雙下肢離斷傷同體移位再植手術(shù)10年隨診1例分析

杜 峰，郝維納，郝貴清，崔敬敬，李 雷，栗曉靜，都紅麗

（1.中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊第980醫(yī)院（白求恩國際和平醫(yī)院邯鄲院區(qū)），河北 邯鄲 056001；2.邯鄲市第一醫(yī)院，河北 邯鄲 056001；3.永年健強手足創(chuàng)傷醫(yī)院，河北 邯鄲 057100；4.武安市第一人民醫(yī)院，河北 邯鄲 056300）

斷肢再植術(shù)是一種綜合的外科手術(shù)，利用顯微外科技術(shù)，吻合離斷的動靜脈及相應(yīng)的組織、骨骼，使肢體成活[1]。移位再植是在雙側(cè)肢體離斷，肢體不能同時保肢時，選擇條件較好的殘端和離斷的肢體相互嫁接，盡量保存一個肢體的成活[2]。我院于2010年收治此類病人1例，成功將右下肢遠端再植于左下肢近端。術(shù)后隨訪10年，患者左下肢功能恢復(fù)良好。

1 臨床資料

患者，男性，56歲。入院前3小時在工作中不慎墜入運轉(zhuǎn)攪拌機中，導(dǎo)致雙下肢疼痛、出血、畸形。急送當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，給予簡單包扎止血，并擬行雙下肢截肢手術(shù)，因家屬不同意，故轉(zhuǎn)入我院。?？茩z查：T 36.2度、P102次/分、R 22次/分、Bp 136/80 mmHg（持續(xù)輸血、靜滴多巴胺維持）。左下肢自小腿中下l/3處完全撕脫離斷，離斷遠端呈毀損傷；右小腿中段亦有毀損傷，但右踝關(guān)節(jié)以上10 cm處以遠尚完整。入院后立即進行輸血、補液等抗休克治療。病情平穩(wěn)后，全麻下行右小腿以遠與左小腿截肢后殘端移位再植術(shù)。

2 手術(shù)過程

左脛骨近端與右脛骨遠端以8孔鋼板固定，分別將左側(cè)近端腓骨與右側(cè)脛骨鋼板固定，右側(cè)遠端腓骨與左側(cè)脛骨近端鋼板固定，并以交叉式吻合脛前和脛后動脈。吻合血管后遠端肢體一次性通血良好，顏色紅潤。隨后依次吻合4條靜脈，即左側(cè)近端2條伴行靜脈與右側(cè)遠端2條伴行靜脈吻合，左側(cè)近端大隱靜脈與右側(cè)遠端小隱靜脈吻合，左側(cè)近端小隱靜脈與右側(cè)遠端大隱靜脈吻合；吻合3條神經(jīng)，即脛后神經(jīng)、腓深神經(jīng)及腓淺神經(jīng)；吻合8條肌腱，即跟腱、左側(cè)近端脛前肌腱與右側(cè)遠端伸趾總肌腱吻合，左側(cè)近端伸踇長肌與右側(cè)遠端伸踇長肌吻合，左側(cè)近端伸趾總肌腱與右側(cè)脛前肌腱吻合。因患者存在右股骨頸骨折，給予行切開復(fù)位鋼板、螺釘固定術(shù)。血氣胸在普外科協(xié)助下，行胸腔閉式引流術(shù)處理。手術(shù)共計16小時術(shù)畢。

3 術(shù)后處理

給予靜脈應(yīng)用抗生素消炎、抗凝、防止血管痙攣、活血化淤消腫、加強營養(yǎng)及對癥支持治療等。抬高患肢，護架烤燈，加強傷口換藥及護理，避免臥床引起下肢靜脈血栓、肺部感染、褥瘡等并發(fā)癥；嚴密觀察患肢血運。術(shù)后第5天小腿及足部出現(xiàn)張力性水皰，給予穿刺放液后逐漸結(jié)痂，傷口順利愈合，術(shù)后14天傷口間斷拆線，術(shù)后17天拆除傷口剩余縫合線，傷口愈合。

4 功能康復(fù)

積極加強功能鍛煉，以促手術(shù)質(zhì)量最大程度提升。再植肢經(jīng)觀察表現(xiàn)為成活狀態(tài)后，需展開系統(tǒng)的功能鍛煉，以促進有效恢復(fù)。術(shù)后完全對患肢做固定制動處理，通常2周后經(jīng)對傷口表面進行觀測，表現(xiàn)為愈合的情況。出于對損傷血管的考慮，神經(jīng)愈合通常需至少3周，故在病程早期，需在未對組織愈合造成明顯影響的前提下，針對關(guān)節(jié)開展輕微的被動訓(xùn)練。在手術(shù)3周后，屬軟組織愈合階段，為避免正常關(guān)節(jié)出現(xiàn)粘連的情況，需對未呈固定狀態(tài)的關(guān)節(jié)進行專業(yè)且系統(tǒng)的功能康復(fù)，每日3次，每個動作做5～10遍的重復(fù)，可囑患者需加強患肢關(guān)節(jié)系統(tǒng)的主動運動，在進行活動期間，需注意提高對患肢的保護力度，針對未做制動處理的關(guān)節(jié)，可展開輕微且適宜的伸屈活動。輕柔按摩修復(fù)部位，具體的幅度以手指無疼痛為宜，每日次數(shù)可適當(dāng)增加。

5 定期隨訪

隨訪1年，骨折愈合，逐漸扶拐行走，期間因燙傷、凍傷等引起患肢創(chuàng)面形成，換藥后愈合。隨訪2年，右下肢安裝假肢，可棄拐行走。隨訪5年，可騎電動車，接送孩子上下學(xué)。隨訪7年，患肢皮膚感覺基本恢復(fù)正常。隨訪10年，可持續(xù)行走約1小時左右。見表1。

表1 隨訪不同時間段表現(xiàn)

6 討 論

對雙下肢嚴重損傷無法進行原位再植的患者施行自體移位再植術(shù)式，為我國1973年首創(chuàng)。本例為雙下肢離斷傷，左下肢小腿遠1/3段毀損缺失，右小腿中上段毀損傷，遠1/3段雖然完整，但失去了原位再植條件，根據(jù)以往經(jīng)驗只能行截肢術(shù)[3-4]。我們采用小腿移位再植術(shù)，即將右側(cè)損傷的殘留小腿移植到左側(cè)小腿殘端，利用自身殘留肢體移位再植，右側(cè)安裝假肢。隨訪10年，雙下肢功能恢復(fù)滿意。雖然術(shù)后足趾的方向有所改變，穿寬松鞋后外形無明顯改變，患者在安裝假肢后不扶拐能行走時，自我感覺再植肢體功能明顯優(yōu)于假肢。該術(shù)式減輕了患者的傷殘程度及心理負擔(dān)，極大提高了生存質(zhì)量[5-6]。我們體會會，施行該術(shù)式應(yīng)具備以下條件：①雙下肢不在同一平面損傷，離斷平面差距大，有利用移植；差距小，不利于移植。②肢體供區(qū)與受區(qū)條件好，恢復(fù)有效的血液循環(huán)是手術(shù)成功的關(guān)鍵。尤其靜脈吻合數(shù)量要足夠，并且要避免迂曲或受壓，以免術(shù)后肢體腫脹而嚴重危及動脈血運。應(yīng)當(dāng)指出的是，本例同時伴有肋骨骨折、血氣胸和失血性休克，故須糾正休克，并同時行胸腔閉式引流，從而在保證患者生命安全的前提下使手術(shù)順利進行。