敘事護(hù)理對(duì)肺癌免疫治療患者心理彈性狀況、健康信念及不良情緒的影響

丁麗麒 李玉梅

同濟(jì)大學(xué)附屬上海市肺科醫(yī)院特需二病區(qū) 200433

隨著近些年人們生活方式及生活環(huán)境的改變，肺癌的發(fā)病率逐年升高，研究表明，全世界每年新確診的肺癌患者約有160萬人，且該疾病病死率占全部惡性腫瘤的第一位〔1〕。臨床上對(duì)該疾病患者的常規(guī)治療方法包括根治術(shù)、化療及放療等。隨著醫(yī)學(xué)研究的發(fā)展，近些年逐步開始實(shí)施免疫治療，即通過提高患者機(jī)體抵抗力及對(duì)腫瘤的免疫反應(yīng)，遏制腫瘤的發(fā)展。但臨床研究〔2〕表明，由于患者對(duì)該治療方法認(rèn)知程度不足，加之對(duì)疾病本身產(chǎn)生的恐懼感及焦慮感，導(dǎo)致患者在治療期間心理狀態(tài)不佳，進(jìn)而影響對(duì)治療的依從性；同時(shí)，有研究指出〔3〕，患者心理狀態(tài)可影響其病情的發(fā)展，因此，在治療期間對(duì)患者采取有效的心理干預(yù)措施具有重要意義。敘事護(hù)理通過使患者說出內(nèi)心痛苦及需求，對(duì)自身情感進(jìn)行充分表達(dá)，進(jìn)而提升其心理彈性，對(duì)改善患者心理狀態(tài)具有重要意義〔4〕。為探究其對(duì)肺癌免疫治療患者心理彈性狀況的影響，特選取2018年3月至2019年3月在我院行肺癌免疫治療的患者70例進(jìn)行對(duì)比研究，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年3月至2019年3月在上海市肺科醫(yī)院行肺癌免疫治療的患者70例，根據(jù)隨機(jī)原則分為常規(guī)組和敘事組各35例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)病理學(xué)檢查，符合《中國晚期原發(fā)性肺癌診治專家共識(shí)(2016年版)》〔5〕中關(guān)于肺癌的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)者；②符合免疫治療相關(guān)指征者；③意識(shí)清晰，且溝通功能正常，能夠正確表達(dá)自身意愿者；④文化程度在小學(xué)及以上者；⑤患者對(duì)本研究知情同意，并自愿參加。排除標(biāo)準(zhǔn)：①家屬對(duì)其病情隱瞞而不知情者；②伴有其他惡性腫瘤者；③伴有嚴(yán)重意識(shí)障礙或精神類疾病，無法控制自身思想及情緒者；④既往伴有腫瘤疾病者；⑤在本研究期間正在進(jìn)行心理治療或服用抗焦慮、抗抑郁類藥物者；⑥既往伴有免疫功能異常類疾病者。其中，男43例，女27例；年齡46～68歲，平均(57.13±5.68)歲；文化程度：小學(xué)/初中23例，高中/中專29例，大專及以上18例；TNM分期：ⅢB期45例，Ⅳ期25例。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 護(hù)理方法

1.2.1常規(guī)組 行常規(guī)護(hù)理，具體如下。①常規(guī)心理干預(yù)：治療前與患者進(jìn)行溝通，評(píng)估其心理狀態(tài)，并采取具有針對(duì)性的干預(yù)措施；②健康教育：告知患者肺癌發(fā)生、發(fā)展的危險(xiǎn)因素，并告知其免疫治療的方法、目的及預(yù)期效果，提高患者對(duì)治療及護(hù)理的依從性；③病情監(jiān)護(hù)：對(duì)患者病情及生命體征進(jìn)行24 h監(jiān)護(hù)，同時(shí)告知患者可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)，并指導(dǎo)其一旦出現(xiàn)異常感受，及時(shí)通知醫(yī)護(hù)人員；④患者家屬指導(dǎo)：告知其家屬患者可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)，并告知其患者治療期間注意事項(xiàng)，提高其家屬對(duì)患者的護(hù)理能力，并督促其在日常生活中對(duì)患者進(jìn)行鼓勵(lì)及安慰，以緩解患者健康信念。

1.2.2敘事組 在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上實(shí)施敘事護(hù)理，即采用個(gè)體訪談方式，根據(jù)干預(yù)方案的不同，對(duì)患者進(jìn)行敘事護(hù)理干預(yù)，時(shí)間為30～60 min/次，2次/w，連續(xù)干預(yù)6 w，對(duì)出院的患者，采用入戶或電話等方式繼續(xù)進(jìn)行干預(yù)〔6〕。其具體干預(yù)階段包括以下方面。

1.2.2.1建立關(guān)系階段 時(shí)間為患者開始治療的1～2 w，由經(jīng)過敘事護(hù)理相關(guān)培訓(xùn)且考核合格的護(hù)理人員與患者進(jìn)行溝通，建立良好的信任關(guān)系，鼓勵(lì)患者以講故事的方式說出內(nèi)心想法，包括患肺癌后的心理感受、對(duì)治療后不良反應(yīng)的看法及體會(huì)、對(duì)疾病治療的期待等。在患者訴說時(shí)，護(hù)理人員對(duì)其陪伴，尊重并支持、理解患者的期待，對(duì)患者提出的疑問進(jìn)行解答，找出與患者內(nèi)心想法的共同點(diǎn)〔7〕，并通過簡(jiǎn)單易懂的方式引導(dǎo)其將問題外化。如：從何時(shí)開始產(chǎn)生恐懼或絕望等情緒的？第一次治療后出現(xiàn)過什么樣的不良反應(yīng)？是否出現(xiàn)過難以忍受的疼痛？等感受。

1.2.2.2解構(gòu)問題階段 時(shí)間為患者治療的3～4 w，護(hù)理人員帶著好奇的態(tài)度聆聽患者的過往及患病后的生活狀態(tài)，并在適當(dāng)?shù)臅r(shí)間對(duì)其進(jìn)行詢問，誘導(dǎo)患者回憶以往生活中發(fā)生的相似經(jīng)歷，進(jìn)而探索能夠幫助患者解決目前存在問題的方法。同時(shí)，在傾聽患者過往時(shí)，從不同視角及觀點(diǎn)，引發(fā)支線故事，進(jìn)而通過多元化的敘述方式，達(dá)到對(duì)患者時(shí)間及事件等問題的解構(gòu)。如：你目前對(duì)自身疾病是否存在恐懼感？在確定患有肺癌后，自身生活發(fā)生了哪些變化？出現(xiàn)的不良反應(yīng)及相關(guān)癥狀包括哪些？其癥狀程度如何，是否對(duì)生活造成嚴(yán)重影響？在出現(xiàn)疼痛或不良反應(yīng)時(shí)，是采用何種方法緩解的，效果如何？

1.2.2.3遷移、改寫、見證階段 時(shí)間為患者治療的5～6 w，護(hù)理人員對(duì)患者敘述的實(shí)踐進(jìn)行記錄，并積極幫助患者在以往經(jīng)歷中探尋被忽視的積極事件、獨(dú)特經(jīng)驗(yàn)及腎科記憶等代替故事，進(jìn)而引導(dǎo)患者形成新的自我認(rèn)同，通過體悟及收獲的遷移，描繪行動(dòng)藍(lán)圖及意義藍(lán)圖，將由積極事件建立的支線逐步改寫患者當(dāng)前消極的主線意識(shí)〔8〕，并在對(duì)患者進(jìn)行干預(yù)時(shí)，邀請(qǐng)其家屬及其他傾聽者進(jìn)行旁觀，進(jìn)而通過營造氛圍，使患者看到自身的力量，提高其對(duì)抗疾病的信心，進(jìn)而促進(jìn)其對(duì)治療及護(hù)理措施的配合程度，提高治療效果〔9〕。如：當(dāng)受到癌癥疼痛折磨時(shí)，是否出現(xiàn)焦慮、煩躁等情緒的，是如何緩解健康信念的？在獨(dú)自承受疼痛時(shí)，是什么給自己力量，其堅(jiān)強(qiáng)的來源是什么？

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

①采用心理彈性量表(RS-14)〔10〕對(duì)患者干預(yù)前后心理彈性狀況進(jìn)行評(píng)價(jià)，該量表包括個(gè)人能力及對(duì)自我和生活的接納兩個(gè)維度，14個(gè)條目，各條目分?jǐn)?shù)為1～7分，滿分為98分；分?jǐn)?shù)越高，表明患者心理彈性水平越高。②采用健康信念量表〔11〕對(duì)患者干預(yù)前后健康信念水平進(jìn)行評(píng)價(jià)，該量表包括5個(gè)維度，48個(gè)條目，各條目評(píng)分為1～5分，總分為240分；評(píng)分越高，患者健康信念越正向。③采用焦慮自評(píng)量表(SAS)〔12〕及抑郁自評(píng)量表(SDS)〔11〕進(jìn)行評(píng)價(jià)，SAS量表評(píng)分>50分，SDS量表評(píng)分>53分，表明患者存在相應(yīng)不良情緒；評(píng)分越高，表明患者不良情緒程度越嚴(yán)重。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 兩組患者干預(yù)前后心理彈性狀況比較

兩組患者干預(yù)前心理彈性評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，敘事組患者干預(yù)后心理彈性評(píng)分顯著高于常規(guī)組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者干預(yù)前后心理彈性狀況比較(分，

2.2 兩組患者干預(yù)前后健康信念水平比較

兩組患者干預(yù)前各維度健康信念評(píng)分及總分比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，敘事組患者干預(yù)后各維度健康信念評(píng)分及總分均顯著高于常規(guī)組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者干預(yù)前后健康信念水平比較(分，

2.3 兩組患者干預(yù)前后心理狀態(tài)比較

兩組患者干預(yù)前SAS及SDS評(píng)分比較均無顯著差異(P>0.05)，敘事組患者干預(yù)后SAS及SDS評(píng)分均顯著低于常規(guī)組(P<0.05)。見表4。

表4 兩組患者干預(yù)前后心理狀態(tài)比較(分，

3 討論

肺癌的免疫治療旨在激活人體免疫系統(tǒng)，依靠自身免疫機(jī)能殺滅癌細(xì)胞和腫瘤組織。因此，該治療方法與化療及放療等常規(guī)治療方法相比，對(duì)患者機(jī)體造成的損傷較低，但由于該治療方法目前尚未完全推廣，導(dǎo)致患者在接受治療時(shí)因擔(dān)憂治療效果等原因出現(xiàn)不良情緒，進(jìn)而影響治療效果〔13〕。而敘事護(hù)理通過鼓勵(lì)患者說出內(nèi)心想法，進(jìn)而有助于為其提供有效引導(dǎo)，對(duì)改善患者不良情緒，樹立健康信念具有重要意義。

心理彈性情況能夠反映患者對(duì)疾病及治療的接受程度及應(yīng)對(duì)壓力調(diào)整心態(tài)的能力。本研究結(jié)果顯示，兩組患者干預(yù)前心理彈性評(píng)分比較無顯著差異，敘事組患者干預(yù)后心理彈性評(píng)分顯著高于干預(yù)前及常規(guī)組。其原因包括：①在進(jìn)行敘事護(hù)理中，通過護(hù)理患者將自身感受及顧慮說出，有效促進(jìn)了其正視癌癥及治療后的不良反應(yīng)，進(jìn)而有助于提高其對(duì)未來的期望，使其向良好的應(yīng)對(duì)方式發(fā)展；②在該護(hù)理模式下，患者由被動(dòng)接受護(hù)理轉(zhuǎn)變?yōu)橹鲃?dòng)與護(hù)理人員進(jìn)行溝通，并提出其需求，因此有助于提高患者治療過程中心理地位的提高，進(jìn)而能夠提高其對(duì)壓力的接受程度〔14〕。同時(shí)，敘事組患者干預(yù)后健康信念總評(píng)分為(179.97±15.41)分，顯著高于常規(guī)組的(162.16±14.52)分。敘事組患者健康的提高，主要受以下因素影響：①患者在說出內(nèi)心想法，且被認(rèn)可后，其正向情緒顯著提高，進(jìn)而導(dǎo)致對(duì)治療信心的提高；②該模式能夠有效引導(dǎo)患者發(fā)掘自身潛能，進(jìn)而完成自身期望，使其正視現(xiàn)實(shí)，并構(gòu)建能夠達(dá)到的目標(biāo)，有助于提高其健康信念。另外，干預(yù)后，敘事組患者SAS及SDS評(píng)分均顯著低于常規(guī)組。其原因主要包括：①患者在將內(nèi)心疑慮說出后，尤其在得到護(hù)理人員肯定后，其與護(hù)理人員的關(guān)系更為密切，有助于提高患者在治療期間的安全感，進(jìn)而改善其因恐懼等原因?qū)е碌慕箲]及抑郁能不良情緒〔15〕；②護(hù)理人員通過引導(dǎo)患者回憶以往事件，有助于提高患者對(duì)抗疾病，配合治療的信心，進(jìn)而能夠提高其心理狀態(tài)；③患者因心理彈性及健康信息等指標(biāo)的改善，有助于提高其對(duì)治療及護(hù)理的依從性，從而能夠提高其癥狀的改善程度，而患者癥狀的減輕，能夠顯著促進(jìn)其心理狀態(tài)的改善。

綜上所述，對(duì)肺癌免疫治療患者實(shí)施敘事護(hù)理，能夠有效改善患者心理彈性狀況、健康信念，同時(shí)有助于降低患者因疾病及治療而產(chǎn)生的不良情緒，進(jìn)而在一定程度上有助于提高患者生活質(zhì)量，值得臨床推廣應(yīng)用。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突