生長(zhǎng)抑素聯(lián)合奧美拉唑治療維持性血液透析患者上消化道出血的臨床效果

蔡斌，汪軍

維持性血液透析合并上消化道出血是腎內(nèi)科常見(jiàn)的急癥，該病的治療方法與普通上消化道出血不同，治療上消化道出血的同時(shí)，需考慮患者的基礎(chǔ)疾病，注意預(yù)防急性左心衰竭，故治療較棘手，病死率較高[1]。本研究觀察生長(zhǎng)抑素聯(lián)合奧美拉唑治療維持性血液透析患者上消化道出血的臨床效果。報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2016年2月-2020年1月于湖北省大冶市人民醫(yī)院腎病內(nèi)分泌科住院治療的維持性血液透析并發(fā)上消化道出血患者65例，其中原發(fā)疾病包括慢性腎炎30例(46.15%)，糖尿病腎病18例(27.69%)，梗阻性腎病6例(9.23%)，多囊腎6例(9.23%)，高尿酸腎病3例(4.62%)，高血壓腎損害2例(3.08%)；65例患者均行胃鏡檢查，其中急性胃黏膜病變36例(55.38%)，十二指腸潰瘍18例(27.69%)，胃潰瘍11例(16.92%)。采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為觀察組33例和對(duì)照組32例。2組患者臨床資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見(jiàn)表1。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，參與研究患者或家屬均自愿參與且簽署知情同意書(shū)。

表1 2組患者臨床資料比較

1.2 選擇標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)上消化道出血[2]：臨床表現(xiàn)為惡心、嘔吐咖啡渣樣物、嘔血、黑便等，嘔吐物、大便潛血試驗(yàn)強(qiáng)陽(yáng)性；(2)維持性血液透析：每周血液透析2～3次，每次4 h；(3)血尿素氮>28．6 mmol/L，肌酐>707 μmol/L，內(nèi)生肌酐清除率<10 ml/min。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)胃鏡檢查提示胃癌、食管胃底靜脈曲張破裂及賁門(mén)黏膜撕裂綜合征等疾病導(dǎo)致上消化道出血患者；(2)生命體征不穩(wěn)定，需急診行介入治療止血患者。

1.3 治療方法 2組患者均臥床休息、禁食，給予無(wú)肝素血液透析，血液透析機(jī)均為進(jìn)口金寶AK95，高通量透析器，血流量220～250 ml/min，每周2～3次，每次4 h。對(duì)照組給予注射用奧美拉唑鈉(商品名：洛賽克，阿斯利康無(wú)錫制藥有限公司生產(chǎn)，國(guó)藥準(zhǔn)字H20030945)40 mg靜脈滴注，之后予8 mg/h持續(xù)靜脈泵入，出血停止1～2 d后停藥。觀察組在對(duì)照組治療的基礎(chǔ)上給予注射用生長(zhǎng)抑素(南京長(zhǎng)澳制藥有限公司生產(chǎn)，國(guó)藥準(zhǔn)字H20043583)0.25 mg/h持續(xù)靜脈泵入，出血停止1～2 d后停藥。

1.4 觀察指標(biāo)與方法 (1)比較2組患者臨床療效；(2)比較2組患者止血時(shí)間、住院時(shí)間及輸血量；(3)比較2組患者治療前后血紅蛋白水平、紅細(xì)胞壓積；(4)使用精密pH試紙監(jiān)測(cè)2組患者治療前、治療第1天、第2天、第3天胃液pH值；(5)比較2組患者不良反應(yīng)，如腹脹、頭昏、轉(zhuǎn)氨酶升高等。

1.5 評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

1.5.1 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)[3]：顯效：24 h內(nèi)消化道出血停止；有效：72 h內(nèi)消化道出血停止；無(wú)效：72 h后仍有活動(dòng)性出血，需繼續(xù)搶救者(或內(nèi)鏡下止血)?？傆行?(顯效+有效)/總例數(shù)×100%。

1.5.2 出血停止判斷標(biāo)準(zhǔn)：血壓平穩(wěn)；無(wú)嘔吐咖啡渣樣胃內(nèi)容物或嘔血，無(wú)黑便等臨床表現(xiàn)；嘔吐物或大便潛血試驗(yàn)陰性；血紅蛋白無(wú)持續(xù)下降。

2 結(jié) 果

2.1 臨床療效比較 觀察組患者總有效率為96.97%，高于對(duì)照組的81.25%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.178，P=0.041)。見(jiàn)表2。

表2 2組患者臨床療效比較 [例(%)]

2.2 止血時(shí)間、住院時(shí)間及輸血量比較 觀察組患者止血時(shí)間、住院時(shí)間均短于對(duì)照組，輸血量少于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。見(jiàn)表3。

表3 2組患者止血時(shí)間、住院時(shí)間及輸血量比較

2.3 治療前后血紅蛋白水平及紅細(xì)胞壓積比較 治療前，2組患者血紅蛋白水平及紅細(xì)胞壓積比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后，2組患者血紅蛋白水平及紅細(xì)胞壓積均較治療前升高，且觀察組高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。見(jiàn)表4。

表4 2組患者治療前后血紅蛋白水平及紅細(xì)胞壓積比較

2.4 胃液pH值比較 治療前，2組患者胃液pH值比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療第1天、第2天、第3天，觀察組患者胃液pH值均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。見(jiàn)表5。

表5 2組患者治療前、治療第1天、第2天、第3天胃液pH值比較

2.5 不良反應(yīng)比較 2組患者均未發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng)，給予相應(yīng)對(duì)癥處理后緩解。2組不良反應(yīng)總發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.196，P=0.658)。見(jiàn)表6。

表6 2組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 [例(%)]

3 討 論

終末期腎病患者多種毒素在體內(nèi)蓄積，內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定受到破壞，水電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)，患者常并發(fā)全身多個(gè)器官與系統(tǒng)疾病[4]。消化系統(tǒng)癥狀是維持性血液透析患者最早出現(xiàn)，且較嚴(yán)重的并發(fā)癥，早期表現(xiàn)為納差、腹脹，隨著病情進(jìn)展出現(xiàn)惡心嘔吐、返酸噯氣、腹痛等癥狀，嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)上消化道出血，導(dǎo)致維持性血液透析患者食欲不振、營(yíng)養(yǎng)不良、貧血難以糾正等，嚴(yán)重影響患者的生存質(zhì)量及存活時(shí)間[5-6]。

維持性血液透析患者合并上消化道出血的主要原因是急性胃黏膜病變[7]。研究顯示[8]，維持性血液透析患者胃及十二指腸黏膜損傷的發(fā)生率高達(dá)100%。胃腸黏膜病變與患者體內(nèi)毒素蓄積、營(yíng)養(yǎng)不良、黏膜保護(hù)屏障減弱等因素有關(guān)[9]。含氮物質(zhì)從腸道排出過(guò)程中，刺激胃腸黏膜，造成胃腸黏膜的屏障功能下降，黏膜彌漫性出血和潰瘍[10]。故針對(duì)維持性血液透析合并上消化道出血患者，止血同時(shí)需保證患者充分的血液透析，及時(shí)排出各種代謝產(chǎn)物，降低毒素濃度，為避免血液透析抗凝劑導(dǎo)致上消化道出血加重，一般給予無(wú)肝素血液透析或使用枸櫞酸抗凝，檢測(cè)患者凝血功能[11]。

維持性血液透析患者因腎臟對(duì)胃泌素的排泄及分解減少，體內(nèi)胃泌素水平明顯升高，胃泌素不僅刺激胃酸分泌增加，還減少胃黏膜有效血流量，減弱黏膜的自身保護(hù)及修復(fù)機(jī)制，加重上消化道出血[12]。胃泌素水平升高是導(dǎo)致尿毒癥患者上消化道出血的重要原因[13]。生長(zhǎng)抑素可抑制胃泌素的釋放，降低體內(nèi)胃泌素水平，減少胃酸和胃蛋白酶分泌，降低胃酸對(duì)食管、胃黏膜的刺激，對(duì)維持性血液透析合并上消化道出血患者有明顯止血效果[14]。生長(zhǎng)抑素還可凝集血小板，進(jìn)而起到止血功能[15]。奧美拉唑是治療上消化道出血的常用藥物，通過(guò)抑制H+-K+-ADP酶，有效抑制胃酸分泌，增加胃黏膜的血流量，維持胃黏膜結(jié)構(gòu)的完整性，保護(hù)胃黏膜屏障等[16]。靜脈持續(xù)泵入藥物可維持最低有效血藥濃度，對(duì)于維持性血液透析患者，還可減少輸液量，預(yù)防急性左心衰竭。研究顯示[17]，生長(zhǎng)抑素聯(lián)合奧美拉唑可起到抑制胃酸及消化酶分泌、促進(jìn)凝血、穩(wěn)定血痂等作用，提高治療有效率，且不良反應(yīng)少。

研究表明，體液及血小板誘導(dǎo)的止血功能只有在pH值>6.0時(shí)才可有效地發(fā)揮作用，當(dāng)pH值<5.0時(shí)，胃部的新鮮血栓會(huì)迅速被消化[18]。本研究結(jié)果顯示，生長(zhǎng)抑素聯(lián)合奧美拉唑可使患者胃液pH值快速升高至6.0以上，從而起到止血作用。本研究結(jié)果顯示，生長(zhǎng)抑素聯(lián)合奧美拉唑治療維持性血液透析患者上消化道出血的總有效率高于對(duì)照組，止血時(shí)間短于對(duì)照組；治療后，觀察組患者血紅蛋白水平及紅細(xì)胞壓積均顯著升高，且住院期間輸血量更少，住院時(shí)間更短，無(wú)嚴(yán)重不良反應(yīng)。

綜上所述，生長(zhǎng)抑素聯(lián)合奧美拉唑治療維持性血液透析患者上消化道出血可提高臨床療效，減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，是目前臨床上有效的治療方案。