合并內(nèi)踝后丘骨折的Pilon骨折內(nèi)固定方式的選擇

楊志剛，張 健，戴漣生

（江南大學(xué)附屬醫(yī)院骨科，無錫 江蘇 214000）

Pilon骨折部分合并內(nèi)外踝骨折，合并內(nèi)踝后丘骨折的Pilon骨折術(shù)中對內(nèi)踝后丘的處理方式會影響手術(shù)效果，術(shù)后發(fā)生皮膚軟組織感染、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等并發(fā)癥的概率較高。筆者自2016年1月～2018年12月采用脛骨遠(yuǎn)端前外側(cè)鎖定鋼板+空心螺釘內(nèi)固定技術(shù)治療合并內(nèi)踝后丘的Pilon骨折46 例，取得良好療效，報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本組46例，男27例，女19例；年齡17～79歲，平均43.2歲。致傷原因：車禍傷26例，墜落傷20例?；颊呷朐汉缶絮钻P(guān)節(jié)CT檢查明確合并內(nèi)踝后丘骨折。骨折按AO分型：C1型15例，C2型18例，C3型13例。46例均為閉合性骨折且合并外踝骨折，手術(shù)時(shí)間在術(shù)后6～8天。

1.2 手術(shù)方法

采用腰麻，取仰臥位，患肢上止血帶。先取外踝直切口，復(fù)位外踝骨折并予鋼板螺釘固定。然后取踝正中切口，遠(yuǎn)端平行于第四跖骨，近端位于脛腓骨間。注意保護(hù)腓神經(jīng)淺支，經(jīng)骨折處作皮下隧道，仔細(xì)潛行剝離，復(fù)位脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面，恢復(fù)骨折對位對線后按標(biāo)準(zhǔn)植入脛骨遠(yuǎn)端前外側(cè)鎖定鋼板及螺釘，術(shù)中透視確認(rèn)骨折復(fù)位滿意，內(nèi)固定位置良好。最后取內(nèi)踝偏后弧形切口，依次切開，顯露內(nèi)踝骨折處，注意保護(hù)踝管內(nèi)神經(jīng)血管，內(nèi)踝前丘骨折塊在行脛骨遠(yuǎn)端骨折固定時(shí)已行螺釘固定，若穩(wěn)定性不佳，可予前后位空心螺釘固定。后丘骨折塊予1～2枚2.4 mm的空心加壓螺釘斜行固定，注意其他螺釘?shù)淖钃?，穩(wěn)定性不足時(shí)可予1-0可吸收線縫合張力帶固定。術(shù)后予踝關(guān)節(jié)支具固定患肢，常規(guī)術(shù)前30分鐘抗生素靜滴預(yù)防感染，消腫治療7天，加強(qiáng)切口的換藥處理。

2 結(jié) 果

本組46例患者均獲隨訪，時(shí)間8-12個(gè)月。本組病例骨折均正常愈合，未出現(xiàn)切口感染、皮膚壞死、骨髓炎、骨折延遲愈合及畸形愈合等現(xiàn)象。末次隨訪療效按Johner-Wruhs評分標(biāo)準(zhǔn)[1]評定，見表1。

表1 術(shù)后患者的Johner-Wruhs評分

典型病例：

57 歲女性，因“高處墜落傷一小時(shí)”入院。術(shù)前攝片檢查（A、B）。入院后6 天手術(shù)，術(shù)后攝片檢查（C、D）。

A

B

C

D

3 討 論

Pilon骨折患者往往有高處墜落病史，患者足跟落地時(shí)踝關(guān)節(jié)內(nèi)翻會導(dǎo)致內(nèi)踝后丘骨折，由于其骨折塊偏小，在診斷和處理時(shí)往往容易忽視。內(nèi)踝后丘對踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性有一定作用：踝關(guān)節(jié)深層脛距后韌帶（dPTTL）起自內(nèi)踝后丘及丘間溝，止于距骨內(nèi)側(cè)面后半部分，主要作用是限制距骨外翻傾斜和踝關(guān)節(jié)背伸，內(nèi)踝后丘骨折時(shí)伴dPTTL損傷，如果不能在解剖位置恢復(fù)長度，會影響踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，增加創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生概率[2]。因此，內(nèi)踝后丘的骨折塊應(yīng)盡量牢固固定。內(nèi)踝后丘為踝管的內(nèi)側(cè)壁組成，踝管內(nèi)有重要神經(jīng)血管及肌腱的存在，故只能選用刺激性小的空心螺釘或克氏針固定。臨床上處理合并內(nèi)踝后丘骨折的Pilon骨折比較困難，特別易發(fā)生軟組織壞死、感染，踝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎導(dǎo)致治療效果不佳。骨折內(nèi)固定方法的選擇顯得尤為重要。Pilon骨折在臨床上比較常見，由于骨折復(fù)雜，關(guān)節(jié)面損傷，手術(shù)方式多種多樣[3-8]。Pilon骨折患者使用脛骨遠(yuǎn)端前外側(cè)鎖定加壓鋼板內(nèi)固定+植骨術(shù)得到廣泛的應(yīng)用，并取得較好的臨床效果[9]。鎖定加壓鋼板不剝離骨膜，極少破壞骨折端周圍血運(yùn)，保護(hù)了軟組織的連續(xù)性及血液供應(yīng)，促進(jìn)了骨折愈合。對以內(nèi)踝后丘骨折為主的Pilon骨折，或內(nèi)踝后丘骨折塊比較大的踝關(guān)節(jié)骨折，可以采用后側(cè)入路，使用T型接骨板固定骨折塊達(dá)到堅(jiān)強(qiáng)固定的效果[10-12]。筆者研究的Pilon骨折以關(guān)節(jié)面損傷為主，同時(shí)合并內(nèi)外踝骨折，固定Pilon骨折的同時(shí)行內(nèi)踝后丘的骨折需行內(nèi)踝偏后側(cè)切口，顯露骨折塊，復(fù)位后予1-2枚空心螺釘固定。在此組26例患者中，筆者使用脛骨遠(yuǎn)端外側(cè)鎖定鋼板+空心螺釘治療合并內(nèi)踝后丘骨折的Pilon骨折取得了較好的臨床效果，優(yōu)良率達(dá)91.6%，值得臨床推廣。