住院病案首頁上報信息的督導(dǎo)檢查方案制定體會

李 莉

（廣東省惠州市第二人民醫(yī)院，廣東 惠州 516001）

DRGs（疾病診斷相關(guān)分組）是指按照患者病情嚴(yán)重程度、治療方式、轉(zhuǎn)歸、并發(fā)癥、合并癥以及治療方式等因素，將患者病案集合到若干診斷組進行統(tǒng)一管理的體系[1]。病案首頁信息優(yōu)劣對診斷組的分組有直接的影響，進而會對DRGs分組的準(zhǔn)確性和客觀性產(chǎn)生影響[2]。因此做好病案首頁相關(guān)信息的質(zhì)量控制和采集對DRGs的實施影響巨大[3]。本研究選取2000份疑似問題案病案，分析其主要問題，并進行信息督導(dǎo)檢查，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年1月～2019年12月我院10000份病案首頁，選擇其中疑似有問題的病案首頁2000份，所有病案一般資料差異不明顯，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)研究實施。

1.2 方法

（1）嚴(yán)格管理。根據(jù)我院實際情況制訂《病案首頁填報質(zhì)量督導(dǎo)檢查方案》，方案中需要做好檢查人員工作安排，檢查人員均需要經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)，保證檢查小組內(nèi)部人員穩(wěn)定性，減少人員流動[4]。

（2）病案抽取。研究按照多階段分層隨機抽樣選取樣本，對DRGs分組后存在診斷問題的疑似病案進行督導(dǎo)。參照相關(guān)實驗數(shù)據(jù)，并結(jié)合DRGs分組后的常見問題，最后確定好病案抽查的數(shù)量、類型以及抽樣方法[5]。

（3）檢查內(nèi)容。選取對DRGs分組實際準(zhǔn)確性產(chǎn)生較大影響且信息系統(tǒng)難以涵蓋的項目進行集中檢查，主要包括：入院病情、主要和其他診斷、疾病編碼、出院時間等項目。參照最新《住院病案首頁數(shù)據(jù)質(zhì)量管理與控制指標(biāo)》對相關(guān)人員進行檢查督導(dǎo)培訓(xùn)，明確主要診斷正確選擇原則，明確ICD-10 相關(guān)編碼要求，對患者病歷記錄與病案首頁數(shù)據(jù)進行對比核對，保證內(nèi)容一致[6]。

1.3 檢查標(biāo)準(zhǔn)

患者病案首頁所呈現(xiàn)的數(shù)據(jù)包括診斷、編碼及上傳至廣東省醫(yī)療機構(gòu)病案統(tǒng)計管理系統(tǒng)三部分，分別由臨床醫(yī)師、編碼員、錄入員、信息傳輸上報員負責(zé)填寫和傳輸[7]。研究為實現(xiàn)病案數(shù)據(jù)全程和全面質(zhì)控，對病案每個環(huán)節(jié)負責(zé)人和問題進行明確，將病案首頁有關(guān)督導(dǎo)檢查問題的代碼進行再次核對研究。

檢查督導(dǎo)表的制定。檢查表需要包含檢查的全部內(nèi)容及思路。本研究設(shè)計檢查表主要包括診斷、編碼、出院日期、病案號、問題類型等，進行檢查后需逐項填寫[8]。比如：主要診斷是否正確、編碼填寫是否準(zhǔn)確、編目錄入是否正確等。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

數(shù)據(jù)應(yīng)用S P S S 2 0.0進行分析，其中計數(shù)進行x2（%）檢驗，計量進行t檢測（±s）檢驗，P＜0.05提示有顯著差異。

2 結(jié) 果

診斷上報正確、臨床醫(yī)師診斷填寫正確、編碼員編碼正確以及系統(tǒng)傳送診斷正確率分別為90.95%、92.7%、95.05%和96.1%。具體見表1。

表1 病案首頁正確率情況（n，%）

3 討 論

我院2000份疑似案例中，臨床醫(yī)師診斷填寫正確率、編碼員編碼正確率、錄入員錄入正確率及信息傳輸上報正確率分別為90.95%、92.7%、95.05%和96.1%。提示在進行病案審核時可以有針對性、有重點進行，嚴(yán)格規(guī)范審核流程。

初審時將2000份疑似問題病案進行集中審閱檢查。研究采用回避原則，檢查人員不能檢查本病區(qū)病案，采用單盲隨機分配方式進行，這樣做的優(yōu)勢就在于可以保護檢查人員信息，方便展開工作[9]。

在對問題進行判定時，應(yīng)遵循客觀公正原則，有責(zé)任擔(dān)當(dāng)，（1）出現(xiàn)問題需直接進行評定，編碼員和檢查醫(yī)師進行雙簽字。（2）遇到診斷問題或是問題不明確時，需由兩名醫(yī)師共同商議，在達成共識后，由以上兩名醫(yī)師和編碼員共同簽字。（3）若兩名醫(yī)師不能達成共識，需將“提交討論”字樣做好標(biāo)注，交由專家督導(dǎo)小組集中集中討論，最后由組長簽字。

我院采用在線病案首頁督導(dǎo)檢查結(jié)果錄入電腦，由經(jīng)過培訓(xùn)的錄入員進行相關(guān)內(nèi)容的錄入。錄入員在檢查的現(xiàn)場根據(jù)檢查結(jié)果進行錄入，這樣的優(yōu)勢就在于幫助現(xiàn)場更正問題并提升錄入的效率，可有效避免既往病案錄入時因?qū)＜义e填、漏填以及字跡潦草等原因?qū)е碌膯栴}，進而使錄入數(shù)據(jù)質(zhì)量得到有效保障，有利于后續(xù)的數(shù)據(jù)分析[10]。經(jīng)初審后，確定無問題的病案需再次進行復(fù)審。復(fù)審比例控制為5%，出現(xiàn)差異較大的小組需重新進行檢查[11]。除此之外，可按小組抽取適量紙質(zhì)版檢查表，與已經(jīng)錄入系統(tǒng)的數(shù)據(jù)適當(dāng)核對，若發(fā)現(xiàn)相關(guān)條目不吻合率＞6%，需要將該組數(shù)據(jù)重新錄入[12]。復(fù)審安排督導(dǎo)專家組成核心小組負責(zé)集體復(fù)審工作，確定問題統(tǒng)一判斷的尺度，爭取對每一個存在的問題都做到查實、查嚴(yán)、查細，對每一份問題病案的判定都要做到有理有據(jù)。

綜上所述，建立督導(dǎo)檢查方案可規(guī)范臨床醫(yī)師、編碼員、錄入員、信息傳輸上報員的工作，降低誤填誤報率，有利于從源頭解決數(shù)據(jù)的質(zhì)控問題。