顱骨鉆孔引流聯(lián)合尿激酶治療小兒急性硬膜外血腫的臨床效果

晉艷勇

兒童好動且穩(wěn)定能力相對較差，容易出現(xiàn)各類創(chuàng)傷，硬膜外血腫為常見小兒創(chuàng)傷，位于硬腦膜與顱骨內(nèi)板之間的血腫即為硬膜外血腫，以顱蓋部特別是顳區(qū)為多發(fā)部位，而且多表現(xiàn)為急性血腫[1]。兒童自我保護(hù)意識及自理能力均較差，活動能力逐漸增強(qiáng)且缺乏穩(wěn)定性，因此，出現(xiàn)急性硬膜外血腫的風(fēng)險(xiǎn)較高[2]。由于解剖部位存在一定的獨(dú)特性，非手術(shù)治療難以取得理想的血腫吸收效果，此外，機(jī)化包裹還容易導(dǎo)致長期占位壓迫形成，對小兒腦組織發(fā)育產(chǎn)生嚴(yán)重不良影響，因此，必須及早采取科學(xué)有效的干預(yù)措施，臨床多采用手術(shù)治療[3-4]。開顱血腫清除術(shù)屬臨床常用治療方式，對小腦幕下血腫量超過10 ml或小腦幕上血腫量超過30 ml的硬膜外血腫可取得較好的療效，但該術(shù)式存在創(chuàng)口大等特點(diǎn)，嚴(yán)重影響術(shù)后恢復(fù)進(jìn)程及恢復(fù)效果。單純顱骨鉆孔引流具有創(chuàng)傷小、操作簡單等特點(diǎn)，但無法有效清除血腫內(nèi)血塊，早期硬膜外血腫患兒血腫腔內(nèi)存在凝血塊，單純鉆孔引流難以取得確切療效，臨床多配合尿激酶治療。尿激酶可對內(nèi)源性纖溶系統(tǒng)直接發(fā)揮作用，對血小板聚集發(fā)揮抑制作用，還可降解纖維蛋白凝結(jié)塊，充分發(fā)揮凝血塊或栓子溶解作用，降低引流難度。尿激酶與顱骨鉆孔引流聯(lián)合治療急性硬膜外血腫可進(jìn)一步提升臨床效果。本研究觀察顱骨鉆孔引流聯(lián)合尿激酶治療小兒急性硬膜外血腫的臨床效果。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性分析2018年3月-2020年2月福建省廈門市兒童醫(yī)院收治的急性硬膜外血腫患兒52例的臨床資料，根據(jù)治療方式差異分為觀察組和對照組各26例。觀察組男14例，女12例；年齡8個(gè)月～9歲，平均年齡(3.71±1.68)歲；重物砸傷3例，高處墜落傷15例，打擊傷2例，車禍傷6例；血腫量25～41(32.79±2.10)ml。對照組男15例，女11例；年齡8個(gè)月～8歲，平均年齡(3.67±1.76)歲；重物砸傷4例，高處墜落傷13例，打擊傷2例，車禍傷7例；血腫量25～42(33.24±2.13)ml。2組臨床資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，患兒家長均知情同意并簽署知情同意書。

1.2 選擇標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)經(jīng)CT、MRI等影像學(xué)檢查證實(shí)病情；(2)格拉斯哥昏迷量表(GCS)評分≥8分；(3)有明確創(chuàng)傷史；(4)患兒受傷至入院時(shí)間<48 h。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并凝血功能患兒；(2)合并肝、腎、肺、心等臟器功能異?；純海?3)開顱血腫清除術(shù)或顱骨鉆孔引流史患兒；(4)存在尿激酶溶栓治療禁忌證患兒；(5)既往有顱骨鉆孔引流術(shù)史患兒；(6)合并晚期惡性病變患兒。

1.3 治療方法 (1)觀察組應(yīng)用顱骨鉆孔引流聯(lián)合尿激酶治療：術(shù)前應(yīng)用頭顱CT定位血腫，取患兒仰臥位，頭部向健側(cè)歪斜并確?；紓?cè)向上，全身麻醉成功后依照CT檢查結(jié)果掌握血腫具體部位及大小，采用頭皮夾或雙極電凝于切口皮膚及帽狀腱膜層實(shí)施止血操作，然后應(yīng)用顱骨鉆于顱骨上鉆直徑為1～2 cm小孔，通過吸引器將部分血腫清除干凈后將多孔硅膠引流管放置于血腫腔內(nèi)，將引流管遠(yuǎn)端自皮下隧道引出并與封閉式引流器相連接。術(shù)后動態(tài)、持續(xù)監(jiān)控患兒生命體征變化，若無明顯異常則將0.9%氯化鈉注射液3 ml與注射用尿激酶(北京賽升藥業(yè)股份有限公司生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字H11021261)3～5 萬U混合后注入血腫腔內(nèi)，夾閉引流管(持續(xù)1 h)，然后放開引流管。(2)對照組應(yīng)用開顱血腫清除引流術(shù)治療：術(shù)前通過頭顱CT定位血腫，為患兒實(shí)施全身麻醉，依照患兒血腫具體部位及大小等明確手術(shù)切口部位，分別將皮膚及帽狀腱膜逐層切開，應(yīng)用頭皮夾與雙極電凝實(shí)施止血操作，將皮瓣翻開后應(yīng)用銑刀將顱骨銑開，應(yīng)用骨蠟止血，待血腫得到充分暴露后吸除或剝離血腫塊，將術(shù)腔徹底清洗干凈后放置引流管，對骨瓣進(jìn)行妥善固定并縫合切口。2組患兒殘留血腫量少于5 ml時(shí)即可將引流管拔出。術(shù)后密切觀察患兒意識、脈搏、血壓、血氧飽和度等生命體征變化情況，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)異常并采取針對性處理措施，最大程度地保障患兒的生命安全。

1.4 觀察指標(biāo)與方法 (1)評定近期(出院時(shí))臨床療效，應(yīng)用神經(jīng)功能缺損量表(NIHSS)評估患兒神經(jīng)功能缺損情況，基本治愈：NIHSS評分減分率≥90%；顯著進(jìn)步：NIHSS評分減分率45%～89%；進(jìn)步：NIHSS評分減分率18%～44%；無效：NIHSS評分率<18%?？傆行?(基本治愈+顯著進(jìn)步+進(jìn)步)/總例數(shù)×100%。(2)評估遠(yuǎn)期(出院后6個(gè)月)恢復(fù)情況，根據(jù)GCS評分標(biāo)準(zhǔn)評估患兒預(yù)后恢復(fù)情況，恢復(fù)良好：5分；輕度殘疾：4分；重度殘疾：3分；植物生存：2分；死亡：1分。(3)比較2組手術(shù)指標(biāo)，包括術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、引流時(shí)間與住院時(shí)間。(4)比較2組顱內(nèi)感染、硬膜外血腫、低顱壓等不良反應(yīng)。

2 結(jié) 果

2.1 近期療效比較 觀察組臨床治療總有效率為84.62%，高于對照組的57.69%(χ2=4.591，P=0.032)。見表1。

表1 2組近期療效比較 [例(%)]

2.2 遠(yuǎn)期療效比較 觀察組恢復(fù)良好率高于對照組，重度殘疾率低于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 2組遠(yuǎn)期療效比較 [例(%)]

2.3 手術(shù)指標(biāo)比較 觀察組術(shù)中出血量少于對照組，手術(shù)時(shí)間、引流時(shí)間及住院時(shí)間均短于對照組(P<0.01)。見表3。

表3 2組手術(shù)指標(biāo)比較

2.4 不良反應(yīng)比較 觀察組不良反應(yīng)總發(fā)生率為7.69%，低于對照組的30.77%(χ2=4.457，P=0.035)。見表4。

表4 2組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 [例(%)]

3 討 論

小兒急性硬膜外血腫出血機(jī)制主要表現(xiàn)為硬膜剝離、板障出血等，而且由于小兒顱骨彈性較大且底部較平，可有效減輕沖擊時(shí)顱骨底部與腦組織之間的摩擦，因此，與成年人相比，小兒急性硬膜外血腫患兒意識障礙相對輕微[5-6]。當(dāng)前，隨著影像學(xué)技術(shù)不斷發(fā)展和進(jìn)步，顱腦CT等在顱內(nèi)疾病中的定性及定位能力明顯提升，創(chuàng)傷性硬膜外血腫檢出率也隨之提高，為臨床制定針對性病情控制方案提供了重要參考及影像學(xué)資料。

當(dāng)前，臨床治療小兒急性硬膜外血腫的方法較多，常見方法包括非手術(shù)治療、開顱血腫清除引流術(shù)、顱骨鉆孔引流及顱骨鉆孔引流聯(lián)合尿激酶溶栓治療等。非手術(shù)治療適用于小腦幕下血腫量<7 ml或小腦幕上血腫量<20 ml且生命體征穩(wěn)定、無昏迷、意識模糊、精神狀態(tài)良好的患兒，但治療期間需密切觀察患兒病情變化并定期復(fù)查顱腦CT以便臨床了解治療效果，若未取得預(yù)期治療效果則需予以患兒外科手術(shù)治療。血腫量較大患兒需接受手術(shù)治療。開顱手術(shù)屬經(jīng)典治療方法，但由于骨瓣較大，手術(shù)持續(xù)時(shí)間較長，對患兒造成的創(chuàng)傷較大，而且容易誘發(fā)感染等并發(fā)癥，影響患兒術(shù)后恢復(fù)速度。開顱血腫清除引流術(shù)存在創(chuàng)傷大及術(shù)后恢復(fù)慢等缺點(diǎn)，且治療費(fèi)用相對較高，不但影響患兒預(yù)后改善，還會加重其家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，導(dǎo)致其臨床應(yīng)用受限。單純顱骨鉆孔引流治療小兒急性硬膜外血腫具有創(chuàng)傷小、操作簡單等特點(diǎn)，但難以有效清除血腫內(nèi)血凝塊。

尿激酶為臨床常用溶栓藥物，是自人腎組織或健康人體尿液中分離的酶蛋白，可對內(nèi)源性纖溶系統(tǒng)直接發(fā)揮作用，使纖溶酶原轉(zhuǎn)變?yōu)槔w溶酶，降解纖維蛋白凝結(jié)塊，抑制血小板聚集，溶解栓子及凝血塊效果較好，與顱骨鉆孔引流術(shù)聯(lián)合治療凝血塊引流效果較好[7-8]。

本研究中，與對照組比較，觀察組術(shù)中出血量更少，手術(shù)時(shí)間、引流時(shí)間及住院時(shí)間更短，近期臨床治療總有效率、恢復(fù)良好率及治療安全性更高，重度殘疾率更低。通過組間對比可知，顱骨鉆孔引流聯(lián)合尿激酶治效果明顯較開顱血腫清除引流術(shù)理想。開顱血腫清除引流手術(shù)操作難度較大，且創(chuàng)傷較大，術(shù)后出現(xiàn)各類并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)較高，不利于促進(jìn)患兒術(shù)后恢復(fù)，容易造成患兒術(shù)后住院時(shí)間及恢復(fù)時(shí)間延長，加重其家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，廣大患者的接受度相對較低。顱骨鉆孔引流術(shù)優(yōu)勢明顯，可顯著減小創(chuàng)傷，縮短手術(shù)時(shí)間，聯(lián)合尿激酶治療可進(jìn)一步提高血凝塊清除率，對促進(jìn)血腫引流有重要價(jià)值，可顯著縮短患兒術(shù)后恢復(fù)時(shí)間，手術(shù)治療效果確切，有利于改善患兒預(yù)后。為充分保障手術(shù)安全性及臨床療效，必須把握以下適應(yīng)證：患兒有明確外傷史且GCS評分≥8分；患兒意識狀態(tài)穩(wěn)定且未出現(xiàn)腦疝等異常表現(xiàn)，如瞳孔散大等。注入尿激酶時(shí)必須放慢速度并嚴(yán)格把握生理鹽水注入量，避免顱內(nèi)壓力顯著改變而造成顱內(nèi)壓顯著升高[9-10]。還需要注意以下方面：引流出血量應(yīng)大于血腫計(jì)算量；若存在少量出血現(xiàn)象需暫停藥物注入；避免引流管過長以便將管內(nèi)藥物擠入顱內(nèi)后進(jìn)行夾閉，置于顱內(nèi)部位的硅膠管不可太短，以防發(fā)生藥液外溢現(xiàn)象；置管成功后應(yīng)盡可能進(jìn)行血塊抽吸，可為顱內(nèi)減壓及注藥提供便利；為使血腫與尿激酶溶液充分接觸，夾管時(shí)應(yīng)確保血腫側(cè)頭部向上，引流時(shí)需確保血腫側(cè)頭部位于最低部位，以便溶解血液流出；嚴(yán)格以下掌握手術(shù)禁忌證：合并嚴(yán)重腦水腫或腦挫傷者，有明顯腦室受壓等表現(xiàn)，中線結(jié)構(gòu)位移距離不短于5 mm；腦疝發(fā)作者；短期內(nèi)病情迅速惡化；合并凝血功能障礙或出血性疾病者；合并凹陷性顱骨骨折者；中顱窩低于小腦幕相鄰近硬膜外血腫者。

綜上所述，顱骨鉆孔引流聯(lián)合尿激酶治療小兒急性硬膜外血腫具有創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快等特點(diǎn)，手術(shù)治療安全性及有效性均較高，可降低手術(shù)治療風(fēng)險(xiǎn)，嚴(yán)格把握手術(shù)適應(yīng)證可保證治療效果，保證患兒生命安全，并可有效改善神經(jīng)功能及預(yù)后，臨床應(yīng)用價(jià)值較高，值得推廣。