破皮針擴(kuò)皮法在B超引導(dǎo)下PICC置管中的應(yīng)用

吳桂真，李文玲，吳文貞，楊燕萍，林 蕓，鄭麗君

（汕頭市中心醫(yī)院乳腺疾病診療中心，廣東 汕頭 515031）

經(jīng)外周置入的中心靜脈導(dǎo)管（PICC）具有創(chuàng)傷小、操作簡(jiǎn)便、留置時(shí)間長(zhǎng)等特點(diǎn)，且能避免血管反復(fù)穿刺、降低外滲發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，腫瘤輸液患者中廣泛應(yīng)用、PICC置管方法不斷改進(jìn)，由最初的盲穿逐漸發(fā)展到現(xiàn)在的超聲引導(dǎo)下改良塞丁格技術(shù)[1]。超聲引導(dǎo)下改良塞丁格技術(shù)（MST）PICC置管，置管靜脈位于肘窩以上，上臂的血管相對(duì)比較深，較粗而直，超聲引導(dǎo)下定位準(zhǔn)確，置管成功率高，同時(shí)避開肘關(guān)節(jié)，不受手臂的伸屈活動(dòng)影響，方便患者日?；顒?dòng)，降低靜脈血栓形成、機(jī)械性靜脈炎等并發(fā)癥的發(fā)生率[2]。但MST行PICC置管，在穿刺成功后必須進(jìn)行擴(kuò)皮，可損傷組織及皮下血管、淋巴管等，導(dǎo)致患者穿刺后發(fā)生疼痛。研究顯示，傳統(tǒng)擴(kuò)皮刀擴(kuò)皮 PICC置管患者，滲血發(fā)生率超過(guò)90%[3]。穿刺點(diǎn)滲液的發(fā)生率為2.21%左右[4]。一旦發(fā)生持續(xù)滲血滲液，護(hù)士必須多次為患者更換敷貼，增加了護(hù)理工作量和患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。因此，探索降低超聲引導(dǎo)下改良塞丁格PICC置管并發(fā)癥的最佳擴(kuò)皮方法非常必要。本科室通過(guò)臨床實(shí)踐，證實(shí)超聲引導(dǎo)下改良塞丁格PICC置管時(shí)采用破皮針擴(kuò)皮法可降低穿刺口滲血滲液、置管疼痛發(fā)生率，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年7月～2020年7月份在我院乳腺疾病診療中心施行超聲引導(dǎo)下改良塞丁格PICC置管術(shù)的200例患者作為研究對(duì)象，均為女性乳腺癌患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①乳腺癌對(duì)側(cè)上臂貴要靜脈或肱靜脈進(jìn)行穿刺，②出凝血時(shí)間和血小板均在正常范圍內(nèi)；③意識(shí)清醒，能配合置管及置管后日常護(hù)理；④置管后仍在本院靜脈導(dǎo)管護(hù)理門診維護(hù)。按抽簽隨機(jī)法分為對(duì)照組及觀察組，各100例。觀察組年齡31～73歲，平均47.5±13.7歲，對(duì)照組年齡27～70歲，平均47.5±13.7歲。兩組一般資料無(wú)明顯差異，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 操作方法

兩組置管均由本中心同一名具備PICC置管資格認(rèn)證的操作者完成。置放導(dǎo)管為單腔4F三向瓣膜式PICC導(dǎo)管，統(tǒng)一按照《靜脈治療護(hù)理技術(shù)規(guī)范》（WS/T433-2013），在B超引導(dǎo)下結(jié)合塞丁格技術(shù)進(jìn)行操作。在B超引導(dǎo)下穿刺成功置入導(dǎo)絲，退出穿刺針后，觀察組采用舒貝康導(dǎo)管包內(nèi)18號(hào)專用破皮針，套在導(dǎo)絲外面，沿導(dǎo)絲走向送入至針頭斜面剛?cè)肫ぃ? mm）,停留2秒鐘后退出穿刺針。對(duì)照組采用臨床常用擴(kuò)皮方法，即用擴(kuò)皮刀刀背貼在導(dǎo)絲上，刀尖刺入皮膚2～3 mm擴(kuò)皮。置管后統(tǒng)一用2×4 cm 8層無(wú)菌紗布覆蓋穿刺點(diǎn)，外貼3M透明敷料（10×12 cm）固定，并用大拇指在敷料外壓迫穿刺點(diǎn)15分鐘。做好注意事項(xiàng)宣教，進(jìn)行X線定位。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

①一次送鞘成功率：一次擴(kuò)皮，導(dǎo)管鞘成功插入血管。②置管中疼痛程度：用數(shù)字評(píng)分法評(píng)分，0～10分，10分為劇烈疼痛，0分為無(wú)疼痛。③滲血量：根據(jù)外敷紗布滲血情況評(píng)定，少量滲血：滲血面積不足0.5 cm2；中量滲血：滲血面積0.5～1.0 cm2；大量滲血：滲血面積超過(guò)1.0 cm2。④記錄7天內(nèi)PICC穿刺口淡黃色或無(wú)色透明液體溢出情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

SPSS 22.0軟件（美國(guó)并SPSS軟件包）分析數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料用例數(shù)表示，組間比較采用Mann-Whitney U檢驗(yàn)，P＜0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 一次送鞘成功率和置管疼痛評(píng)分

兩組均一次性擴(kuò)皮送鞘成功。兩組置管疼痛評(píng)分比較，見表1。

表1 兩組置管中疼痛評(píng)分比較（n）

2.2 兩組置管即刻出血、24 h滲血、7天內(nèi)滲液比較

觀察組無(wú)發(fā)生淋巴液漏，對(duì)照組1例。置管穿刺點(diǎn)即刻出血、24 h滲血滲觀察組少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2，表3。

表2 兩組置管即刻穿刺點(diǎn)出血量比較（n）

表3 兩組置管24h穿刺點(diǎn)出血量比較（n）

3 討 論

MST行PICC置管，在穿刺成功后必需進(jìn)行擴(kuò)皮，如果擴(kuò)皮方法選擇不當(dāng)，可損傷組織和皮下淋巴管、毛細(xì)血管，引起穿刺點(diǎn)滲血及疼痛。如穿刺點(diǎn)發(fā)生滲血滲液，可增加局部及全身感染發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，并能影響導(dǎo)管固定，降低患者舒適性，增加患者治療恐懼性，影響患者留置PICC導(dǎo)管依從性[5]。

3.1 傳統(tǒng)擴(kuò)皮刀擴(kuò)皮法的不足

MST行PICC置管，傳統(tǒng)用擴(kuò)皮刀進(jìn)行擴(kuò)皮，切口深度、大小等均可對(duì)皮膚及皮下組織造成不同程度的損傷[6]。擴(kuò)皮刀刀尖切皮深度一般為2～3 mm[7]，將表皮、真皮和皮下組織層均切開，其損傷組織較為廣泛，可顯著增加患者置管后疼痛程度，并能增加置管后滲血發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。研究指出，上臂血管有較多神經(jīng)、血管、淋巴管伴隨，擴(kuò)皮可增加術(shù)后疼痛程度，如損傷損傷淋巴管，可使淋巴液從穿刺口滲出，形成淋巴液漏[8]，從而影響切口愈合和敷料固定。而且擴(kuò)皮刀擴(kuò)皮法，刀尖切皮的深度及角度，對(duì)于初學(xué)者來(lái)說(shuō)難以把握，擴(kuò)皮太小及太淺，會(huì)引起送鞘失敗，擴(kuò)皮過(guò)大及過(guò)深，會(huì)加重疼痛、穿刺口滲血滲液，角度及方向把握不好，可切斷導(dǎo)絲。

3.2 破皮針擴(kuò)皮法的優(yōu)點(diǎn)

采用舒貝康導(dǎo)管包內(nèi)18號(hào)專用破皮針，套在導(dǎo)絲外面，沿導(dǎo)絲走向?qū)⑨橆^斜面送入至剛?cè)肫ぃ苯訑U(kuò)張穿刺點(diǎn)，其擴(kuò)張范圍、深度都是固定的，對(duì)表皮及皮下組織不會(huì)造成切割性損傷，穿刺口局部損傷小，不會(huì)損傷淋巴管，不會(huì)引起淋巴液漏，穿刺點(diǎn)的滲血也會(huì)明顯減輕。本研究顯示，采用18號(hào)專用破皮針擴(kuò)皮法，患者疼痛感覺明顯減輕，PICC置管時(shí)，置管后24小時(shí)穿刺點(diǎn)滲血量明顯少于擴(kuò)皮刀擴(kuò)皮，所有病例置管后7天內(nèi)均無(wú)發(fā)生滲液。

3.3 不同擴(kuò)皮法一次性送鞘成功率分析

MST行PICC置管，一次性送鞘成功率與擴(kuò)皮大小，深度有關(guān)。傳統(tǒng)擴(kuò)皮刀擴(kuò)皮法，擴(kuò)皮的大小及深度與置管人員的判斷及穿刺技術(shù)有關(guān)，擴(kuò)皮過(guò)大會(huì)引起組織損傷，滲血滲液，患者疼痛，擴(kuò)皮過(guò)小會(huì)影響送鞘成功率。而用導(dǎo)管包內(nèi)配置的18號(hào)專用破皮針擴(kuò)皮，擴(kuò)皮大小是固定的，與穿刺鞘是配套的，能確保穿刺鞘成功送入。本研究?jī)山M操作均由同一具有多年置管經(jīng)驗(yàn)的靜療?？谱o(hù)士進(jìn)行，由于對(duì)兩種擴(kuò)皮的手法比較熟練，均一次性送鞘成功。但對(duì)于初學(xué)者，如果用傳統(tǒng)擴(kuò)皮刀擴(kuò)皮法，擴(kuò)皮大小把握不好，可影響一次性送鞘成功率。

綜上所述，MST行PICC置管，采用18號(hào)專用破皮針進(jìn)行擴(kuò)皮，可降低穿刺口滲血滲液、置管疼痛發(fā)生率，不影響一次性送鞘成功率。