抗凝藥物管理中心在心臟瓣膜置換術(shù)后的應(yīng)用效果

饒長秀，賈婷，楊鴻兒，汪昆華，熊建英

心臟瓣膜發(fā)生病變可導(dǎo)致心房或心室結(jié)構(gòu)改變及功能失常，最終可導(dǎo)致死亡。心臟瓣膜置換術(shù)有50多年的歷史[1]，自手術(shù)應(yīng)用于臨床后，提高了心臟瓣膜病患者的生活質(zhì)量和存活率。但心臟瓣膜置換術(shù)術(shù)后均需抗凝治療，其中華法林的應(yīng)用最為廣泛[2-3]，然而個體差異大，需通過反復(fù)檢測國際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)調(diào)整劑量，如不能及時檢測INR，可出現(xiàn)出血或血栓等不良事件，血栓和出血均可降低患者預(yù)后，甚至導(dǎo)致患者死亡[4]，抗凝過程很難管理[5]。南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院心臟大血管外科于2018年10月建立心臟瓣膜置換術(shù)后抗凝藥物管理中心并取得了較好的效果?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2018年10月-2019年12月南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院心臟大血管外科收治的心臟瓣膜置換術(shù)患者400例，采用隨機數(shù)字表法分為觀察組與對照組各200例。觀察組男67例，女133例；年齡(48.15±9.83)歲；基線INR(1.10±0.11)；高中及以上學(xué)歷89例；合并高血壓53例，糖尿病21例；二尖瓣置換術(shù)145例，主動脈瓣置換術(shù)41例，二尖瓣及主動脈瓣置換術(shù)14例。對照組男69例，女131例；年齡(47.28±9.26)歲；基線INR(1.09±0.10)；高中及以上學(xué)歷85例；合并高血壓57例，糖尿病23例；二尖瓣置換術(shù)143例，主動脈瓣置換術(shù)37例，二尖瓣及主動脈瓣置換術(shù)20例。2組患者性別、年齡、學(xué)歷、手術(shù)類型及基線INR等臨床資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究已通過醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，患者或家屬均知情同意。

1.2 選擇標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)具有正常的語言表達能力和理解力；(2)初中及以上文化程度；(3)會使用手機獲取知識。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)聾啞患者；(2)凝血功能障礙疾病患者；(3)精神障礙患者；(4)華法林過敏或不良反應(yīng)過大不能耐受者。

1.3 方法 2組患者均于術(shù)后12 d開始給予華法林(芬蘭奧立安藥業(yè)生產(chǎn)，3.0 mg/片)口服，服藥后第2天開始每天監(jiān)測INR值，并根據(jù)INR結(jié)果調(diào)整華法林劑量，并使INR盡快達標(biāo)。對照組采用傳統(tǒng)健康教育方法進行華法林用藥宣教：住院期間由責(zé)任護士向患者及家屬詳細說明華法林的用處及發(fā)生出血和血栓的風(fēng)險，指導(dǎo)患者及時發(fā)現(xiàn)出血與血栓的早期癥狀，告知患者按時服藥的重要性及定時檢測INR的必要性；出院時發(fā)放使用華法林的健康教育手冊，并對患者進行通俗易懂的解讀，告知患者復(fù)查INR的具體時間和流程。觀察組在對照組的基礎(chǔ)上增加抗凝藥物管理中心的工作流程，具體如下。

1.3.1 患者的用藥教育：(1)用藥教育內(nèi)容：告知患者瓣膜置換術(shù)后進行抗凝治療的原因、華法林的作用原理及不良反應(yīng)、如何配合醫(yī)護人員進行藥物劑量的調(diào)整及應(yīng)達到的INR目標(biāo)值。強調(diào)自發(fā)性出血傾向是最常見的不良反應(yīng)，與藥量偏大有關(guān)，應(yīng)注意觀察有無皮膚、鼻等部位的出血先兆及尿液顏色等。告知患者此藥易受藥物相互作用干擾，如水楊酸類、巴比妥類等，故應(yīng)避免與他藥合用。同時具體介紹食物、飲酒等對藥物的影響，囑患者特殊時期(女性月經(jīng)期、妊娠期等)及時與醫(yī)師聯(lián)系調(diào)整劑量。(2)用藥教育方法：患者的抗凝教育分為住院期間教育、出院時教育及出院后教育三階段。①住院期間：由主管醫(yī)師向患者講解病情及進行抗凝治療的具體方案，由責(zé)任護士對患者進行服藥指導(dǎo)，使用宣傳片和講座形式進行集中培訓(xùn)，指導(dǎo)患者使用《華法林抗凝教育手冊》。②出院時：檢查患者華法林相關(guān)知識的掌握情況，針對患者知識缺乏情況進行個性化指導(dǎo)，發(fā)放《華法林抗凝記錄表》，記錄每天華法林的服藥劑量和時間，INR的檢測時間及結(jié)果。③出院后：臨床醫(yī)師與藥師一起坐診開展抗凝用藥門診現(xiàn)場咨詢和答疑；每月最后一周的周二下午在病區(qū)開展患者用藥教育會，由高年資護士、藥師和醫(yī)師現(xiàn)場答疑；電話隨訪時詢問患者用藥教育后的知識知曉情況并再次進行用藥教育。

1.3.2 建立抗凝患者的檔案庫：觀察組患者均需建立電子檔案，內(nèi)容涵蓋患者的姓名、性別、年齡、住址等基本信息及疾病相關(guān)信息，如疾病診斷、手術(shù)名稱、華法林用藥情況及INR結(jié)果、INR定期復(fù)查記錄及結(jié)果等。信息完整搜集為隨訪帶來便利，可為抗凝治療的效果研究提供很好的醫(yī)學(xué)資源。

1.3.3 建立完善的隨訪體系：根據(jù)電子檔案建立一套完善的隨訪系統(tǒng)，對年齡較大不會使用微信的患者進行電話隨訪，離醫(yī)院較近的優(yōu)選門診隨訪，對會使用微信而不方便來院的患者選擇微信隨訪，并將每位患者的隨訪任務(wù)落實到具體醫(yī)務(wù)人員的身上。并囑負責(zé)隨訪的人員記錄好患者目前的情況，針對存在的問題，進行個性化地指導(dǎo)。

1.4 觀察指標(biāo)與方法 比較2組患者入院時、出院時、干預(yù)3個月后華法林相關(guān)知識掌握情況、INR檢測情況及不良反應(yīng)(出血、血栓)發(fā)生情況。INR檢測情況包括INR首次達標(biāo)時間、INR達標(biāo)率及檢測執(zhí)行率。采用管理中心成員共同設(shè)計的華法林相關(guān)知識的考試試卷評估2組患者華法林相關(guān)知識掌握情況。

2 結(jié) 果

2.1 華法林相關(guān)知識掌握情況比較 觀察組患者出院時、干預(yù)3個月后華法林相關(guān)知識得分均顯著高于對照組(P<0.01)。見表1。

表1 2組患者不同時間華法林相關(guān)知識得分比較分)

2.2 INR檢測情況比較 觀察組患者INR首次達標(biāo)時間短于對照組，總達標(biāo)率及檢測執(zhí)行率均高于對照組(P<0.01)。見表2。

表2 2組患者INR檢測情況比較

2.3 不良反應(yīng)比較 觀察組患者不良反應(yīng)發(fā)生率為32.00%，顯著低于對照組的49.00%(P<0.01)。見表3。

表3 2組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 [例(%)]

3 討 論

在臨床抗凝治療過程中，盡管醫(yī)師嚴格按指南進行治療，但出院后受諸多因素的影響，使出院后的隨訪不能有效實施，患者的遵醫(yī)行為無法監(jiān)測，不能及時發(fā)現(xiàn)不良反應(yīng)，最終使抗凝治療效果不滿意[6-8]。

目前我國抗凝治療主要存在以下不足：(1)國內(nèi)抗凝管理一般由醫(yī)師完成，然而醫(yī)師的緊缺導(dǎo)致其超負荷工作，加上華法林劑量調(diào)節(jié)的復(fù)雜性，使療效不理想；(2)很多患者對華法林治療認識不夠，自行對自己的身體進行評估后加減藥量；(3)患者復(fù)查INR的流程復(fù)雜，加上來醫(yī)院的不便及等待結(jié)果的時間較長，很多患者因“復(fù)查過于麻煩”而最終放棄抗凝治療；(4)出于對醫(yī)患糾紛的恐懼，醫(yī)師在抗凝治療中較保守，華法林服用劑量不足導(dǎo)致住院期間INR達不到預(yù)定的目標(biāo)[9]。出院后抗凝管理很難做到位，使抗凝治療的效果不盡人意，導(dǎo)致患者放棄抗凝治療。近年來，大量文獻報道，多學(xué)科共同參與對患者抗凝治療進行管理，可提高治療的有效率，增加用藥的安全性，減少因不良反應(yīng)導(dǎo)致治療費用的增加，保證治療安全、順利、有效地開展[10-15]。

我科作為國家建設(shè)重點學(xué)科，心臟瓣膜置換術(shù)年手術(shù)量達450余例，為提升我院心臟瓣膜置換術(shù)診療水平，滿足心臟瓣膜置換術(shù)后抗凝患者的需求，我們成立了由臨床醫(yī)師、藥師及護理人員組成的抗凝藥物管理中心，具體分工如下：臨床醫(yī)師負責(zé)明確診斷，確定華法林治療方案，為患者提供疾病及抗凝治療有關(guān)的咨詢、隨訪，指導(dǎo)團隊開展相關(guān)診療活動；臨床藥師負責(zé)用藥風(fēng)險評估、用藥指導(dǎo)、用藥監(jiān)護、用藥咨詢、隨訪；護師負責(zé)患者建檔，了解患者的心理情況，對出現(xiàn)的問題進行及時干預(yù)，指導(dǎo)患者合理飲食、避免進食對藥物有影響的食物，有規(guī)律、循序漸進地運動，用藥教育、用藥隨訪、自我護理相關(guān)咨詢。這種多學(xué)科參與的管理摸式保證了抗凝治療的有效率，減少了不良反應(yīng)所致的后續(xù)治療費用的增加或住院治療等的發(fā)生，節(jié)約了有限的醫(yī)療衛(wèi)生資源，使抗凝治療管理走向規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化。觀察組患者通過管理中心的工作人員反復(fù)地知識講解后對華法林相關(guān)知識的知曉率高于對照組；觀察組患者通過管理中心人員定期以各種隨訪方法及時發(fā)現(xiàn)出血和血栓先兆，其不良反應(yīng)發(fā)生率遠低于對照組；通過管理中心人員根據(jù)患者的檢測時間，檢測前一天電話或微信提醒患者，使觀察組INR檢測執(zhí)行率遠高于對照組。

綜上所述，抗凝藥物管理中心可提高患者對華法林的認識，充分掌握華法林與食物及其他藥物間的相互影響，了解按時進行INR檢測的必要性，并積極配合醫(yī)務(wù)人員進行隨訪與復(fù)查，保證抗凝治療的安全有效。但INR的檢測程序還待優(yōu)化，以進一步提高檢測執(zhí)行率。