血漿置換聯(lián)合CD20單克隆抗體治療高PLA2R抗體滴度的特發(fā)性膜性腎病二例報(bào)告

徐田 王艷秋 劉穎 田密 周華 李德天

110004 沈陽，中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院腎內(nèi)科

特發(fā)性膜性腎病(idiopathic membranous nephropathy，IMN)是原發(fā)性腎病綜合征的主要病因，患病人數(shù)在我國呈逐年上升趨勢[1]。根據(jù)2012年改善全球腎臟病預(yù)后組織(Kidney Disease：Improving Global Outcomes，KDIGO)[2]治療指南，建議表現(xiàn)為腎病綜合征的IMN患者有以下情況之一的考慮應(yīng)用免疫抑制劑治療：(1)經(jīng)過至少6個(gè)月的降血壓和降蛋白尿治療，24 h 尿蛋白持續(xù)超過4 g，并且維持在基線水平50%以上，且無下降趨勢；(2)存在與腎病綜合征相關(guān)的嚴(yán)重、致殘或威脅生命的臨床癥狀；(3)在確診后6～12 個(gè)月內(nèi)血清肌酐升高≥30%，但估算腎小球?yàn)V過率不低于25～30 mL·min-1·(1.73 m2)-1，且非腎病綜合征并發(fā)癥所致。雖然亞洲患者對糖皮質(zhì)激素和免疫抑制聯(lián)合治療的反應(yīng)比歐美患者好，但由于糖皮質(zhì)激素和免疫抑制治療無效或存在應(yīng)用禁忌，5%～14%的亞洲患者最終會(huì)發(fā)展為終末期腎功能衰竭。因此，需要新的治療方法來保護(hù)這些患者的腎功能和延緩疾病進(jìn)展[3]。磷脂酶A2受體(phospholipase A2 receptor，PLA2R)被認(rèn)為是IMN的主要自身抗原；大約70%～80%的IMN患者有PLA2R抗體[4]。血清抗PLA2R抗體檢測對IMN診斷具有可接受的敏感性和較高的特異性[5]，2020年KDIGO腎小球腎炎指南提出在臨床和血清學(xué)表現(xiàn)一致的患者中，可能不需要腎活檢來診斷IMN，血清PLA2R抗體水平可高準(zhǔn)確率的診斷IMN。IMN患者診斷時(shí)檢測PLA2R抗體可預(yù)測預(yù)后并指導(dǎo)治療決策[6-7]，臨床降低血清PLA2R抗體水平可改善IMN患者的預(yù)后[8]。

利妥昔單抗(rituximab，RTX)是一種針對B細(xì)胞表面抗原CD20的人-鼠嵌合單克隆抗體。CD20是一種跨膜磷蛋白，在大多數(shù)早期和成熟B細(xì)胞中均有表達(dá)。B細(xì)胞分化為漿細(xì)胞后，CD20表達(dá)消失。CD20可能作為鈣通道參與B細(xì)胞成熟和分化的調(diào)控。一旦與CD20結(jié)合，RTX通過抗體依賴性細(xì)胞介導(dǎo)的細(xì)胞毒性、補(bǔ)體依賴性細(xì)胞毒性和直接誘導(dǎo)細(xì)胞凋亡來消耗CD20+B細(xì)胞，從而減少體內(nèi)抗體的產(chǎn)生[9-10]。在一項(xiàng)研究中，41.7%對免疫抑制劑治療無效的IMN患者應(yīng)用RTX治療有效[11]。

PLA2R抗體滴度與疾病的嚴(yán)重程度和對RTX的反應(yīng)有關(guān)，PLA2R抗體滴度高的患者的治療反應(yīng)較差[12]：抗體滴度在達(dá)到完全緩解(86.7；四分位間期[IQR]，36.5～145.7 RU/mL)、部分緩解(129.3；IQR，61～256.8 RU/mL)和無緩解(212.9；IQR，116.5～352.6 RU/mL)的患者之間有明顯區(qū)別。因此，降低循環(huán)中PLA2R抗體滴度可提高RTX的治療效果。

PLA2R抗體的下降早于蛋白尿水平的下降[13]。血漿置換治療Ⅰ型急進(jìn)性腎小球腎炎、重癥狼瘡腎炎和局灶節(jié)段性腎小球硬化[14-16]，有效降低自身抗體水平，療效肯定。然而，其在IMN中的有效性仍然不確定。本文對2例PLA2R抗體水平高的患者經(jīng)血漿置換和RTX治療后病情緩解的病例進(jìn)行報(bào)道。

患者1：女，69歲，因“發(fā)現(xiàn)蛋白尿1年及下肢水腫4個(gè)月”入院。一年前，患者體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)尿蛋白陽性，無下肢水腫、少尿或血尿。尿蛋白在(+)至(+++)之間波動(dòng)，血清肌酐正常。門診隨診顯示口服百令膠囊等藥物無效。入院前4個(gè)多月，開始出現(xiàn)雙下肢水腫，偶爾出現(xiàn)尿急，無血尿，每日尿量約800～1 000 mL。高血壓病史6個(gè)月，吸煙20年以上(每天20支以上)，19年前膽囊切除術(shù)和部分肝葉切除術(shù)。入院后尿蛋白(+++)，尿紅細(xì)胞計(jì)數(shù)16/HP，尿蛋白5.43 g/d，肌酐65.8 μmol/L，血清白蛋白26.3 g/L，診斷為腎病綜合征。由于心臟超聲造影結(jié)果發(fā)現(xiàn)可能存在瓣膜贅生物，未進(jìn)行腎穿刺活檢。血清PLA2R抗體為1 208.16 RU/mL，支持膜性腎病的診斷?；颊叻脢W美沙坦酯20 mg每次，每天兩次，以控制血壓和降低尿蛋白，華法林鈉片3.75 mg每次，每日一次口服抗凝，阿托伐他汀鈣20 mg每次，每日一次降血脂，未使用糖皮質(zhì)激素和免疫抑制劑。出院后，患者水腫逐漸加重，出現(xiàn)腹脹。在應(yīng)用利尿劑的情況下尿量約為每天1 000 mL，偶有干咳，無發(fā)熱。為了進(jìn)一步診斷和治療入院。患者無頭暈頭痛、無惡心嘔吐，睡眠飲食尚可。體溫36.5 ℃，血壓170/92 mmHg，心率76次/min。雙肺聽診無干濕音，心率齊，無病理性雜音。腹部體格檢查有明顯的浮腫和移動(dòng)性濁音，面部和身體水腫明顯。

入院化驗(yàn)白細(xì)胞計(jì)數(shù)9.68×109/L，血紅蛋白120 g/L，血小板計(jì)數(shù)266×109/L，血清肌酐74.2 μmol/L，估算腎小球?yàn)V過率71.71 mL·min-1·(1.73 m2)-1，尿常規(guī)示紅細(xì)胞22.03/HP。尿蛋白15.56 g/d，血清白蛋白21.9 g/L，轉(zhuǎn)氨酶、膽紅素正常。三酰甘油1.77 mmol/L，膽固醇9.06 mmol/L，血清尿素氮4.48 mmol/L，胱抑素C 1.67 mg/L，空腹血糖4.8 mmol/L，纖維蛋白原4.3 g/L，D-二聚體537 μg/L，PLA2R抗體滴度大于1 500 RU/mL，抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體和抗核抗體系列均為陰性。免疫球蛋白定量IgG 4.34 g/L，IgA 2.62 g/L，IgM 0.813 g/L，補(bǔ)體C3 0.888 g/L，補(bǔ)體C4 0.266 g/L，血、尿免疫固定電泳陰性，乙型肝炎、丙型肝炎、梅毒和艾滋病篩查均為陰性。胸部CT顯示右肺中葉支氣管擴(kuò)張，周圍有感染，右肺有多發(fā)炎性結(jié)節(jié)可能性大。兩肺均有輕度炎癥，右側(cè)有胸腔積液(圖1)。心電圖示竇性心律，ST段下移超過0.05 mv。超聲顯示主動(dòng)脈瓣無冠瓣稍高回聲團(tuán)，不能排除瓣膜贅生物；左室舒張功能減低，靜息下左室收縮功能正常；左肝葉不全，其他肝葉大小及回聲正常，膽囊未顯示，肝內(nèi)膽管積氣，雙下肢深靜脈基本正常，右腎9.4 cm×5.2 cm，左腎10.0 cm×4.5 cm，大小形態(tài)正常，皮質(zhì)、髓質(zhì)界限清晰。胃腸鏡檢查顯示慢性糜爛性胃炎、慢性結(jié)腸炎和結(jié)腸多發(fā)息肉。

患者隔日一次進(jìn)行單重血漿置換共6次，每次置換2 000 mL血漿，第3次和第6次血漿置換后血清PLA2R抗體水平分別為229.45 RU/mL和149.42 RU/mL。血漿置換結(jié)束后給予RTX，RTX每2周一次，劑量375 mg/m2，共4次。在RTX給藥前后監(jiān)測淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)。RTX給藥結(jié)束后，尿蛋白15.27 g/d，B淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)為0/mm3。RTX給藥結(jié)束4個(gè)月后，血清PLA2R抗體滴度為5.94 RU/mL，尿蛋白降至3.67 g/d，6個(gè)月后達(dá)到部分緩解，尿蛋白降至1.41 g/d，血清白蛋白升高至35.3 g/L。

患者2，男，63歲，5年前出現(xiàn)雙下肢水腫，經(jīng)腎穿刺活檢確診為膜性腎病。當(dāng)時(shí)患者接受糖皮質(zhì)激素聯(lián)合環(huán)磷酰胺(累積劑量10 g)治療。醋酸潑尼松規(guī)律口服減至5 mg時(shí)，腎病綜合征復(fù)發(fā)，24 h尿蛋白定量最高達(dá)14.86 g，血清白蛋白17.9 g/L，調(diào)整為醋酸潑尼松30 mg每次，每日一次聯(lián)合他克莫司1 mg每次，間隔12 h口服治療后，腎病綜合征達(dá)到部分緩解。停藥半年后，患者出現(xiàn)復(fù)發(fā)，出現(xiàn)少尿、水腫、尿蛋白升高、血清肌酐高于治療前(140 μmol/L)。

患者有高血壓、糖尿病和心肌梗死的病史。體格檢查：體溫36.5 ℃，心率86次/min，血壓150/80 mmHg，心率86次/min。雙肺聽診無干濕音，面部和雙下肢水腫。

血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)10.48×109/L，血紅蛋白100 g/L，血小板計(jì)數(shù)231×109/L，尿常規(guī)紅細(xì)胞計(jì)數(shù)5.27個(gè)/HP，畸形率60%。尿蛋白26.71 g/d，血清白蛋白20 g/L，血清肌酐208.1 μmol/L，估算腎小球?yàn)V過率23.19 mL·min-1·(1.73 m2)-1，PLA2R抗體滴度513.95 RU/mL，血漿置換聯(lián)合RTX治療方案與患者1相同。血漿置換結(jié)束后PLA2R抗體滴度降至111.2 RU/mL，RTX治療結(jié)束時(shí)24 h尿蛋白定量為7.58 g，PLA2R抗體水平為7.7 RU/mL，B淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)為0/mm3。RTX給藥結(jié)束4個(gè)月后，血清肌酐降至160.6 μmol/L，估算腎小球?yàn)V過率為39.02 mL·min-1·(1.73 m2)-1，血清白蛋白為35.2 g/L，24 h尿蛋白定量降至5.39 g。(圖2)

圖A為血漿置換聯(lián)合利妥昔單抗治療前后PLA2R抗體滴度。治療前患者1的PLA2R抗體滴度大于1 500 RU/mL(患者2為513.95 RU/mL)。患者1隔日一次血漿置換共6次，2周內(nèi)血清PLA2R抗體降至149.42 RU/mL(患者2血漿置換共3次，血清PLA2R抗體降至112.21 RU/mL)。RTX給藥劑量為375 mg/m2，每2周1次，2個(gè)月內(nèi)共治療4次。RTX給藥結(jié)束時(shí)，血清抗PLA2R抗體為7.7 RU/mL，RTX給藥4個(gè)月后，患者1血清抗PLA2R抗體滴度為5.94 RU/mL(患者2為167.0 RU/mL)，6個(gè)月后，患者1血清抗PLA2R抗體滴度為2.99 RU/mL(患者2為30.50 RU/mL)。B、C、D圖：血漿置換聯(lián)合利妥昔單抗治療前及1、2、3、6個(gè)月時(shí)的血清肌酐、蛋白尿、白蛋白。經(jīng)RTX治療后，尿蛋白和血清肌酐下降，白蛋白升高，病情緩解。

討 論

2012年KDIGO[2]IMN治療指南推薦了糖皮質(zhì)激素聯(lián)合烷化劑或鈣調(diào)神經(jīng)磷酸酶抑制劑為一線的免疫抑制治療方案。近年來，由于RTX對CD20+B細(xì)胞具有細(xì)胞毒性作用，已被應(yīng)用于膜性腎病的治療中。已有研究報(bào)告了對一線免疫抑制治療沒有反應(yīng)的患者，應(yīng)用RTX治療有效[11，17]。Fervenza等[18]隨機(jī)分配有膜性腎病、蛋白尿至少5 g/d、肌酐清除率至少40 mL·min-1·(1.73 m2)-1和血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑治療至少3個(gè)月的患者接受靜脈注射RTX或口服環(huán)孢素。他們發(fā)現(xiàn)RTX在12個(gè)月時(shí)誘導(dǎo)蛋白尿完全或部分緩解的效果不劣于環(huán)孢素，在24個(gè)月內(nèi)維持蛋白尿緩解的效果優(yōu)于環(huán)孢素。

PLA2R抗體滴度與疾病嚴(yán)重程度及RTX治療反應(yīng)有關(guān)。PLA2R抗體滴度高的患者對RTX治療的反應(yīng)更差[12]。RTX治療可以緩解蛋白尿，并穩(wěn)定IMN患者的腎功能，即使是那些腎功能受損的患者?？筆LA2R抗體也可作為個(gè)體化RTX用藥劑量和效果監(jiān)測的指標(biāo)。因此，降低循環(huán)中PLA2R抗體滴度可提高RTX的治療效果。血漿置換已被證明能有效降低Ⅰ型急進(jìn)性腎小球腎炎、重癥狼瘡腎炎和局灶節(jié)段性腎小球硬化患者的循環(huán)抗體滴度[14-16]。免疫吸附是另一種被證明能有效降低PLA2R抗體滴度的血液凈化技術(shù)[19]。

在這兩個(gè)病例中，PLA2R抗體水平高的患者在血漿置換聯(lián)合RTX治療后均獲得緩解?；颊?有大量蛋白尿和高滴度的PLA2R抗體，疾病自發(fā)緩解的可能性很低；患者入院時(shí)雙肺都有慢性炎癥，不宜應(yīng)用長期的糖皮質(zhì)激素治療。在控制感染、補(bǔ)充蛋白、抗凝、降血壓等綜合治療后，采用血漿置換聯(lián)合RTX治療使病情緩解?；颊?停藥半年后，患者再次出現(xiàn)血清肌酐和尿蛋白升高，PLA2R抗體陽性513 RU/mL，血漿置換后，PLA2R抗體滴度下降，經(jīng)RTX治療，尿蛋白減少，血清肌酐降低，病情緩解，兩例患者治療結(jié)果與Lu等[20]和Podesta等[21]的結(jié)論相同，即血漿置換聯(lián)合RTX治療有效。

從兩例高PLA2R抗體滴度患者的治療效果觀察，血漿置換可迅速降低循環(huán)中PLA2R抗體滴度，而RTX能長期抑制體內(nèi)PLA2R抗體的產(chǎn)生。因此，對于存在糖皮質(zhì)激素應(yīng)用禁忌或?qū)﹂L期糖皮質(zhì)激素治療不耐受的高PLA2R抗體滴度患者，血漿置換聯(lián)合RTX可能是一種合適的治療方法。