全面?zhèn)€性化的干預(yù)。干預(yù)過程中排除無關(guān)變量，保持耐心及熱情的態(tài)度，對患者進(jìn)行知識(shí)傳導(dǎo)，傳授全面的疾病知識(shí)及心理健康教育〔16〕。從疾病原理、治療手法、恢復(fù)手段、心理健康4個(gè)方面入手，以反復(fù)鞏固知識(shí)點(diǎn)，重點(diǎn)教育的手段提升患者對疾病的掌握程度，消除疾病不確定感。經(jīng)過本研究后，觀察組患者在心理狀態(tài)評估顯著優(yōu)于對照組，術(shù)后焦慮抑郁人數(shù)顯著少于對照組，觀察組患者社會(huì)接受能力普遍強(qiáng)于對照組。觀察組患者對疾病的掌握水平顯著高于對照組，因而治療信心比對照組得分更高，疾病不確定感經(jīng)干預(yù)后大部分消除。通過小組巡房記錄，家屬后續(xù)反饋顯示，觀察組患者睡眠質(zhì)量優(yōu)于對照組。

綜上所述，對骨肉瘤患者給予基于應(yīng)激理論的心理及認(rèn)知行為干預(yù)，能有效改善患者的心理狀態(tài)及睡眠質(zhì)量，消除患者的疾病不確定感，提高臨床治療效果，值得臨床推廣應(yīng)用。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突