新型冠狀病毒的流行現(xiàn)狀與研究進展

陳運春,柯海霞，邱聰穎，黃 燕，蒙夏玲 綜述,胡建東 審校

海南省?？谑兄嗅t(yī)醫(yī)院：1.檢驗科;2.內(nèi)科，海南?？?570216

新型冠狀病毒(SARS-CoV-2)引起的新型冠狀病毒肺炎(COVID-19)對整個世界乃至人類健康體系造成了巨大影響,目前對SARS-CoV-2甚至冠狀病毒的了解還不夠充分。

1 流行病學

冠狀病毒是一類包膜RNA病毒，冠狀病毒的系統(tǒng)分類為冠狀病毒科，屬于冠狀病毒屬。由于冠狀病毒有廣泛宿主特征,以及其自身的復雜基因組進化結(jié)構(gòu),在生物進化的過程中很容易發(fā)生重組和遺傳變異,呈現(xiàn)出生物遺傳上的多樣性。新亞型和新的冠狀病毒不斷結(jié)合存在,使該冠狀疾毒至少能夠同時發(fā)生一種跨越親屬型的感染,預防和早期治療困難較大[1]。

冠狀病毒在各地甚至世界上的感染極為普遍,通過飛沫傳播,有明顯的季節(jié)性,冬季是其感染的高峰期[2]。已知的冠狀病毒共有6類，其中4種人冠狀病毒(HCoV-229E、HCoV-OC43、HCoV-NL63、HCoV-HKU1)通過感染上呼吸道細胞而導致感冒。嚴重急性呼吸綜合征冠狀病毒(SARS-CoV)導致致命性肺炎是因病毒感染呼吸道纖毛上皮細胞，病死概率大約為10%;中東呼吸系統(tǒng)綜合征病毒(MERS-CoV)引起病毒性肺炎是因冠狀病毒直接感染肺不帶纖毛的細胞,病死率一般為30%左右。

SARS-CoV-2通過感染下呼吸道導致COVID-19，傳染源主要是患者,無感染癥狀的人也可能是傳染源，消化道等[3-5]傳播方式尚不清楚,人群的易感性較高。目前公認的傳播途徑主要是飛沫傳播以及密切接觸,其他傳播方法及其條件還沒有直接的證據(jù)來支持其傳播性[5]。從疾病傳播性的角度看,早期發(fā)熱患者一般體溫不高或正常,輕癥發(fā)熱患者感染病例較多,傳染性明顯增大,對行走傳染源的防控難度大大提高。QIU[6]研究表明30%～60%的COVID-19患者無癥狀或僅有輕微的癥狀,但其傳染病毒的能力并不低,這些隱性感染者也很有可能直接引發(fā)新一輪的疫情。

2 臨床表現(xiàn)與癥狀

不能忽視SARS-CoV-2在患者體內(nèi)越來越長的潛伏期,可能在無癥狀的情況下，存于患者身體內(nèi)數(shù)周或者更長時間[7]。有研究報道潛伏期為21～24 d[8-10]。病毒傳播性與SARS相近,毒性比SARS輕。無癥狀者、輕癥者、重癥者都有傳播性,特別無癥狀者難以防控。

COVID-19患者主要癥狀:全身發(fā)熱、乏力、咳嗽。少數(shù)患者癥狀表現(xiàn)為鼻塞、流涕、咽痛及嚴重腹瀉。輕癥患者臨床僅表現(xiàn)為低熱、無力等癥狀,無急性肺炎表現(xiàn)，老年患者及患有慢性基礎病的患者預后差。感染SARS-CoV-2可能會導致輕、中、重型呼吸疾病，主要包括嚴重感染性肺炎、急性呼吸窘迫綜合征、膿毒性出血和感染性休克等。部分COVID-19患者早期發(fā)病并不兇險,但后期又突然加速,患者迅速進入多器官功能衰竭狀態(tài)。有專家指出,導致此情況的原因是“炎癥風暴”,其實質(zhì)為細胞因子風暴，也叫高細胞介質(zhì)性疾病,是一種免疫反應,可能是由疾病自身或針對潛在的疾病治療所致,結(jié)果可能會引起膿毒癥樣反應,并可導致多個系統(tǒng)的器官衰竭,甚至死亡,導致細胞因子大量釋放,是引起急性呼吸窘迫綜合征和器官衰竭的一個重要原因[11]。

3 病原學

3.1研究的進展 有實驗室在2020年1月7日檢測了患者肺泡灌洗液、咽拭子和血液等標本,從1例陽性患者的標本中分離出這種病毒后取得該病毒基因序列,并在電鏡下顯示了典型冠狀病毒形態(tài)。COVID-19是一種急性感染性肺炎,其病原體為一種新型的冠狀病毒,以前未被人類發(fā)現(xiàn)[12]。

尋找SARS-CoV-2的中間宿主和自然宿主,有利于控制傳染源和研究治療的藥物。ZHOU等[13]對5例患者的病毒序列進行了檢測,彼此序列相似性為99.9%,與SARS-CoV序列的一致性為79.5%。對病毒保守蛋白氨基酸分析發(fā)現(xiàn),SARS-CoV-2與SARS-CoV同屬冠狀病毒,進一步比較發(fā)現(xiàn),該病毒類似于來自蝙蝠標本簡稱TG13的一種冠狀疾毒,并對其做測序,得到蝙蝠病毒TG13的基因序列,發(fā)現(xiàn)了兩種類型的病毒序列一致性達96%以上。該研究小組發(fā)現(xiàn)SARS-CoV-2能通過S蛋白感染含血管緊張素轉(zhuǎn)換酶2(ACE2)的細胞,該細胞也是SARS-CoV細胞受體的非敏感細胞,表明SARS-CoV-2可以使用相同的受體進入細胞。

JI等[14]利用不同種類之間的相對同義密碼子,將偏好(RSCU)與SARS-CoV-2的現(xiàn)有序列進行比對和分析,從而確定病毒的起源。當構(gòu)成密碼子的3個氨基酸經(jīng)過不同排列的組合被編碼成同義密碼子時,這些氨基酸就成了同義密碼子。分析結(jié)果顯示,與刺猬、穿山甲等其他動物相比，SARS-CoV-2的RSCU與蛇類似。因此,該文的研究結(jié)果表明,蛇最有可能是SARS-CoV-2的野生動物宿主。

但XIAO等[15]通過分析1 000多份宏基因組標本,鎖定穿山甲為SARS-CoV-2的潛在中間宿主;隨后通過分子生物學的檢測,發(fā)現(xiàn)穿山甲β冠狀病毒陽性率達70%;進一步分離病毒,電鏡下可見到典型冠狀病毒結(jié)構(gòu)，最后分析發(fā)現(xiàn)分離的病毒株序列與目前從患者分離的病毒株相似度達99%。

來自野生動物(如蝙蝠或鼠類)的病毒通過媒介進入人類生活環(huán)境,導致大規(guī)模疫情后,或有2種結(jié)局:一種是完全退出人類生活環(huán)境，另一種是存在于人體內(nèi)或與人接觸密切的動物體內(nèi),病毒可在外界因素作用下持續(xù)進化[16]。

對SARS-CoV-2[17-18]的認識主要來自SARS-CoV和MERS-CoV,該類型病毒對溫度及紫外線敏感,56 ℃30 min、75%乙醇、乙醚、含大量氯仿的消毒劑、過氧乙酸及其他氯仿等脂溶劑都能有效地滅活該病毒,氯己定則無法有效地將其滅活。

3.2檢測 目前主要采用病毒分離及核酸擴增的方法檢測,最好是在抗菌治療前收集血液培養(yǎng)標本,以判定引起肺炎及膿毒癥的病因，但勿為收集血培養(yǎng)標本而延遲抗微生物治療。分子生物學技術(shù)的特點是特異性高、敏感性強,為SARS-CoV-2鑒定提供了高精度、快速的檢查方法,并為防控疫情提供了有效的流行病學信息[19-20]。疑似感染病例具以下之一者即可確診:(1)呼吸道標本或血標本實時熒光定量PCR檢測SARS-CoV-2核酸陽性;(2)做呼吸道標本或血標本病毒的基因測序,結(jié)果與已知的SARS-CoV-2序列高度同源。

但SARS-CoV-2變化各異、患者個體差異等都影響了結(jié)果的報告,也增加了臨床治療的難度。目前的流行病學調(diào)查顯示,存在大量的SARS-CoV-2無癥狀感染者且其比例不明[21]。據(jù)報道,目前核酸檢測陽性患者僅有50.8%,但CT首診COVID-19患者的診斷精確率為87.0%,且檢查快速,肺部發(fā)現(xiàn)率較高,在評估COVID-19患者治療效果的方面也起著重要作用[22-23]。有研究認為,在全面應對COVID-19疫情時,SARS-CoV-2核酸檢查的假陰性問題可以從各個流程的關鍵環(huán)節(jié)著手,以降低核酸檢查的假陰性,為臨床提供更可靠的檢查結(jié)果[24-26]。鐘南山院士建議,對COVID-19疑似患者同時進行流感病毒檢測,結(jié)合臨床癥狀、圖像資料和流行病史,實驗室檢查可以有效地對COVID-19患者和正常群體進行檢測。

重型/危重型COVID-19病例的多種生物標本檢查可以提高SARS-CoV-2陽性檢出率,降低SARS-CoV-2假陰性率[27]。對于COVID-19中重度患者,可以監(jiān)測細胞因子水平(炎癥因素),這也被認為是1918年流感、2003年SARS事件、2009年H1N1流感大流行及H5N1高致病性禽流感中病毒導致死亡的原因,但美國疾病控制和預防中心認為這種癥狀與H1N1之間的關聯(lián)證據(jù)不足。

4 防控策略

人的嘴唇、鼻腔、眼睛中黏膜細胞均含有AGE2,SARS-CoV-2與此受體結(jié)合,侵入細胞內(nèi)部,傳染性強，防不勝防。

4.1防止傳播的措施 (1)對從疫區(qū)回來的人員應加強健康檢查,早發(fā)現(xiàn),早隔離。注意個人衛(wèi)生,少出門,少去人較多的地方,出門帶口罩。避免接觸COVID-19可疑患者或患者接觸過的物體。勤洗手,特別是在直接接觸患者或其環(huán)境后;避免在無防護措施下接觸農(nóng)場牲畜或野生動物;有急性呼吸道感染癥狀者應注意咳嗽的禮儀(保持距離,在咳嗽時用一次性紙巾或衣物蓋住口鼻,洗手)。(2)醫(yī)護人員的防控。一級:醫(yī)用外科口罩、乳膠手套、工作服、手衛(wèi)生,可戴醫(yī)用防護帽;二級:一級防護加醫(yī)用防護帽,必要時加護目鏡;三級:二級防護加面屏、護目鏡、鞋套[28]。

4.2西醫(yī)療法[17](1)一般治療:臥床休息,加強治療,保證熱量充分;注意保持水、電解質(zhì)的平衡,維持內(nèi)部環(huán)境的穩(wěn)定;密切監(jiān)測生命體征;監(jiān)測血常規(guī),尿常規(guī),C反應蛋白,生化和凝血功能,動脈血氣分析,有條件的可行細胞因子檢查,復查胸部影像;及時采取有效的氧療;目前尚無證實有效的抗病毒方法,可試驗α干擾素的霧化;抗菌藥物的治療。(2)對重型和危重病例的治療:在對癥的基礎上,積極地防治并發(fā)癥，進行基礎疾病的治療，預防繼發(fā)感染，及時進行器官功能支持。對于COVID-19患者,應慎用免疫增強劑,對炎癥因子水平高的患者來說,適量使用激素會降低炎性反應,降低“炎癥風暴”的危險,從而降低病死率,有條件的情況下可用體外凈化方法，有條件者可采用恢復期血漿療法。

4.3中醫(yī)藥防控 COVID-19屬于中醫(yī)疫病范疇。鐘南山院士認為,中藥治療對COVID-19早期患者,尤其是對輕度患者具有一定的療效。(1)觀察階段:表現(xiàn)乏力,伴胃腸不舒服,推薦藿香正氣膠囊;如臨床表現(xiàn)為無力伴發(fā)熱,推薦金花清感顆粒、連花清瘟膠囊(顆粒),疏風解毒劑(顆粒)等。(2)治療期(確診病例):可用清肺排毒湯治療。結(jié)合多位醫(yī)生的臨床觀察,清肺排毒湯適用于輕癥、普通患者,對危重者的救治可結(jié)合患者實際情況進行合理使用。清肺排毒湯的基礎藥物由麻黃9 g、炙甘草6 g、杏仁9 g、生石膏15～30 g(先煎)、桂枝9 g、澤瀉9 g、豬苓9 g、白術(shù)9 g、茯苓15 g、柴胡16 g、黃苓6 g、姜半夏9 g、生姜9 g、紫菀9 g、冬花9 g、射干9 g、細辛6 g、山藥12 g、枳實6 g、陳皮6 g、藿香9 g。中藥傳統(tǒng)飲片,水煎服;早晚各1次(飯后40 min),每天1付,溫服3付為1個療程。輕型為寒濕郁肺證和濕熱蘊肺證，推薦的處方參考文獻[17];普通型分濕毒郁肺證和寒濕阻肺證,推薦的處方參考文獻[17];重型分疫毒閉肺證和氣營二燔閉肺證,推薦的處方參考文獻[17];危重型有內(nèi)閉外脫證,推薦的處方參考文獻[17];恢復期分肺脾虛證和氣陰二虛證,推薦的處方參考文獻[17]。

5 小 結(jié)

COVID-19疫情發(fā)生后，國家衛(wèi)生健康委員會將COVID-19納入《中華人民共和國傳染病防治法》規(guī)定的乙類傳染病，并采取甲類傳染病的預防、控制措施[29]。目前病毒溯源工作還沒有結(jié)束,尚不能準確判斷此次SARS-CoV-2的危害，這次疫情的最終去向還未明了。因此，有效地控制COVID-19疫情、治愈感染的患者并減少病毒感染人數(shù)、減少由疫情所帶來的巨大經(jīng)濟損失是當前世界面臨的重要問題。