五味雙柏散聯(lián)合硫酸嗎啡緩釋片治療老年重度癌痛的臨床效果

唐燕玲

作者單位： 510405 廣州市，廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院藥學(xué)部

老年癌癥患者常因合并癥多、臟器功能下降、機(jī)體反應(yīng)性差等特點(diǎn)，導(dǎo)致癌痛治療效果不佳[1]。如何緩解老年癌痛，提高老年癌癥患者的生存質(zhì)量，是急需解決的一大難題。目前臨床常用的鎮(zhèn)痛方法為《癌癥疼痛診療規(guī)范》中提出的三階梯止痛原則，主要使用弱阿片類和阿片類藥物，治療過(guò)程中老年患者易發(fā)生惡心嘔吐及耐受性差等不良反應(yīng)[2]。隨著疼痛研究的深入，中醫(yī)被用于治療癌癥，其中中藥外敷、針灸等外治法具有方便、經(jīng)濟(jì)及不良反應(yīng)少的優(yōu)點(diǎn)[3-4]。五味雙柏散是廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院自制的外用散劑，由大黃、黃柏、側(cè)柏葉、薄菏、澤蘭等藥物組成，已有報(bào)道該藥可有效治療肝癌癌性疼痛[5]。為進(jìn)一步推廣五味雙柏散在臨床中的應(yīng)用，本研究觀察五味雙柏散外敷聯(lián)合硫酸嗎啡緩釋片治療老年重度癌痛的臨床效果?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2019年1-12月廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院收治的老年重度癌痛患者86例，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為中藥組和對(duì)照組，每組43例。中藥組男21例，女22例；年齡60～75(68.14±6.22)歲；胃癌8例，肝癌5例，乳腺癌9例，直腸癌6例，前列腺癌7例，結(jié)腸癌3例，食道癌5例。對(duì)照組男23例，女20例；年齡60～75(70.71±4.92)歲；胃癌9例，肝癌8例，肺癌10例，乳腺癌7例，直腸癌6例，前列腺癌3例。2組患者的性別、年齡及疾病類型等臨床資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者或家屬均知情同意并簽署知情同意書。

1.2 選擇標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)經(jīng)病理學(xué)檢查確診為惡性腫瘤患者；(2)診斷為癌性疼痛患者，主訴疼痛的程度分級(jí)法(VRS)≥Ⅲ級(jí)(重度)，且疼痛數(shù)字評(píng)分法(NRS)評(píng)分7～10分患者；(3)生存期≥3個(gè)月患者；(4)無(wú)相關(guān)藥物過(guò)敏史患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)患者或家屬因特殊原因放棄治療；(2)合并嚴(yán)重的其他系統(tǒng)疾病患者；(3)其他原因引其疼痛患者；(4)精神系統(tǒng)疾病患者。

1.3 治療方法 2組患者均予基礎(chǔ)治療。對(duì)照組另予硫酸嗎啡緩釋片[萌蒂(中國(guó))制藥有限公司生產(chǎn)，國(guó)藥準(zhǔn)字H10980263]口服，根據(jù)患者的具體情況調(diào)整用藥劑量，每12小時(shí)1次，7 d為1個(gè)療程。中藥組在對(duì)照組治療的基礎(chǔ)上給予五味雙柏散(含大黃、黃柏、側(cè)柏葉、薄菏、澤蘭)200 g用水調(diào)成膏狀外敷局部，持續(xù)4 h左右，每天1次，7 d為1個(gè)療程。

1.4 觀察指標(biāo)與方法 (1)比較2組患者臨床療效。(2)比較2組患者治療前、治療第1天、治療第2天及治療第7天NRS評(píng)分，0分：無(wú)痛；1～3分：輕度疼痛，可以忍受；4～6分：中度疼痛，無(wú)法忍受，影響睡眠；7～10分：重度疼痛，生活及睡眠受到很大的影響。(3)比較2組患者硫酸嗎啡緩釋片起效時(shí)間、起效劑量、達(dá)維持劑量時(shí)間、維持日劑量。起效時(shí)間：治療開(kāi)始后NRS評(píng)分開(kāi)始下降時(shí)所用時(shí)間；起效劑量：治療開(kāi)始后NRS評(píng)分開(kāi)始下降時(shí)硫酸嗎啡緩釋片的劑量；達(dá)維持劑量時(shí)間：開(kāi)始治療后硫酸嗎啡緩釋片至維持劑量所用時(shí)間；維持日劑量：治療開(kāi)始后NRS評(píng)分<3分，持續(xù)48 h，暴發(fā)痛<3次，硫酸嗎啡緩釋片每天給藥頻次≤2次，患者無(wú)相關(guān)不良反應(yīng)時(shí)的劑量。(4)比較2組患者不良反應(yīng)。

1.5 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)VRS法評(píng)價(jià)臨床療效。顯效：治療后疼痛程度由Ⅲ級(jí)降至0級(jí)或Ⅰ級(jí)，患者的疼痛完全緩解或明顯改善，可進(jìn)行正常睡眠及生活；有效：治療后疼痛程度由Ⅲ級(jí)降至Ⅱ級(jí)，患者的疼痛得到改善，但患者可感到持續(xù)性疼痛，影響正常的睡眠，需加服止痛藥；無(wú)效：治療后疼痛程度仍維持在Ⅲ級(jí)，患者的疼痛未改善甚至加重?？傆行?(顯效+有效)/總例數(shù)×100%。

2 結(jié) 果

2.1 臨床療效比較 中藥組患者總有效率為95.35%，高于對(duì)照組79.07%(χ2=5.108，P=0.024)。見(jiàn)表1。

表1 2組患者臨床療效比較 [例(%)]

2.2 NRS評(píng)分比較 治療前，2組患者NRS評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療第1天、治療第2天及治療第7天，2組患者NRS評(píng)分均較治療前下降(P<0.05)；治療第2天、治療第7天，中藥組患者NRS評(píng)分均低于對(duì)照組(P<0.01)。見(jiàn)表2。

表2 2組患者治療前、治療第1天、治療第2天及治療第7天NRS評(píng)分比較分)

2.3 硫酸嗎啡緩釋片用藥情況比較 2組患者硫酸嗎啡緩釋片起效時(shí)間、起效劑量比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，中藥組患者達(dá)維持劑量時(shí)間短于對(duì)照組(P<0.05)，維持日劑量少于對(duì)照組(P<0.01)。見(jiàn)表3。

表3 2組患者硫酸嗎啡緩釋片用藥情況比較

2.4 不良反應(yīng)比較 中藥組患者出現(xiàn)外敷位置瘙癢3例、惡心1例，不良反應(yīng)總發(fā)生率為9.30%(4/43);對(duì)照組患者出現(xiàn)惡心2例、嘔吐1例、便秘1例及皮膚瘙癢1例，不良反應(yīng)總發(fā)生率為11.63%(5/43)。2組患者不良反應(yīng)總發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.124，P=0.725)。

3 討 論

自WHO提倡采用癌癥三階梯止痛治療以來(lái)，90%以上癌癥患者的疼痛得到有效緩解，使癌癥患者的生活質(zhì)量明顯改善。但由于對(duì)老年患者癌痛的認(rèn)知不足、評(píng)估不夠及過(guò)分擔(dān)心藥物不良反應(yīng)等原因，使老年患者癌痛治療情況不容樂(lè)觀[6]。

近年來(lái)，中醫(yī)被認(rèn)為是對(duì)癌癥患者有益的重要補(bǔ)充療法，中醫(yī)強(qiáng)調(diào)將人視為一個(gè)有機(jī)的整體，因此中醫(yī)更注重患者的治療效果和生活質(zhì)量之間的平衡，無(wú)論是嗎啡還是其他阿片類藥物治療疼痛時(shí)均有許多不良反應(yīng)，主要不良反應(yīng)是與阿片類受體有關(guān)的惡心和嘔吐，而且大量應(yīng)用強(qiáng)阿片類藥物，需要考慮患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。在此情況下，中藥外用制劑是一種新的、具有較好成本—效益的治療方法，局部用藥還可減少用藥劑量和不良反應(yīng)，而且，相較于阿片類麻精藥品，中藥制劑在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的獲取也較便利。因此，中藥外用制劑是癌痛輔助治療的理想選擇。

中醫(yī)認(rèn)為疼痛形成的原因主要有兩方面，即實(shí)癥的“不通則痛”及虛癥的“不榮則痛”，因此中醫(yī)治療癌痛的原則以通絡(luò)止痛、解毒化淤為主[5]。五味雙柏散由大黃、側(cè)柏葉、黃柏、澤蘭、薄菏等藥物組成，具有清熱解毒、活血化瘀、消腫止痛的功效。處方中以大黃、側(cè)柏葉為君，黃柏、澤蘭、薄荷為佐，其中大黃、側(cè)柏葉有清血熱、消腫毒的功效，黃柏清熱解毒、祛瘀散結(jié)，澤蘭利水消腫，薄荷清風(fēng)熱、止痛癢，再配合溫?zé)嵬夥蟮慕o藥途徑，可起到活血化瘀、清熱解毒、消腫止痛的作用，與通絡(luò)止痛、解毒化淤的癌痛治療原則一致。根據(jù)各組分的藥理作用機(jī)制分析，黃柏提取物可顯著提高吞噬細(xì)胞的吞噬功能，對(duì)二甲苯誘發(fā)的小鼠耳廓炎性反應(yīng)有明顯的抑制作用。大黃有效成分為蒽醌類衍生物，可降低毛細(xì)血管通透性，具有止血、收斂、活血等作用。這些有效成分之間還可能存在協(xié)同增效的作用。目前五味雙柏散外敷已經(jīng)廣泛用于治療急性軟組織損傷、內(nèi)科急癥痛癥及肝癌重度癌痛等病癥。

五味雙柏散屬活血化瘀類中藥，可調(diào)節(jié)人體內(nèi)源性阿片肽的生成，減少炎性因子生成，改善患處的微循環(huán)等直接緩解疼痛，還可直接抑制腫瘤細(xì)胞的生長(zhǎng)，間接減輕疼痛癥狀。總之，五味雙柏散具有促進(jìn)瘀斑消散、抗炎鎮(zhèn)痛和加快創(chuàng)傷修復(fù)等作用[7]。相關(guān)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究表明，五味雙柏散可抑制二甲苯所致的小鼠耳廓腫脹，減輕熱板法所致的小鼠疼痛，減少小鼠腹部瘀斑的面積。五味雙柏散中有效物質(zhì)含量與療效在一定范圍內(nèi)呈線性的量效關(guān)系，各成分作用的強(qiáng)弱由大到小分別為大黃蒽醌類>側(cè)柏葉黃酮類>薄荷油>黃柏生物堿類>澤蘭黃酮類。為提高鎮(zhèn)痛效果，本研究采用中藥外敷的治療方法，結(jié)合現(xiàn)代藥理學(xué)中的皮膚滲透作用，在40 ℃的熱力作用下，使藥物有效成分透過(guò)皮膚得到充分吸收，聯(lián)合人體經(jīng)絡(luò)的傳導(dǎo)作用，從而在全身迅速發(fā)揮作用。中藥外敷一方面減少中藥口服對(duì)患者消化道的刺激，另一方面減少消化道中多個(gè)環(huán)節(jié)對(duì)中藥中有效成分的滅活作用，使藥物經(jīng)皮膚直接被吸收，從而起到起效快及維持時(shí)間長(zhǎng)的作用[8-9]。

本研究結(jié)果顯示，中藥組患者治療第2天、治療第7天NRS評(píng)分均低于對(duì)照組，提示其緩解癌性疼痛的療效明顯優(yōu)于對(duì)照組；中藥組患者硫酸嗎啡緩釋片達(dá)維持劑量時(shí)間短于對(duì)照組，維持日劑量少于對(duì)照組，提示，五味雙柏散可縮短硫酸嗎啡緩釋片達(dá)維持日劑量時(shí)間；2組患者不良反應(yīng)總發(fā)生率相當(dāng)。因此，五味雙柏散外敷聯(lián)合常規(guī)的三階梯止痛藥物治療癌痛，較單獨(dú)應(yīng)用常規(guī)西藥止痛可更加有效地緩解癌性疼痛，減少阿片類止痛藥的劑量，減少相關(guān)不良反應(yīng)，達(dá)到較好的止痛效果的同時(shí)，可緩解精神壓力對(duì)患者造成的影響，提高患者及家屬的滿意度。證實(shí)五味雙柏散外敷聯(lián)合硫酸嗎啡緩釋片可有效緩解老年患者重度癌性疼痛，安全性高，值得臨床推廣。