情景模擬教學(xué)聯(lián)合PBL教學(xué)法對(duì)兒科實(shí)習(xí)護(hù)生綜合能力及臨床思維能力的影響

王曉曉 趙素紅 李羽娟

河南省人民醫(yī)院，鄭州 450000

與其他普通病房相比，兒科因其收治患兒的特殊性對(duì)臨床護(hù)理的要求更高，近年來如何提高兒科護(hù)理工作者的素質(zhì)，提升護(hù)理質(zhì)量也得到越來越多的關(guān)注。兒科護(hù)理伴隨著醫(yī)療體制改革推進(jìn)正面臨著嚴(yán)峻挑戰(zhàn)，臨床教學(xué)研究者也將更多的關(guān)注點(diǎn)集中在了如何改進(jìn)帶教方式方面。作為未來臨床護(hù)理事業(yè)的主力軍，護(hù)生綜合能力和臨床思維能力的培養(yǎng)是衡量臨床護(hù)理教學(xué)質(zhì)量的重要指標(biāo)之一〔1〕。目前，我國大多院校、臨床教學(xué)仍通過老師灌輸知識(shí)、學(xué)生被動(dòng)接受的傳統(tǒng)方式展開，作為新型的教學(xué)方式，PBL在教育領(lǐng)域的應(yīng)用越來越廣泛〔2-3〕。本研究以98名兒科護(hù)生為研究對(duì)象，將PBL教學(xué)法與情景模擬教學(xué)聯(lián)合應(yīng)用于臨床帶教工作并取得良好效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年9月至2019年3月在河南省人民醫(yī)院兒科實(shí)習(xí)的護(hù)生98名作為研究對(duì)象，其中2017年9月至2018年6月實(shí)習(xí)的護(hù)生49名為對(duì)照組，2018年6月至2019年3月實(shí)習(xí)的護(hù)生49名為觀察組。納入標(biāo)準(zhǔn)：醫(yī)學(xué)院校護(hù)理專業(yè)學(xué)生；高中及以上；自愿參加研究，并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：研究期間正在參加其他臨床研究活動(dòng)者；有過系統(tǒng)情景模擬教學(xué)、PBL教學(xué)經(jīng)歷者。剔除標(biāo)準(zhǔn)：因個(gè)人原因中途退出科室實(shí)習(xí)、退出研究者；請(qǐng)假超過1 d者；教學(xué)課程有缺席者。對(duì)照組：男3名，女46名；年齡20～24歲，平均(21.49±1.35)歲；文化程度：大專13名，本科34名，研究生2名。觀察組：男2名，女47名；年齡20～24歲，平均(21.46±1.32)歲；文化程度：大專14名，本科33名，研究生2名。兩組護(hù)生一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性?？剖揖哂袔Ы藤Y格的護(hù)士7名，均為女性，臨床經(jīng)驗(yàn)豐富，至少3年以上的帶教經(jīng)驗(yàn)；年齡27～43歲，平均(34.69±4.72)歲；職稱：護(hù)師4名，主管護(hù)師3名；文化程度：研究生1名，本科4名，專科2名。

1.2 方法

1.2.1對(duì)照組 采用常規(guī)帶教模式進(jìn)行教學(xué)，由護(hù)士長、帶教組長依據(jù)科室特點(diǎn)、護(hù)生實(shí)習(xí)大綱要求制定本科室的實(shí)習(xí)計(jì)劃，通過一對(duì)一帶教、護(hù)生分管床位的方式分階段完成臨床實(shí)習(xí)教學(xué)任務(wù)。①第一階段主要任務(wù)為熟悉科室，由帶教組長介紹科室特點(diǎn)、成員、常見疾病、科室環(huán)境、物品擺放、科室排班、常用藥物等，重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)職業(yè)防護(hù)、自身安全保護(hù)。②第二階段主要是操作演示階段，由帶教老師演示操作流程、護(hù)生觀看的方式開展，在老師的指導(dǎo)下熟悉操作過程與要點(diǎn)。③第三階段可以根據(jù)操作的難易程度、患兒的年齡、病情等酌情讓護(hù)生在老師的指導(dǎo)下操作，這一階段的主要任務(wù)為回顧與總結(jié)4 w實(shí)習(xí)，護(hù)生需完成出科考核、填寫問卷。

1.2.2觀察組 在常規(guī)帶教方式的同時(shí)采用情景模擬教學(xué)聯(lián)合PBL教學(xué)法，實(shí)習(xí)期為4 w，具體措施如下。①教學(xué)準(zhǔn)備：護(hù)士長、帶教組長組織科室高年資護(hù)士、有帶教資格的護(hù)士分工合作，依據(jù)護(hù)生實(shí)習(xí)大綱、科室教學(xué)內(nèi)容、教學(xué)目標(biāo)等收集整理病例資料，合理設(shè)置課程。接著帶教組成員從中選取有代表性的案例作為教學(xué)資源，涉及的常見病為小兒肺炎、腹瀉、病毒性腦膜炎、地中海貧血等，涵蓋霧化、叩背、吸氧等常見護(hù)理操作，結(jié)合病例情況提出引導(dǎo)性問題，羅列必須掌握的知識(shí)點(diǎn)。將護(hù)生分成4～5人的小組，在入科時(shí)即由帶教組長向護(hù)生介紹情景模擬教學(xué)法和PBL教學(xué)法〔4〕。②PBL教學(xué)法：一方面帶教組長每日布置一個(gè)必須掌握的知識(shí)點(diǎn)，在當(dāng)日的帶教中以護(hù)生主動(dòng)思考探索、老師輔助的方式培養(yǎng)護(hù)生的求知欲和尋找真相的能力。另一方面，以小組討論的方式分析病例資料，探討患兒現(xiàn)存的和潛在的護(hù)理問題，通過查找資料提出有針對(duì)性的護(hù)理措施。帶教老師在該過程中主要負(fù)責(zé)了解護(hù)生提出的護(hù)理問題與措施是否正確，老師在肯定護(hù)生思考、探索精神的同時(shí)提出其不足與給出建議。此外，善于發(fā)現(xiàn)解決問題過程中護(hù)生提出的與病例知識(shí)相關(guān)的聯(lián)想、獨(dú)到見解，并引導(dǎo)其發(fā)散思維思考問題〔5〕。③情景模擬教學(xué)法：帶教組根據(jù)選取的典型病例、引導(dǎo)性問題、科室臨床護(hù)理常見問題等編寫情景模擬劇本，各組以抽簽方式?jīng)Q定要模擬的劇本，劇本內(nèi)容主要涉及危重患兒的搶救配合、靜脈穿刺失敗、指導(dǎo)家屬叩背等內(nèi)容。在帶教組簡單分析劇本后小組成員自行分配角色，包括患兒、患兒家屬、主治醫(yī)生、責(zé)任護(hù)士等，要求在演練中體現(xiàn)患兒病史、入院評(píng)估、目前病情、主要護(hù)理問題與處理方法等，帶教組長可根據(jù)演練進(jìn)展結(jié)合臨床實(shí)際設(shè)置開放性提問，例如發(fā)生職業(yè)暴露如何處理、與患兒家屬發(fā)生沖突如何處理等〔6〕。在模擬演習(xí)后先自我評(píng)價(jià)，再由旁觀帶教組老師點(diǎn)評(píng)、總結(jié)，在不影響護(hù)生探索學(xué)習(xí)積極性的前提下客觀地提出模擬過程中其存在的不足，指出改進(jìn)的方向，通過這種師生互動(dòng)的方式更好地將理論知識(shí)與操作技能相結(jié)合，培養(yǎng)護(hù)生的臨床綜合能力與臨床思維。在實(shí)習(xí)第4周要求護(hù)生自編一部常見兒科疾病的劇本，并進(jìn)行情景模擬。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

①綜合能力：在入科和出科時(shí)簡單地進(jìn)行理論、操作測(cè)驗(yàn)及OSCE客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試來評(píng)判護(hù)生的綜合能力；3部分總成績?yōu)?00分，分別占比30%、30%、40%。理論測(cè)試題由研究組結(jié)合教學(xué)內(nèi)容、我院護(hù)生實(shí)習(xí)大綱等確定，題型主要是單選、簡答、案例分析。操作考核由科室?guī)Ы探M長統(tǒng)一評(píng)分，參照標(biāo)準(zhǔn)為《護(hù)理技術(shù)操作流程和評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)》〔7〕；OSCE指定一名科室老師為標(biāo)準(zhǔn)化患者，考生抽簽決定考核的病例，通過病房場(chǎng)景模擬考核護(hù)生臨床護(hù)理綜合能力。②臨床思維能力：采用彭美慈及汪國成〔8〕修訂的漢化版CTDI-CV評(píng)判性思維能力測(cè)評(píng)表評(píng)價(jià)入科時(shí)、出科時(shí)護(hù)生的臨床思維能力。該量表由7個(gè)維度組成，各維度有10個(gè)條目，各條目采用Likert 6級(jí)評(píng)分法(1～6分)，正向條目中“非常不贊同-非常贊同”賦值為1～6分。各維度思維能力判定：低于30分提示負(fù)性傾向，30～40分提示傾向性不明，高于40分提示正性傾向，其中高于50分提示正性傾向較強(qiáng)。量表總分范圍為70～420分，如總分低于210分提示“負(fù)性”，210～280分提示傾向不明，280分以上提示“正性”，其中350分以上提示“較強(qiáng)傾向”。③對(duì)教學(xué)評(píng)價(jià)：在護(hù)生出科時(shí)采用研究組自行擬定的“教學(xué)評(píng)價(jià)調(diào)查問卷”評(píng)定。該問卷主要包括提升護(hù)理技能、增強(qiáng)學(xué)習(xí)信心、提高學(xué)習(xí)效率、調(diào)動(dòng)積極性4個(gè)方面，0分提示臨床教學(xué)對(duì)該項(xiàng)無幫助，1分提示有一定幫助，2分提示幫助很大；問卷采用匿名方式填寫，發(fā)放問卷98份，最終收回98份，回收率100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組綜合能力比較

入科時(shí)，兩組理論與操作考核、OSCE評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；出科時(shí)，兩組護(hù)生各項(xiàng)評(píng)分均較入科時(shí)有不同程度提高，且觀察組評(píng)分明顯高于對(duì)照組，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組護(hù)生綜合能力比較(分，

2.2 兩組護(hù)生臨床思維能力比較

入科時(shí)，兩組CTDI-CV評(píng)判性思維能力測(cè)評(píng)表7個(gè)維度評(píng)分及總分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；出科時(shí)，觀察組護(hù)生該量表各維度評(píng)分及總分均高于對(duì)照組，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組護(hù)生臨床思維能力比較(分，

2.3 兩組護(hù)生對(duì)教學(xué)評(píng)價(jià)比較

出科時(shí)，觀察組護(hù)生對(duì)該教學(xué)模式提升護(hù)理技能、增強(qiáng)學(xué)習(xí)信心、提高學(xué)習(xí)效率、調(diào)動(dòng)積極性方面的評(píng)分均高于對(duì)照組，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組護(hù)生對(duì)教學(xué)評(píng)價(jià)比較(分，

3 討論

隨著我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的不斷發(fā)展，社會(huì)各界對(duì)護(hù)理工作的質(zhì)量要求也隨之提高。這就要求臨床護(hù)理工作者在具備扎實(shí)理論知識(shí)、熟練操作技能的同時(shí)還應(yīng)具備良好的溝通交流技能，形成優(yōu)秀的臨床思維能力。有研究曾提到，作為醫(yī)護(hù)工作者必備的一項(xiàng)能力，臨床思維能力是進(jìn)行專業(yè)決策與執(zhí)行的重要指南，一切臨床專業(yè)技能的實(shí)施均依賴于此〔9-10〕。護(hù)生是未來護(hù)理事業(yè)的一支主力軍，其于臨床的實(shí)習(xí)期是職業(yè)道德素質(zhì)、專業(yè)能力訓(xùn)練的重要時(shí)期，也是自身臨床思維能力與職業(yè)行為相匹配的成長過渡階段，若該時(shí)期不注重臨床思維能力的培養(yǎng)，護(hù)生今后的臨床應(yīng)對(duì)能力、個(gè)人發(fā)展等均有可能受限制。因此，如何為進(jìn)入臨床實(shí)習(xí)的護(hù)生創(chuàng)造良好契機(jī)，幫助其盡快完成臨床思維能力建設(shè)、提升綜合能力已成為一項(xiàng)臨床護(hù)理教育的研究熱點(diǎn)。

兒科是醫(yī)院一個(gè)較為特別的科室，該科室護(hù)理操作難度較大，患兒家屬對(duì)護(hù)理人員要求高，在臨床護(hù)理工作中易出現(xiàn)護(hù)患糾紛，為了緩解這種趨勢(shì)，從長遠(yuǎn)角度來看，輸送更多優(yōu)秀的護(hù)理人員、提高兒科護(hù)理質(zhì)量很有必要〔11〕。本研究以98名兒科護(hù)生為研究對(duì)象，在臨床帶教工作中運(yùn)用情景模擬法結(jié)合PBL教學(xué)，探究這種新型教學(xué)模式的結(jié)合對(duì)護(hù)生綜合能力與臨床思維的影響，旨在為今后臨床帶教工作、科研等提供新思路。在傳統(tǒng)帶教模式下，臨床帶教老師多是“經(jīng)驗(yàn)式教學(xué)”，護(hù)生多為被動(dòng)接受知識(shí)，且側(cè)重點(diǎn)僅在專業(yè)理論知識(shí)、操作技能的培訓(xùn)方面，不注重護(hù)生的核心能力、臨床思維能力的培養(yǎng)，長期下去護(hù)生缺乏學(xué)習(xí)的主動(dòng)性、創(chuàng)造性。有研究提出，在突發(fā)事件出現(xiàn)時(shí)，低年資護(hù)士常表現(xiàn)出慌張、不知所措，主動(dòng)解決問題、獨(dú)立思考的能力較為薄弱，因此在護(hù)生的實(shí)習(xí)期應(yīng)該增強(qiáng)其綜合能力〔12-13〕。PBL教學(xué)法以問題為中心，強(qiáng)調(diào)護(hù)生的主體地位，帶教老師主要發(fā)揮引導(dǎo)作用并啟發(fā)護(hù)生學(xué)習(xí)、探索。情景模擬教學(xué)法通過將教學(xué)過程以臨床情景模擬的方式展示出來，幫助護(hù)生更加直觀、生動(dòng)地體驗(yàn)臨床實(shí)踐，進(jìn)而實(shí)現(xiàn)提高教學(xué)質(zhì)量的效果。蔣俐萍等〔14〕在研究中表示，與傳統(tǒng)帶教模式相比，以上兩種教學(xué)方法的結(jié)合使得教學(xué)更具吸引力，對(duì)激發(fā)護(hù)生探索知識(shí)積極性、提高溝通交流能力、培養(yǎng)臨床思維能力具有積極作用。

研究結(jié)果顯示，入科時(shí)，兩組護(hù)生的各項(xiàng)考核成績、CTDI-CV量表評(píng)分比較均無顯著差異；出科時(shí)，觀察組理論、操作與OSCE客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試成績均高于對(duì)照組。這可能是由于通過帶教模式的優(yōu)化，避免了傳統(tǒng)帶教的單調(diào)性，護(hù)生對(duì)典型病例的相關(guān)知識(shí)了解更加全面，理論知識(shí)的認(rèn)知與應(yīng)用進(jìn)一步加深，臨床操作技能得到了鍛煉，學(xué)習(xí)效率明顯提高，同時(shí)團(tuán)隊(duì)協(xié)作與溝通交流能力也得到提升，護(hù)生的綜合素質(zhì)得到培養(yǎng)。出科時(shí)，觀察組CTDI-CV評(píng)判性思維能力量表7個(gè)維度評(píng)分及總分均高于對(duì)照組，且總得分在280分以上，提示為正性傾向。這與陳玉科等〔15〕的研究結(jié)果一致。分析這一結(jié)果，可能是在PBL教學(xué)法聯(lián)合情景模擬教學(xué)方式下，護(hù)生主動(dòng)參與帶教，在帶教組有計(jì)劃性的引導(dǎo)下護(hù)生尋找真相的熱情被激發(fā)，其求知欲、分析問題與將知識(shí)系統(tǒng)化的能力得到提升，促進(jìn)了護(hù)生認(rèn)知成熟度的提高。出科時(shí)，觀察組護(hù)生對(duì)教學(xué)評(píng)價(jià)4個(gè)方面評(píng)分高于對(duì)照組。分析原因，可能是在這種師生互動(dòng)的、具有吸引性的教學(xué)模式下，護(hù)生學(xué)習(xí)的主觀能動(dòng)性被調(diào)動(dòng)，學(xué)習(xí)興趣被充分激發(fā)，同時(shí)在理論與操作考核成績明顯提高的情形下，護(hù)生對(duì)該教學(xué)模式的評(píng)價(jià)自然優(yōu)于傳統(tǒng)模式。

綜上所述，將情景模擬教學(xué)與PBL教學(xué)法聯(lián)合應(yīng)用于兒科護(hù)生的臨床帶教中，通過“情境中的問題”的方式，將臨床知識(shí)、操作技能的學(xué)習(xí)與問題情景結(jié)合起來，增加教學(xué)與臨床實(shí)踐的貼合度，培養(yǎng)護(hù)生自主發(fā)現(xiàn)、探索與分析問題的能力，對(duì)護(hù)生綜合能力、臨床思維能力的提升具有重要意義。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突