小切口經(jīng)三角肌肌間隙入路微創(chuàng)固定治療肱骨近端骨折的安全有效性分析

錢寒光 彭 瑋 趙基棟 司志平

（江南大學(xué)附屬醫(yī)院，江蘇無錫 214062）

肱骨近端骨折為骨科常見骨折類型，發(fā)病率占所有骨折的5%，占肱骨骨折的50%，高齡患者多為低能量損傷，年輕患者多為高能量損傷，多由高空墜落、意外交通重創(chuàng)或運(yùn)動(dòng)損傷等導(dǎo)致[1]。標(biāo)準(zhǔn)三角肌胸大肌間隙入路切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定是常見的治療手段，但該種治療方式創(chuàng)傷大，術(shù)后并發(fā)癥多，易出現(xiàn)關(guān)節(jié)僵硬及內(nèi)固定失敗的情況[2]。微創(chuàng)手術(shù)在骨科中被廣泛應(yīng)用，因其創(chuàng)傷小，術(shù)后并發(fā)癥少，是一種穩(wěn)定性及安全性較高的手術(shù)方式。但手術(shù)的入路有多種選擇，不同的入路方式治療效果不同，患者的恢復(fù)程度也不盡相同，在保證手術(shù)效果的同時(shí)盡可能減少對(duì)患者肌肉組織及血運(yùn)的損傷，是骨科需要考慮的重點(diǎn)，而選擇何種入路成為考驗(yàn)臨床醫(yī)生的重要問題[3]。鑒于此，本文選取44例肱骨近端骨折患者進(jìn)行研究，分別經(jīng)三角肌胸大肌間隙入路固定治療及經(jīng)三角肌肌間隙入路微創(chuàng)固定治療，對(duì)其取得的效果進(jìn)行綜合比較，結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年1月至2019年10月江南大學(xué)附屬醫(yī)院骨科收治的44例肱骨近端骨折患者為研究對(duì)象，采用隨機(jī)抽簽的方式將患者分成兩組實(shí)施研究，抽取到單數(shù)的患者納為對(duì)照組，雙數(shù)的患者納入觀察組，每組22 例。對(duì)照組男性15例，女性7例；年齡27～73歲，平均年齡（55.67±4.23）歲；肱骨近端骨折分型：Ⅱ型10例，Ⅲ型10 例，Ⅳ型2例。觀察組男性14例，女性8例；年齡26～72歲，平均年齡（55.45±4.18）歲；肱骨近端骨折分型：Ⅱ型10例，Ⅲ型9例，Ⅳ型3例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05），具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)影像學(xué)檢查得以確診；②積極配合研究及隨訪工作；③無凝血功能障礙者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①病理性骨折患者；②合并器質(zhì)性疾病、免疫性疾病或血液系統(tǒng)疾病者；③有手術(shù)禁忌證者。本研究經(jīng)江南大學(xué)附屬醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法

對(duì)照組經(jīng)三角肌胸大肌間隙入路復(fù)位內(nèi)固定治療，患者實(shí)施全麻成功后，切口位置選擇喙突外下方，沿三角肌胸大肌間溝，切開深筋膜組織，保護(hù)周圍關(guān)節(jié)囊及其肩袖運(yùn)動(dòng)組織，保護(hù)血管，將三角肌向外牽拉，將骨折端暴露在視野下，直視下將骨折端復(fù)位，采用克氏針固定，在C臂X線機(jī)輔助下，觀察復(fù)位情況。選擇肱骨近端接骨板，于結(jié)節(jié)間溝后至大結(jié)節(jié)下方5 mm處安裝鋼板，置于三角肌止點(diǎn)前緣遠(yuǎn)端位置，防止肱二頭肌及其頸內(nèi)側(cè)組織損傷，鉆孔成功后，固定螺紋釘。

觀察組小切口經(jīng)三角肌肌間隙入路微創(chuàng)固定治療?；颊邔?shí)施全麻成功后，在其肩峰前外側(cè)下兩橫指位置行手術(shù)切口5 cm，縱向切開切口，顯露三角肌前中束間隙后，鈍性分離至肩關(guān)節(jié)外側(cè)間隙，自三角肌纖維下方觸及腋神經(jīng)血管束，使用1號(hào)絲線于肩峰下7 cm左右處縫合肌纖維標(biāo)記腋神經(jīng)位置，保護(hù)腋神經(jīng)組織。在肌間隙窗口內(nèi)，使用不可吸收縫線縫合標(biāo)定大小結(jié)節(jié)骨塊，利用克氏針撬撥技術(shù)，縫線捆綁技術(shù)，在C臂X線機(jī)監(jiān)視下，復(fù)位骨折，保護(hù)其周圍軟組織，復(fù)位成功后使用克氏針進(jìn)行臨時(shí)固定，于三角肌肌層下手指確認(rèn)腋神經(jīng)血管束，在骨膜外建立隧道，通過隧道將Philos鎖定鋼板插入。比照鋼板長度，在遠(yuǎn)端行4～5 cm縱行切口，顯露鋼板遠(yuǎn)端，在C臂X線機(jī)監(jiān)視下調(diào)整接骨板高度，克氏針臨時(shí)固定后，利用接骨板完成最終復(fù)位，在確認(rèn)接骨板位置正確后完成最終固定，大小結(jié)節(jié)骨塊使用縫線牢靠固定于接骨板上。

1.3 觀察指標(biāo)

①比較兩組患者手術(shù)各項(xiàng)指標(biāo)：手術(shù)用時(shí)、術(shù)后住院時(shí)間、骨折愈合時(shí)間及術(shù)中出血量。②比較兩組患者肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分：采用Neer 進(jìn)行評(píng)定，總分100分，分值越高代表肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)越好。③比較兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況：包括術(shù)后肱骨頭內(nèi)翻、肱骨頭壞死、切口感染及螺釘松動(dòng)等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 20.0軟件系統(tǒng)進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料用[例（%）]表示，行χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料用（）表示，行t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)各項(xiàng)指標(biāo)結(jié)果比較

觀察組手術(shù)用時(shí)、術(shù)后住院時(shí)間及骨折愈合時(shí)間較對(duì)照組顯著縮短，術(shù)中失血量較對(duì)照組更少，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

2.2 兩組患者術(shù)后不同時(shí)間段肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分結(jié)果比較

觀察組術(shù)后不同時(shí)間段肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分顯著優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者術(shù)后不同時(shí)間段肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分結(jié)果比較（，分）

表2 兩組患者術(shù)后不同時(shí)間段肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分結(jié)果比較（，分）

組別 n 術(shù)后1個(gè)月 術(shù)后6個(gè)月對(duì)照組 22 65.34±6.23 80.33±6.21觀察組 22 73.30±4.45 85.01±7.02 t 4.877 2.342 P＜0.05 ＜0.05

2.3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較

觀察組與對(duì)照組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率分別為4.55%及27.27%，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

3 討論

肱骨近端骨折好發(fā)于老年人，大部分患者屬于輕微移位，可采取保守治療方式，但如果診斷顯示移位距離超過1 cm，且成角＞45°，Neer為Ⅱ～Ⅳ型，則需要采取手術(shù)方式治療[4]。老年患者由于骨質(zhì)疏松，骨量大量丟失，肱骨頭出現(xiàn)蛋殼樣變化，使得固定難度增大，增加術(shù)后固定失敗的風(fēng)險(xiǎn)，而選擇合適的入路，可增加固定效果。

表1 兩組患者手術(shù)各項(xiàng)指標(biāo)結(jié)果比較（）

表1 兩組患者手術(shù)各項(xiàng)指標(biāo)結(jié)果比較（）

組別 n 手術(shù)用時(shí)（min） 術(shù)后住院時(shí)間（d） 骨折愈合時(shí)間（周） 術(shù)中失血量（mL）對(duì)照組 22 67.34±7.35 8.67±1.34 11.78±3.67 195.34±42.45觀察組 22 55.28±8.40 6.89±1.28 9.34±1.58 89.45±38.23 t 5.068 4.505 2.864 8.694 P＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

表3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較[例（%）]

三角肌胸大肌間隙入路是一種傳統(tǒng)的入路手術(shù)，手術(shù)位置剝離從內(nèi)到外，對(duì)旋肱動(dòng)脈前側(cè)支的損傷很大，嚴(yán)重時(shí)可延遲骨折復(fù)位組織的愈合，發(fā)生移位，引發(fā)局部組織血氧供給不足，導(dǎo)致壞死[5]。三角肌胸大肌間隙入路內(nèi)固定治療手術(shù)入路操作時(shí)易損傷上肢頭靜脈，影響血液循環(huán)，而臨床手術(shù)則需要先處理三角肌前緣肌肉，游離組織后充分暴露三角肌，導(dǎo)致患者關(guān)節(jié)僵硬，無法屈曲，無力托舉，術(shù)后很容易發(fā)生組織粘連，加劇疼痛，影響術(shù)后功能鍛煉[6]。而且該手術(shù)暴露面積大，延長骨折愈合時(shí)間，鋼板固定需要大面積剝離周圍軟組織，破壞骨折端血運(yùn)，使得游離的骨折塊分散，增加固定難度[7]。小切口經(jīng)三角肌間隙入路微創(chuàng)固定是一種新的手術(shù)入路，于三角肌前中間隙入路操作，切口位置很好地避開腋窩下神經(jīng)組織系統(tǒng)，保護(hù)了肱骨近端前內(nèi)側(cè)軟組織袖，保持肱骨頭正常血供。沿著三角肌纖維分離，可將手術(shù)創(chuàng)傷降至最低，術(shù)后不易出現(xiàn)粘連的情況，且患者疼痛感不明顯，有助于提高患者術(shù)后鍛煉的積極性[8]。三角肌肌間隙顯露肱骨近端外側(cè)，更有利于接骨板的正確放置，而且接骨板的放置不會(huì)導(dǎo)致骨折復(fù)位的丟失。此外，該種入路實(shí)施小切口插入骨膜外置鋼板，可減少對(duì)周圍軟組織的損傷，加快患者康復(fù)進(jìn)度。林勇等[9]學(xué)者的研究證實(shí)，經(jīng)三角肌入路治療肱骨近端骨折的效果顯著，患者手術(shù)時(shí)間短、出血量少，術(shù)后72 h疼痛評(píng)分低，骨折愈合快且術(shù)后肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)更佳。本次研究結(jié)果顯示，觀察組手術(shù)用時(shí)、術(shù)后住院時(shí)間及骨折愈合時(shí)間較對(duì)照組顯著縮短，術(shù)中失血量及并發(fā)癥較對(duì)照組更少，術(shù)后肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)較對(duì)照組更佳，說明小切口經(jīng)三角肌肌間隙入路微創(chuàng)固定可減少手術(shù)創(chuàng)傷，加快術(shù)后恢復(fù)進(jìn)度，治療肱骨近端骨折優(yōu)勢顯著。

綜上所述，小切口經(jīng)三角肌肌間隙入路微創(chuàng)固定治療肱骨近端骨折可以減少手術(shù)創(chuàng)傷，縮短手術(shù)時(shí)間，有利于術(shù)后早期康復(fù)，縮短恢復(fù)時(shí)間，減少并發(fā)癥，使患者術(shù)后的肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)得到良好提升。