2型糖尿病發(fā)生血流感染者的病原菌分布和耐藥性分析

薛一，薛冰霜，邵雪景

糖尿病是一組以高血糖為特征的代謝性疾病，長(zhǎng)期代謝紊亂導(dǎo)致全身營(yíng)養(yǎng)不良、機(jī)體免疫力減退，容易并發(fā)各種感染，一旦病原菌入血可繼發(fā)血流感染[1]。糖尿病合并血流感染者有較高的病死率，早期合理地使用抗生素治療至關(guān)重要[2]。臨床上藥敏試驗(yàn)結(jié)果往往滯后于治療用藥，因此需要了解本地區(qū)細(xì)菌耐藥性相關(guān)數(shù)據(jù)，為早期合理用藥提供依據(jù)。本研究回顧性分析2013年1月-2017年12月江蘇大學(xué)附屬武進(jìn)醫(yī)院收治的2型糖尿病合并血流感染患者113例的臨床資料、病原菌分布及藥物敏感性特征，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 資料來(lái)源 回顧性分析2013年1月-2017年12月江蘇大學(xué)附屬武進(jìn)醫(yī)院收治的2型糖尿病合并血流感染患者113例，男48例，女65例；年齡39～90(67.53±11.46)歲；糖尿病病程1～20年；社區(qū)感染94例，院內(nèi)感染19例。2型糖尿病符合世界衛(wèi)生組織WHO(1999年)診斷標(biāo)準(zhǔn)，血流感染診斷標(biāo)準(zhǔn)參考文獻(xiàn)[3]。

1.2 方法 抗生素使用前或體溫>38 ℃時(shí)抽取上下肢靜脈血10 ml至血培養(yǎng)瓶中送檢。主要儀器試劑：BacT/ALERT 3D全自動(dòng)血培養(yǎng)分析儀及配套培養(yǎng)瓶，培養(yǎng)基均為鄭州安圖生物產(chǎn)品，抗菌藥物紙片為英國(guó)Oxoid公司產(chǎn)品。藥敏試驗(yàn)質(zhì)控菌株為大腸埃希菌ATCC25922、金黃色葡萄球菌ATCC25923、銅綠假單胞菌ATCC27853、糞腸球菌ATCC29212、金黃色葡萄球菌ATCC29213。血培養(yǎng)瓶上機(jī)培養(yǎng)檢測(cè)，報(bào)警提示陽(yáng)性后接種血平板和巧克力平板，培養(yǎng)出的病原菌初步判斷后采用Vitek-2 Compact全自動(dòng)微生物鑒定系統(tǒng)鑒定，藥敏試驗(yàn)采用紙片擴(kuò)散法和儀器法進(jìn)行，藥敏結(jié)果參照美國(guó)臨床實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化協(xié)會(huì)(CLSI)標(biāo)準(zhǔn)判定[4]?；仡櫺苑治?型糖尿病合并血流感染患者113例的臨床資料、病原菌分布及耐藥情況。

2 結(jié) 果

2.1 臨床特征及實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果 113例患者中體溫<37 ℃ 6例，37～38 ℃ 31例，38～39 ℃ 54例，39～40 ℃ 19例，>40 ℃ 3例；其中合并肝膿腫8例，合并糖尿病足6例，合并糖尿病酮癥或酮癥酸中毒18例，合并高滲高血糖綜合征3例，出現(xiàn)感染性休克16例；空腹血糖(12.70±6.14)mmol/L，糖化血紅蛋白(HbA1c)(9.16±2.59)%，白細(xì)胞計(jì)數(shù)2.06～48.50(13.80±7.71)×109/L，C反應(yīng)蛋白23.9～320(135.94±74.95)mg/L，降鈣素原0.09～120(15.50±29.53)μg/L。好轉(zhuǎn)或治愈99例，自動(dòng)出院11例，死亡3例。

2.2 病原菌分布情況 檢出革蘭陰性菌79株(69.91%)，革蘭陽(yáng)性菌32株(28.32%)，真菌2株(1.77%)。革蘭陰性菌以大腸埃希菌(51株)、肺炎克雷伯菌(20株)為主，其中ESBLs陽(yáng)性大腸埃希菌檢出率為54.90%(28/51)，產(chǎn)ESBLs肺炎克雷伯菌檢出率為15.00%(3/20)。革蘭陽(yáng)性菌以凝固酶陰性葡萄球菌和金黃色葡萄球菌為主，檢出3株耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)，檢出率33.33%(3/9)，其中醫(yī)療機(jī)構(gòu)相關(guān)性MRSA 1例，社區(qū)相關(guān)性MRSA 2例。見表1。

表1 2型糖尿病合并血流感染患者病原菌分布情況

2.3 感染部位分布情況 感染部位以泌尿系統(tǒng)分布最多38.94%(44/113)；其次為呼吸系統(tǒng)17.70%(20/113)；消化系統(tǒng)15.93%(18/113)，其中膽道感染10例，肝膿腫8例；皮膚軟組織感染10.62%(12/113)；原發(fā)感染灶不明12例。見表2。

表2 2型糖尿病合并血流感染患者感染部位分布及構(gòu)成比

2.4 主要革蘭陽(yáng)性菌對(duì)常用抗菌藥物耐藥情況 金黃色葡萄球菌和凝固酶陰性葡萄球菌對(duì)青霉素耐藥率最高，對(duì)苯唑西林耐藥率分別為55.56%、75.00%。糞腸球菌對(duì)克林霉素、四環(huán)素耐藥率最高。3種主要革蘭陽(yáng)性菌對(duì)萬(wàn)古霉素、利奈唑胺敏感性最高，尚未檢出耐藥菌株。見表3。

表3 主要革蘭陽(yáng)性菌對(duì)常用抗菌藥物耐藥情況

2.5 主要革蘭陰性菌對(duì)常用抗菌藥物耐藥情況 大腸埃希菌及肺炎克雷伯菌對(duì)氨芐青霉素耐藥率最高，分別為92.16%和95.00%，大腸埃希菌對(duì)頭孢曲松、氨芐西林舒巴坦、左氧氟沙星耐藥率超過(guò)50.00%，對(duì)亞胺培南、美羅培南耐藥率最低(1.96%)；肺炎克雷伯菌總體耐藥率低于大腸埃希菌，對(duì)哌拉西林他唑巴坦、亞胺培南、美羅培南、阿米卡星的敏感性均達(dá)到100.00%。見表4。

表4 主要革蘭陰性菌對(duì)常用抗菌藥物耐藥情況

3 討 論

糖尿病患者由于長(zhǎng)期高血糖引發(fā)代謝紊亂、機(jī)體免疫防御功能缺陷，極易發(fā)生各種感染并繼發(fā)血流感染[1]。研究表明，糖尿病患者發(fā)生血流感染的風(fēng)險(xiǎn)是非糖尿病患者的4.4倍[5]。相較普通血流感染患者，糖尿病合并血流感染患者病情更加兇險(xiǎn)，故早期合理有效的治療尤為重要。在尚未獲得病原學(xué)證據(jù)時(shí)，可參考本地區(qū)細(xì)菌耐藥性情況經(jīng)驗(yàn)性選擇抗菌藥物。本研究結(jié)果顯示，2型糖尿病發(fā)生血流感染的病原菌以革蘭陰性菌為主，其中大腸埃希菌檢出率最高，其次為肺炎克雷伯菌，病原譜與近幾年文獻(xiàn)報(bào)道一致[6-8]。革蘭陽(yáng)性菌感染以凝固酶陰性葡萄球菌和金黃色葡萄球菌多見。已往臨床多認(rèn)為凝固酶陰性葡萄球菌是污染菌或攜帶菌，但近些年研究顯示[9-10]，凝固酶陰性葡萄球菌已成為條件致病菌、免疫受損者感染菌及醫(yī)院感染的重要組成，臨床上應(yīng)引起重視。原發(fā)感染灶分布以泌尿系統(tǒng)和呼吸系統(tǒng)最多見，其次為消化系統(tǒng)和皮膚軟組織。本研究中有8例肝膿腫患者，其中5例為肺炎克雷伯菌感染，血培養(yǎng)與肝穿刺膿培養(yǎng)結(jié)果一致，提示糖尿病合并肝膿腫的主要病原菌為肺炎克雷伯菌，與相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道一致[11-12]。

耐藥菌株的增加給臨床抗感染治療帶來(lái)困難，其中最主要的機(jī)制是產(chǎn)ESBLs。本研究顯示，革蘭陰性菌中產(chǎn)ESBLs大腸埃希菌和產(chǎn)ESBLs肺炎克雷伯菌檢出率分別為54.90%和15.00%。耐藥分析發(fā)現(xiàn)，大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌對(duì)氨芐青霉素耐藥率最高，且大腸埃希菌對(duì)第3代頭孢菌素、氟喹諾酮類出現(xiàn)較高的耐藥性，與文獻(xiàn)報(bào)道一致[13]。對(duì)大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌敏感性較高的是碳青霉烯類、氨基糖苷類、半合成青霉素加酶抑制劑，臨床中對(duì)重癥膿毒癥或膿毒性休克的糖尿病患者，碳青霉烯類可作為經(jīng)驗(yàn)性治療的首選。革蘭陽(yáng)性球菌中凝固酶陰性葡萄球菌和金黃色葡萄球菌對(duì)萬(wàn)古霉素和利奈唑胺有100.00%的敏感性，臨床上對(duì)葡萄球菌敗血癥推薦萬(wàn)古霉素抗感染治療，需注意監(jiān)測(cè)腎功能。靜脈導(dǎo)管置入、侵襲性操作相關(guān)的血流感染，抗感染治療的同時(shí)應(yīng)盡早拔除導(dǎo)管，遷徙性病灶感染，如肝、腎膿腫等，應(yīng)盡快穿刺引流。一旦發(fā)生二重感染應(yīng)及時(shí)加用抗真菌藥物。

綜上所述，糖尿病合并血流感染者應(yīng)積極尋找感染灶，盡快完善血培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)明確病原菌，未獲得病原學(xué)證據(jù)前，可依據(jù)患者病情、感染部位，經(jīng)驗(yàn)性選擇碳青霉烯類、哌拉西林他唑巴坦、頭孢哌酮舒巴坦治療，加強(qiáng)病原譜和耐藥性監(jiān)測(cè)，提高救治成功率。