潘德林 東臺市醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理中心
在市委、市政府和鹽城市醫(yī)療保障局的領(lǐng)導(dǎo)下,我市積極應(yīng)對新冠肺炎疫情,穩(wěn)妥推進(jìn)醫(yī)療保障市級統(tǒng)籌,各項(xiàng)醫(yī)保政策落地落實(shí),基金征收達(dá)序時(shí)進(jìn)度,基金運(yùn)行總體平穩(wěn),有力保障了廣大參保人員的合法權(quán)益。認(rèn)真分析基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金結(jié)構(gòu),如何從會計(jì)核算及財(cái)務(wù)管理上進(jìn)一步完善,保證醫(yī)?;鸢踩⑵椒€(wěn)運(yùn)行。
全市職工醫(yī)保參保人數(shù)191534人,其中在職職工119520人,退休人數(shù)72014人,其中退休人數(shù)占總參保人數(shù)的37.60%(去年同期36.43%),贍養(yǎng)比為1.66:1(去年同期1.74:1)。全市職工異地安置人員7885人,占參保人數(shù)4.12%,占退休人數(shù)10.95%??梢?,我市職工醫(yī)保參保人員結(jié)構(gòu)一直未有改觀,主要是近年來退休人員剛性增加,加之?dāng)U面空間有限,退休人員增幅超過在職人員增幅。
全市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人數(shù)793231人(學(xué)生及未成年人112968人),其中60周歲以上有273696人,占34.5%。2020年度城鄉(xiāng)居民醫(yī)保個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為:成年居民繳費(fèi)320元/人,學(xué)生及未成年人繳費(fèi)220元/人,財(cái)政補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)達(dá)680元/人。全市城鄉(xiāng)居民異地安置人員8796人,占參保人數(shù)的1.11%。
全市職工醫(yī)保基金收入49558萬元,其中:統(tǒng)籌基金收入21998萬元,占基金收入44.39%(去年同期41.94%),個(gè)人賬戶收入27560萬元,占基金收入55.61%(去年同期58.06%)?;鹬С?5848萬元,其中:統(tǒng)籌基金支出24258萬元,個(gè)人賬戶支出21590萬元。
全市城鄉(xiāng)居民醫(yī)?;鹗杖?4803萬元(去年同期收入46343萬元,同比增長82.99%)?;鹬С?0733萬元(去年同期支出66703萬元,同比下降8.95%)。當(dāng)期基金結(jié)余19944萬元,累計(jì)結(jié)余11795萬元?;鹗杖胪仍龇^大的原因,一是今年基金收入中包含上級撥付的2019年度風(fēng)險(xiǎn)調(diào)劑金及本級財(cái)政配套資金計(jì)8150萬元,二是記賬方式調(diào)整,2019年同期基金收入中未含當(dāng)年度個(gè)人繳費(fèi)部分。
職工醫(yī)保:全市定點(diǎn)零售藥店刷卡1440684人次,同比增長4.36%,均次費(fèi)用77.87元。門診就診1193299人次,同比下降8.01%,均次費(fèi)用127.86元。本地住院治療15600人次,同比下降26.42%,均次費(fèi)用8757.63元。轉(zhuǎn)外就醫(yī)4482人次,同比下降12.1%,均次費(fèi)用25429.42元。異地安置人員住院1175人次,同比增長12.01%,均次費(fèi)用18466.89元。特藥待遇享受1060人次,同比增長23.4%,均次費(fèi)用8861.36元。
門診和住院均次費(fèi)用同比增幅較大,主要原因是醫(yī)療機(jī)構(gòu)增加了疫情防控必檢項(xiàng)目以及“長處方”使用。而特藥待遇的均次費(fèi)用明顯下降,主要原因是國家藥品談判后特藥價(jià)格總體下調(diào)。另外,丙類自付率與去年同期相比,無論本地住院還是異地住院均為正增長,主要原因是國家藥品目錄調(diào)整,將一些輔助治療藥品剔出目錄,同時(shí)一些省級增補(bǔ)藥品也逐步退出目錄。從統(tǒng)籌基金支出構(gòu)成情況來看,受疫情影響,我市職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金支出整體下降,但異地安置和特藥待遇統(tǒng)籌支付增幅明顯,這與我市近年來大力宣傳醫(yī)保政策,積極推進(jìn)異地安置和特藥待遇認(rèn)定等工作密切相關(guān)。
居民醫(yī)保:全市門診就診6410231人次,同比下降7.78%,均次費(fèi)用58.25元。本地住院治療54807人次,同比下降29.14%,均次費(fèi)用8430.53元。轉(zhuǎn)外就醫(yī)11550人次,同比下降22.18%,均次費(fèi)用23343.16元。異地安置人員住院1329人次,同比增長16.48%,均次費(fèi)用17729.34元。特藥待遇享受2750人次,同比增長33.5%,均次費(fèi)用7015.04元。
以上數(shù)據(jù)可以看出,與職工醫(yī)保情況類似,城鄉(xiāng)居民醫(yī)保門診和住院均次費(fèi)用同比增幅較大,特藥待遇的均次費(fèi)用明顯下降,主要原因也是疫情防控和國家藥品談判等因素所致。
1.參保規(guī)?;径ㄐ停瑪U(kuò)面空間有限。一是參保人員老齡化現(xiàn)象嚴(yán)重。職工醫(yī)保參保人員中,退休職工人數(shù)占總參保人數(shù)的37.60%(去年同期為36.43%),在職退休贍養(yǎng)比為1.66:1(去年同期1.74:1),全省為2.86:1。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保60周歲以上人數(shù)達(dá)27.37萬人,占34.5%。二是城鄉(xiāng)居民參保人數(shù)下降明顯,同比減少1.89萬人,主要是人口凈流出、重復(fù)參保清理和參保實(shí)名制等擠掉了原參保人員的水份,預(yù)計(jì)全年難以突破80萬人。
2.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)均次住院費(fèi)用明顯增加。今年以來,由于疫情影響,定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療住院人次、住院費(fèi)用均呈下降趨勢,但均次住院費(fèi)用與去年同期相比卻上漲明顯,均次費(fèi)用增長率遠(yuǎn)高于服務(wù)協(xié)議約定的5%指標(biāo)值,其中民營醫(yī)院比公立醫(yī)院更為突出,定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的控費(fèi)意識還需進(jìn)一步加強(qiáng)。
3.門慢門特待遇享受管理難度大。職工、居民門慢門特就診人次、人數(shù)以及均次費(fèi)用增幅明顯,費(fèi)用增長迅速,基金支付壓力增大。由于門慢門特病種增加以及制度合并等因素,導(dǎo)致待遇享受申請人數(shù)大幅增加。此外,由于藥品目錄限制性用藥增多,患者的認(rèn)知程度有限,加之業(yè)務(wù)經(jīng)辦人員缺乏醫(yī)療專業(yè)知識,對限制要求難以做出更專業(yè)、詳盡解釋,還需進(jìn)一步加大培訓(xùn)和政策宣傳力度。
4.醫(yī)療保險(xiǎn)財(cái)務(wù)指標(biāo)分析不足。我市建立了一套醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)計(jì)指標(biāo),用于對醫(yī)保運(yùn)行情況進(jìn)行評價(jià)的評價(jià)指標(biāo),用于對醫(yī)保運(yùn)行社會效益進(jìn)行評估的評估指標(biāo),用于對醫(yī)療保險(xiǎn)運(yùn)行進(jìn)行預(yù)測分析的預(yù)警指標(biāo)等,日常就東臺市醫(yī)保參保人員、基金征繳和費(fèi)用支出等運(yùn)行情況的主要評價(jià)指標(biāo)進(jìn)行分析,但未從醫(yī)療保險(xiǎn)財(cái)務(wù)指標(biāo)進(jìn)行分析。
1.加大擴(kuò)面工作力度。積極參與職工醫(yī)保參保擴(kuò)面專項(xiàng)行動(dòng),加強(qiáng)與人社、稅務(wù)等部門協(xié)同配合,合力推進(jìn)擴(kuò)面征繳工作。廣泛宣傳城鄉(xiāng)居民醫(yī)保相關(guān)政策,不斷提高政策知曉面,努力做到家喻戶曉。加大跟蹤督查力度,對各鎮(zhèn)區(qū)參保數(shù)據(jù)和信息進(jìn)行實(shí)時(shí)比對、核實(shí)和分析,聯(lián)合組建工作班子,下沉督查推進(jìn),確保做到應(yīng)保盡保,應(yīng)繳盡繳。
2.完善三個(gè)目錄,加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目標(biāo)準(zhǔn)化管理。規(guī)范“三個(gè)目錄”及診斷代碼等技術(shù)標(biāo)準(zhǔn);建立和完善基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品、診療項(xiàng)目和一次性醫(yī)用材料數(shù)據(jù)庫以及疾病診斷庫,做好藥品通用名與商品名的對應(yīng),逐步建立完整的醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)管理信息庫。
3.完善相關(guān)法律規(guī)章制度。完善關(guān)于醫(yī)療保險(xiǎn)的相關(guān)法律法規(guī),并且要加強(qiáng)這方面的宣傳和推廣,要做到對每一個(gè)參保人員都有所了解,進(jìn)一步加強(qiáng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的基金管理制度,要做到專款專用,提高醫(yī)療保險(xiǎn)基金的財(cái)務(wù)管理效果,對違規(guī)使用款項(xiàng)的,要及時(shí)的進(jìn)行嚴(yán)厲的懲罰,確保醫(yī)療保險(xiǎn)基金安全完整。
4.提高統(tǒng)籌層次,擴(kuò)大基金共濟(jì)能力。力促醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌層次由目前的縣級統(tǒng)籌過渡到大市級統(tǒng)籌,甚至是省級統(tǒng)籌,以擴(kuò)大醫(yī)療保險(xiǎn)基金的調(diào)劑能力,有效改變基金分散、抗風(fēng)險(xiǎn)能力差的局面。這樣,一方面通過政策的規(guī)范統(tǒng)一,更有效地利用醫(yī)療資源為參保人員提供更好的服務(wù),另一方面有效掌控基金的結(jié)余,提高醫(yī)?;鸬睦眯省?/p>
5.細(xì)化財(cái)務(wù)指標(biāo),加強(qiáng)財(cái)務(wù)分析。在已建立的財(cái)務(wù)指標(biāo)基礎(chǔ)上,進(jìn)一步按參保人員性質(zhì)和費(fèi)用類型再細(xì)化,要建立計(jì)算機(jī)醫(yī)療費(fèi)用監(jiān)控系統(tǒng)和反映醫(yī)療保險(xiǎn)保障狀況的指標(biāo)。一是通過查看網(wǎng)上異常數(shù)據(jù)的出現(xiàn),及時(shí)進(jìn)行分析,從而有效地發(fā)現(xiàn)監(jiān)控線索,為查處違規(guī)費(fèi)用提供依據(jù),保障醫(yī)?;鸢踩?、有效的運(yùn)行。二是用好財(cái)務(wù)分析,來反映統(tǒng)籌地區(qū)的保障狀況、參保人員的健康狀況和醫(yī)療費(fèi)用水平,用以評價(jià)各統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)制度實(shí)施的社會效益和經(jīng)濟(jì)效益。