無錫地區(qū)婦女陰道感染的多中心回顧性研究*

許涵潔，程 凱，劉 樓，周 潔，明 瀾，陳 鈺，陳道楨

南京醫(yī)科大學附屬無錫婦幼保健院，江蘇無錫 214000

女性陰道炎每年影響著數以百萬計的女性[1]。陰道炎的常見病原體有真菌、滴蟲、支原體、衣原體、病毒等[2]，通常經過有效治療后感染癥狀會緩解、消失，但有些婦女因沒有得到正確、及時的診斷和治療，復發(fā)率高，給正常生活帶來極大的影響[3]。研究表明，陰道炎與眾多的婦產科并發(fā)癥有關，可引起子宮內膜炎、盆腔炎性疾病、絨毛膜羊膜炎、不孕、婦科手術后感染、宮頸癌及早產、胎膜早破、低體質量兒等嚴重并發(fā)癥，還可增加對人類免疫缺陷病毒(HIV)、單純皰疹病毒(HSV)和人類乳頭瘤病毒(HPV)的易感性[4]。目前，由于某些臨床醫(yī)生和女性患者對陰道炎的發(fā)病機制和遠期危害認知不充分而存在著“不診不治”的現(xiàn)象；陰道炎的臨床表現(xiàn)不特異，一些臨床醫(yī)生過度依賴經驗選取不恰當的檢測方法和治療方案，促成了“亂診亂治”的現(xiàn)象；診斷不確切，盲目應用抗“炎”治療，導致了正確診斷率低、抗菌藥物合理使用率低、治愈率低、復發(fā)率高這樣“三低一高”的診療現(xiàn)狀。這種狀況在缺乏教育資源和醫(yī)療資源的農村地區(qū)更為突出，目前，城鄉(xiāng)女性陰道炎患病不平衡的狀況已受到重視，但對城鄉(xiāng)差異的影響因素和具體情況尚缺乏有效研究。本研究收集整理了無錫市城鄉(xiāng)陰道炎患者的陰道分泌物數據，以了解不同生活環(huán)境下城鄉(xiāng)已婚婦女陰道感染狀況的差異，為之后分析其影響因素奠定理論基礎。

1 資料與方法

1.1研究對象 本研究基于先前研究(江蘇省重點研發(fā)計劃社會發(fā)展項目《基層婦女病規(guī)范化診治網絡的推廣示范應用》，項目編號：BE2015617)建立的“基層婦女病規(guī)范化診治網絡平臺”(http://39.108.100.75:8080/hospital/)，利用該平臺進行多中心研究，收集無錫市各個區(qū)域包括新吳區(qū)、錫山區(qū)、惠山區(qū)、濱湖區(qū)、江陰市、宜興市在內的共22 123例患者診療數據。其中選取2017年6月1日至2018年6月30日就診于江蘇省無錫市各級醫(yī)院的陰道炎患者，排除合并有嚴重心、肝、腎功能不全及其他嚴重身體疾病，自身免疫性疾病或接受免疫治療，有全身感染的患者。根據患者的戶籍所在地以及就診醫(yī)院進行城鄉(xiāng)分組。研究對象年齡20～60歲，平均(38.47±9.81)歲，中位年齡37歲。

1.2方法 平臺數據包括使用光學顯微鏡檢測的陰道分泌物清潔度、上皮細胞、真菌、滴蟲等，以及采用北京中生金域診斷技術有限公司試劑盒檢測的過氧化氫(H2O2)、唾液酸苷酶(SNA)、白細胞酯酶(LE)、β-葡萄糖醛酸苷酶(GUS)及凝固酶(GADP)。細菌性陰道病(BV)、外陰陰道假絲酵母菌病(VVC)、滴蟲性陰道炎(TV)、需氧菌性陰道炎(AV)、細胞溶解性陰道病(CV)的診斷標準嚴格依照北京中生金域診斷技術有限公司試劑盒說明書。僅有AV、BV、CV、TV、VVC中的一種診斷為單一感染，兩種及兩種以上診斷為混合感染。

1.3陰道炎嚴重程度指標 陰道分泌物清潔度是整合了白細胞、上皮細胞、乳酸桿菌、雜菌這些指標的綜合評定指標，分4個等級。Ⅰ度：鏡下見白細胞0～5/HPF,大量上皮細胞和乳酸桿菌，雜菌無或極少；Ⅱ度：鏡下見白細胞6～15/HPF,中量上皮細胞和乳酸桿菌，雜菌少量；Ⅲ度：鏡下見白細胞16～30/HPF,少量上皮細胞和乳酸桿菌，雜菌較多；Ⅳ度：鏡下見白細胞≥31/HPF,無或少量上皮細胞和乳酸桿菌，大量雜菌。清潔度為Ⅰ、Ⅱ度時屬正常范圍，Ⅲ度時提示有陰道炎癥，Ⅳ度常見于嚴重的陰道炎。

2 結 果

2.1城鄉(xiāng)陰道炎患者基本情況 本研究共錄入了4 238例陰道炎患者數據，其中城市陰道炎患者2 329例，鄉(xiāng)村陰道炎患者1 909例。城市陰道炎患者平均年齡為(37.25±9.72)歲，鄉(xiāng)村陰道炎患者平均年齡為(39.95±9.73)歲。

2.2各年齡段陰道炎的城鄉(xiāng)差異 研究發(fā)現(xiàn)鄉(xiāng)村≥35歲陰道炎患者占鄉(xiāng)村總患病人數的64.4%，而城市僅占52.2%。細分年齡段發(fā)現(xiàn)鄉(xiāng)村45～<50歲、50～<55歲年齡段的患者比例顯著高于同年齡段城市陰道炎患者比例(P<0.05)，而在25～<30歲年齡段則相反(P<0.05)，在其他年齡段城鄉(xiāng)差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 各年齡段陰道炎的城鄉(xiāng)差異[n(%)]

2.3陰道分泌物清潔度等級的城鄉(xiāng)差異 鄉(xiāng)村陰道炎患者陰道分泌物清潔度異常率(803/1 909,42.1%)顯著高于城市(657/2 329,28.2%)，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。且鄉(xiāng)村患者陰道分泌物清潔度為Ⅲ、Ⅳ度的比例顯著高于城市(P<0.05)。見表2。

表2 陰道分泌物清潔度的城鄉(xiāng)差異(n)

2.4陰道單一感染和混合感染的城鄉(xiāng)差異 研究發(fā)現(xiàn)鄉(xiāng)村陰道炎混合感染比例顯著高于城市(P<0.05)，且混合感染中以BV+VVC最為常見。見表3。

表3 單一感染與混合感染的城鄉(xiāng)差異[n(%)]

2.5妊娠與非妊娠患者的城鄉(xiāng)差異 城市陰道炎患者中孕婦比例為28.5%(664/2 329)，鄉(xiāng)村陰道炎患者中孕婦比例為4.0%(76/1 909)，二者差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

3 討 論

陰道炎嚴重影響了我國女性的生活質量。陰道炎患者往往存在陰道菌群異常，這種菌群失調狀態(tài)可能會造成早產、盆腔炎、性傳播疾病等的患病風險增加[5]。為了治療陰道炎及其并發(fā)癥給女性帶來了不小的經濟負擔。在我國，陰道炎的患病率約為42%，約有75%的女性一生中罹患過陰道炎[6]。

據報道，我國城鄉(xiāng)的陰道炎患病率有差異[7]，其具體差異及影響因素目前尚缺乏有效研究。既往研究發(fā)現(xiàn)，鄉(xiāng)村女性常因對陰道炎的認識不足、衛(wèi)生條件欠缺、經濟條件等原因[8-9]，其就醫(yī)時往往有就診晚、病情重的特點，本研究的結果與之前的研究相符合。研究發(fā)現(xiàn)鄉(xiāng)村陰道炎患者中年齡偏大的患者所占的比例更高，尤其是在45～<50歲、50～<55歲這兩個年齡段；相反，年輕女性在城市陰道炎患者中的占比更高(表1)。這可能與城市年輕人對生活質量要求高、文化程度普遍高、經濟水平相對充裕、傾向于大醫(yī)院就醫(yī)，而鄉(xiāng)村中年女性對自身疾病認知不足、傾向于就近就醫(yī)、經濟條件相對有限有關[8-9]。

陰道分泌物清潔度是診斷女性陰道感染疾病的重要根據之一。當清潔度為Ⅲ、Ⅳ度時，說明感染較重。研究顯示鄉(xiāng)村陰道炎患者陰道分泌物清潔度異常率顯著高于城市，且鄉(xiāng)村患者陰道分泌物清潔度為Ⅲ、Ⅳ度的患病人數顯著高于城市(表2)，提示鄉(xiāng)村陰道炎患者病情更為嚴重，可能與鄉(xiāng)村衛(wèi)生條件欠缺、鄉(xiāng)村婦女就診不便利、就診晚、病情復雜有關。陰道分泌物清潔度異常的患者往往合并有混合感染，進一步分析發(fā)現(xiàn)鄉(xiāng)村陰道炎混合感染的比例高于城市(表3)，這反映了鄉(xiāng)村陰道炎患者的病情更為復雜，這現(xiàn)象可能與城市陰道炎患者就醫(yī)及時，城市就醫(yī)便利程度高于鄉(xiāng)村，以及鄉(xiāng)村的衛(wèi)生條件相對較差有關。這些都反映了城市婦女傾向于在陰道炎早期階段盡早就醫(yī)，而鄉(xiāng)村婦女由于對疾病的認識不夠、就醫(yī)不便等諸多原因，往往拖延就醫(yī)，造成了病情的延誤。另外本研究中發(fā)現(xiàn)，城市陰道炎患者中孕婦比例顯著高于鄉(xiāng)村陰道炎患者中孕婦比例，這一現(xiàn)象可能與孕婦傾向于大醫(yī)院就診有關。

陰道微生態(tài)失衡是陰道炎的本質，陰道炎治愈的目標之一是恢復陰道正常微生態(tài)[10]。BV患者的陰道微生態(tài)以優(yōu)勢菌乳酸桿菌的豐度降低為特征[11]，乳酸桿菌的減少被認為與HPV感染、宮頸病變的發(fā)生有關[12-13]。研究發(fā)現(xiàn)陰道炎患者主要是單一感染，且BV占大多數?；旌细腥局袩o論城市還是鄉(xiāng)村都以BV+VVC最為常見，其次為BV+TV，且鄉(xiāng)村中這兩種混合感染的比例顯著高于城市(表3)。孟齡婷等[14]研究表明，陰道炎混合感染可以增加HPV尤其是HPV16/18型感染，因此控制陰道炎有望從源頭減少HPV感染、延緩宮頸癌的發(fā)生。

先前研究中課題組建立了以無錫市婦幼保健院為中心，江陰市婦幼保健所、宜興市婦幼保健所、錫山區(qū)東亭醫(yī)院、惠山區(qū)人民醫(yī)院、濱湖區(qū)無錫市第九人民醫(yī)院和新吳區(qū)無錫虹橋醫(yī)院共6個縣區(qū)醫(yī)院或保健所為基地，30個鄉(xiāng)鎮(zhèn)、社區(qū)衛(wèi)生服務中心為工作站的推廣示范網絡，加強了無錫市婦科疾病診治這一重大公共衛(wèi)生項目的工作，切實維護廣大婦科疾的健康權益，重點對BV、真菌性陰道炎、TV、沙眼衣原體感染等常見婦科疾病以及嚴重危害婦女健康的乳腺癌、宮頸癌等婦科疾病進行早期精準化診斷，切實提高基層婦女健康水平。

綜上所述，本研究發(fā)現(xiàn)45～<55歲的鄉(xiāng)村陰道炎患者較城市多，且混合感染比例高、病情更為復雜。這一現(xiàn)象可能與鄉(xiāng)村的衛(wèi)生條件較差以及對鄉(xiāng)村婦女的宣教不到位有關。針對這一情況，未來還需加強對陰道炎的宣教，普及個人衛(wèi)生知識，爭取做到陰道炎的早發(fā)現(xiàn)、早治療。