CBL結(jié)合Mini-CEX教學(xué)模式在普外科臨床教學(xué)中的應(yīng)用*

吳 衍，陳益鳴，何治軍，李志紅

上海健康醫(yī)學(xué)院附屬周浦醫(yī)院普外科，上海 201318

普外科是外科系統(tǒng)最大的專(zhuān)科，也是其他專(zhuān)業(yè)外科的基礎(chǔ)，具有病種繁多、病情復(fù)雜、急腹癥和危重患者占比高、治療方式多樣等特點(diǎn)。傳統(tǒng)的普外科臨床實(shí)習(xí)帶教多運(yùn)用傳統(tǒng)講授式教學(xué)法(LBL)，帶教老師機(jī)械地講授知識(shí)點(diǎn)，很大程度上是理論課程的重復(fù)，忽略了學(xué)生自主學(xué)習(xí)和臨床思維能力的培養(yǎng)，導(dǎo)致學(xué)生缺乏學(xué)習(xí)興趣，從而影響臨床帶教的效果。

以案例為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)(CBL) 又稱(chēng)蘇格拉底教學(xué)法，其教學(xué)過(guò)程是由帶教老師提出典型病例并進(jìn)行引導(dǎo)，然后組織學(xué)生圍繞病例和相關(guān)問(wèn)題進(jìn)行集中討論，引導(dǎo)學(xué)生通過(guò)主動(dòng)參與，從而進(jìn)一步理解和掌握相關(guān)理論和臨床知識(shí)[1]。CBL教學(xué)方法對(duì)醫(yī)學(xué)生的綜合臨床能力培養(yǎng)非常實(shí)用，具有鮮明的針對(duì)性和高度的擬真性[2]。而迷你臨床演練評(píng)估(Mini-CEX)是通過(guò)觀察帶教對(duì)象的臨床學(xué)習(xí)表現(xiàn)，采用結(jié)構(gòu)化表格進(jìn)行評(píng)分和給予相應(yīng)反饋意見(jiàn)的一種簡(jiǎn)單而快速的評(píng)估方式[3]。Mini-CEX具有直接性觀察、簡(jiǎn)便化表格、重點(diǎn)式評(píng)估和實(shí)時(shí)反饋等多重優(yōu)點(diǎn)，適用于臨床教學(xué)和考核過(guò)程，從而判定醫(yī)學(xué)生的臨床診療、溝通技巧、組織效能、人文關(guān)懷等多方面的綜合能力[4-5]。目前CBL結(jié)合Mini-CEX教學(xué)模式在普外科臨床教學(xué)中尚未廣泛應(yīng)用，本研究將探討兩者聯(lián)合應(yīng)用在普外科臨床實(shí)習(xí)帶教中的可行性和有效性。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2018年7月至2019年5月在上海健康醫(yī)學(xué)院附屬周浦醫(yī)院普外科實(shí)習(xí)的 53名醫(yī)學(xué)生，均為2016級(jí)臨床專(zhuān)業(yè)學(xué)生，將其隨機(jī)分為CM組(27名)和L組(26名)，CM組采用CBL結(jié)合Mini-CEX教學(xué)模式，L組采用LBL模式。CM組男11名，女16名；年齡20～22歲，平均(21.33±0.49)歲。L組男9名，女17名；年齡20～22歲，平均(21.24±0.45)歲。兩組實(shí)習(xí)生性別和年齡之間的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2研究方法

1.2.1教學(xué)方法

1.2.1.1CM組 CM組采用CBL結(jié)合Mini-CEX教學(xué)模式：(1)選取經(jīng)典、真實(shí)的普外科病例為導(dǎo)向，以學(xué)生為主體，由老師適時(shí)引導(dǎo)進(jìn)行小組分析和討論。(2)根據(jù)本院普外科特點(diǎn)制訂改良版Mini-CEX評(píng)估量表，老師將其中的知識(shí)內(nèi)容和評(píng)價(jià)結(jié)構(gòu)貫徹在教學(xué)活動(dòng)中，包含病史問(wèn)詢(xún)、體格檢查、溝通技巧、臨床判斷能力、人文關(guān)懷、組織效能、臨床綜合表現(xiàn)7個(gè)方面。(3)每次教學(xué)活動(dòng)結(jié)束，先鼓勵(lì)學(xué)生進(jìn)行自我點(diǎn)評(píng)和總結(jié)，然后由帶教老師予以及時(shí)反饋，包含鼓勵(lì)肯定和糾錯(cuò)示范，從而提高學(xué)生主動(dòng)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題的能力和臨床思維能力。

1.2.1.2L組 L組采用LBL模式，老師根據(jù)《外科學(xué)》教學(xué)大綱，結(jié)合上海健康醫(yī)學(xué)院實(shí)習(xí)大綱，選擇相同普外科病種病例運(yùn)用課堂講授方式，講解相關(guān)的理論知識(shí)和實(shí)踐操作要點(diǎn)。

1.2.2教學(xué)效果評(píng)價(jià) (1)在普外科實(shí)習(xí)結(jié)束時(shí)通過(guò)出科考核進(jìn)行臨床綜合能力評(píng)價(jià)，內(nèi)容包括理論考試、操作技能和病史書(shū)寫(xiě)，每項(xiàng)考核成績(jī)滿(mǎn)分為100分，共計(jì)總分300分。(2)組織2組學(xué)生填寫(xiě)教學(xué)反饋表，內(nèi)容包括教學(xué)活動(dòng)參與度、學(xué)習(xí)主觀能動(dòng)性和學(xué)習(xí)效率。(3)并組織2組學(xué)生填寫(xiě)教學(xué)滿(mǎn)意度問(wèn)卷調(diào)查，總滿(mǎn)意度=(很滿(mǎn)意人數(shù)+滿(mǎn)意人數(shù))/總?cè)藬?shù)×100%。(4)Mini-CEX測(cè)評(píng)：CM組每位學(xué)生入科每周學(xué)習(xí)后依據(jù)本院普外科改良后評(píng)估量表進(jìn)行一次測(cè)評(píng)，比較入科時(shí)(入科第1周)和出科時(shí)(第4周)量表評(píng)分結(jié)果。

2 結(jié) 果

2.12組學(xué)生出科考核成績(jī)比較 CM組學(xué)生臨床綜合能力考核(理論考試、病史書(shū)寫(xiě)和總分)成績(jī)?cè)u(píng)分均優(yōu)于L組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，但操作技能成績(jī)?cè)u(píng)分2組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 2組學(xué)生臨床綜合能力考核成績(jī)比較分)

2.2教學(xué)反饋表結(jié)果比較 教學(xué)反饋表顯示，CM組學(xué)生認(rèn)為CBL結(jié)合Mini-CEX教學(xué)模式在提高學(xué)生教學(xué)活動(dòng)參與度、學(xué)習(xí)主觀能動(dòng)性和學(xué)習(xí)效率方面顯著有效，并優(yōu)于L組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

2.3教學(xué)滿(mǎn)意度的比較 CM組學(xué)生對(duì)臨床教學(xué)的總滿(mǎn)意度高于L組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 2組學(xué)生對(duì)臨床教學(xué)滿(mǎn)意度的比較[n(%)]

2.4CM組入科和出科時(shí)Mini-CEX評(píng)分結(jié)果的比較 CM組出科時(shí)Mini-CEX各項(xiàng)評(píng)分結(jié)果高于入科時(shí)，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 CM組入科和出科時(shí)Mini-CEX評(píng)分結(jié)果比較分)

3 討 論

臨床教學(xué)是醫(yī)學(xué)生實(shí)踐教學(xué)的重要階段，是從理論授課的“授人以魚(yú)”升華為培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生臨床思維能力的“授人以漁”的過(guò)程。想要培養(yǎng)一名合格的臨床醫(yī)師，不但要教授其書(shū)本上的理論知識(shí)，更重要的是通過(guò)學(xué)生的獨(dú)立思考和教師的指導(dǎo)反饋，把理論和實(shí)踐緊密結(jié)合在一起，培養(yǎng)他們分析真實(shí)問(wèn)題的臨床綜合能力[6]。普外科是外科學(xué)的基礎(chǔ),病情復(fù)雜且工作繁重，臨床思維是臨床工作的靈魂，帶教老師更應(yīng)該積極發(fā)揮作用,提高臨床實(shí)習(xí)教學(xué)的質(zhì)量。

由于傳統(tǒng)的醫(yī)學(xué)教學(xué)模式主要采取灌輸式教學(xué)，這種教學(xué)方式雖然能較系統(tǒng)地傳授醫(yī)學(xué)理論知識(shí)，但在整個(gè)教學(xué)過(guò)程中，學(xué)生枯燥地接收新知識(shí)，可能會(huì)造成學(xué)生不善于思考、被動(dòng)接受，長(zhǎng)此以往，其學(xué)習(xí)積極性和主觀能動(dòng)性都會(huì)有所下降[7-8]。而CBL教學(xué)模式體現(xiàn)的是以學(xué)生為中心，以典型疾病的病例為主線，將基礎(chǔ)理論與臨床基本技能融合于病例之中，使學(xué)生與真實(shí)的患者交流[9]。然后教師根據(jù)學(xué)生分析、討論的情況進(jìn)行歸納總結(jié),對(duì)學(xué)生容易出錯(cuò)的難點(diǎn)進(jìn)行糾錯(cuò)示范,同時(shí)也可以啟發(fā)學(xué)生自己發(fā)現(xiàn)問(wèn)題,教師適時(shí)進(jìn)行臨床思維方式的引導(dǎo)，重視學(xué)生和老師的雙向交流[10-11]。而Mini-CEX評(píng)價(jià)量表可在任一診療活動(dòng)中進(jìn)行，兼顧實(shí)習(xí)生醫(yī)德醫(yī)風(fēng)和醫(yī)患交流能力的培養(yǎng)，這與普外科重視教導(dǎo)學(xué)生醫(yī)患溝通能力和人文關(guān)懷的教學(xué)目標(biāo)相一致。同時(shí)，評(píng)價(jià)量表更加節(jié)約考核成本，不耽誤老師正常的臨床工作,也能及時(shí)給予學(xué)生學(xué)習(xí)評(píng)估和反饋，能讓其知道自己的知識(shí)短板，從而及時(shí)查缺補(bǔ)漏，改進(jìn)學(xué)習(xí)方法[12-14]。因此CBL結(jié)合Mini-CEX聯(lián)合教學(xué)模式必將大大提高普外科臨床實(shí)習(xí)的教學(xué)質(zhì)量和效率。

本研究綜合兩種教學(xué)和評(píng)估方法的優(yōu)點(diǎn)，并結(jié)合普通外科臨床教學(xué)的特點(diǎn)，將CBL教學(xué)法和Mini-CEX教學(xué)評(píng)估量表聯(lián)合應(yīng)用于普外科臨床教學(xué)中。通過(guò)實(shí)踐驗(yàn)證，這種新型的教學(xué)模式不但提高了學(xué)生臨床綜合能力，也有助于提高學(xué)生的教學(xué)活動(dòng)參與度、學(xué)習(xí)主觀能動(dòng)性和學(xué)習(xí)效率，這些積極的教學(xué)效果均反映在量化指標(biāo)上，表現(xiàn)為學(xué)生在出科理論和病史書(shū)寫(xiě)考核的成績(jī)、教學(xué)反饋結(jié)果和滿(mǎn)意度都優(yōu)于傳統(tǒng)的 LBL模式。本研究發(fā)現(xiàn)，結(jié)合現(xiàn)代教學(xué)改革的要求,運(yùn)用高效、新型教學(xué)模式，更有助于引導(dǎo)醫(yī)學(xué)生拓寬臨床的視野和思路，對(duì)學(xué)生在普外科臨床實(shí)習(xí)中形成正確的臨床思維方式起到潛移默化的作用,培養(yǎng)了學(xué)生臨床綜合能力。

目前國(guó)內(nèi)外都已將臨床教學(xué)作為培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生的重要手段,積極進(jìn)行教學(xué)改革,運(yùn)用多種教學(xué)方法，不斷豐富教學(xué)經(jīng)驗(yàn),這是提高教學(xué)質(zhì)量的關(guān)鍵所在[15]。而臨床思維是臨床教學(xué)工作的核心和靈魂，通過(guò)認(rèn)真實(shí)施臨床帶教工作，使學(xué)生學(xué)習(xí)熱情提高,變被動(dòng)學(xué)習(xí)為主動(dòng)學(xué)習(xí)，注重臨床思維能力的養(yǎng)成，對(duì)培養(yǎng)高素質(zhì)的醫(yī)學(xué)人才有著積極、有效的作用。CBL結(jié)合Mini-CEX教學(xué)模式在普外科臨床教學(xué)中的應(yīng)用效果優(yōu)于傳統(tǒng)臨床實(shí)習(xí)帶教，能夠提高醫(yī)學(xué)生的綜合臨床能力和學(xué)習(xí)積極性，值得進(jìn)一步推廣。