基層醫(yī)院開展經(jīng)陰道三維超聲檢查在宮腔粘連診治中的臨床價值研究

廣東省惠東縣婦幼保健院（516300）吳益雪 黃水英 羅鷺

宮腔粘連是由于子宮內(nèi)膜基底層結(jié)構(gòu)出現(xiàn)損傷而造成宮腔內(nèi)壁局部或整體粘連，任何可以造成子宮內(nèi)膜損傷的因素均與宮腔粘連存在一定相關(guān)性。有臨床研究指出[1]，大概有90.0%宮腔粘連與妊娠相關(guān)，人工流產(chǎn)、產(chǎn)后刮宮術(shù)以及術(shù)后感染者等是本病的好發(fā)群體。目前，宮腔鏡檢查術(shù)是臨床診斷宮腔粘連的“金標準”，最近幾年伴隨著超聲影像學(xué)技術(shù)的發(fā)展和進步，超聲儀器分辨率不斷提升，經(jīng)陰道超聲成像在宮腔粘連診斷領(lǐng)域逐漸被應(yīng)用，診斷效果優(yōu)良，特別是經(jīng)陰道三維超聲（3D-TVS）成像最為突出[2]。本文選擇71例宮腔粘連患者資料，探討3D-TVS在本病臨床診斷中的應(yīng)用價值，現(xiàn)作如下報告。

1 資料與方法

1.1 一般資料 71例宮腔粘連入組對象均于2018年1月～12月在我院進行檢查與治療，年齡介于19歲～41歲，平均年齡（28±2.32）歲，人工流產(chǎn)次數(shù)0～9次，平均流產(chǎn)次數(shù)（3±0.25）次?；颊呔驮\原因：經(jīng)量減少49例，閉經(jīng)19例，B超檢查發(fā)現(xiàn)宮腔內(nèi)異?；芈?例。所有患者在術(shù)前均接受經(jīng)陰道三維超聲檢查，并進行宮腔鏡檢查手術(shù)。

1.2 方法 選用彩色多普勒超聲診斷儀GE Voluson E8，探頭為腔內(nèi)微凸容積探頭，頻率：5～8MHz，所有病例均在月經(jīng)來潮前4～7d黃體期進行超聲檢查。在檢查前，囑患者排空膀胱，檢查期間取膀胱截石位，先利用二維超聲觀察子宮位置、子宮肌層情況、宮腔結(jié)構(gòu)形態(tài)、所處方位、內(nèi)膜厚度、回聲及是否存在三線征、內(nèi)膜血流及他類宮腔病變，取得二維超聲圖像后，開啟三維程序，結(jié)合臨床實況調(diào)整取樣框規(guī)格、容積數(shù)據(jù)庫角度，收集三維數(shù)據(jù)進行重建。利用X、Y、Z軸多平面旋轉(zhuǎn)調(diào)整，在最佳角度的支撐下實現(xiàn)三維重建。數(shù)據(jù)重建后可獲取到子宮橫斷面、冠狀面及矢狀面多平面圖像，可選擇不同切面觀察宮腔形態(tài)及內(nèi)膜情況，并在冠狀切面進行兩側(cè)宮角距離、宮腔下段、宮底至宮腔下段距離以及宮腔容積的測量。宮腔粘連時三維超聲可顯示高回聲內(nèi)膜中出現(xiàn)局限性不規(guī)則低回聲區(qū)，內(nèi)膜邊緣不光滑、毛糙，宮腔面積縮小。

71例患者均進行宮腔鏡檢查術(shù)，患者于下次月經(jīng)干凈至干凈后7天內(nèi)進行宮腔鏡檢查術(shù)。術(shù)前8小時禁食，并于術(shù)前常規(guī)放置宮頸擴張棒充分擴張并軟化宮頸。術(shù)中患者取膀胱截石位，常規(guī)消毒鋪無菌巾，在靜脈麻醉下，探及宮腔深度后，用擴宮條擴張宮頸至9.5號，置入德國狼牌宮腔電切鏡，以5%葡萄糖液或甘露醇作為膨?qū)m介質(zhì)，壓力維持在10～15kPa，流速設(shè)定為200～300ml/min。由遠至近，觀察宮腔形態(tài)、內(nèi)膜、宮角、雙側(cè)輸卵管開口、粘連部位、程度及性質(zhì)等情況。根據(jù)術(shù)中所見，進行分型。

1.3 觀察指標

1.3.1 宮腔鏡檢查術(shù)中，結(jié)合粘連在宮腔中所處方位分為三型：①中央型粘連：粘連處于子宮前后壁間；②混合型粘連：包括周圍型與中央型；③周圍型粘連：粘連處于子宮側(cè)壁或子宮底，尤其是子宮角中，并促使宮角閉鎖，無法觀察到輸卵管開口。

1.3.2 經(jīng)陰道三維超聲診斷標準：①中央型粘連：表現(xiàn)為內(nèi)膜局部缺損聲像。②周圍型粘連：表現(xiàn)為宮底部或雙側(cè)壁不對稱，內(nèi)膜邊緣不平滑及與肌層分界部清晰，宮角圓鈍，宮腔面積縮窄。

2 結(jié)果

根據(jù)宮腔鏡術(shù)中所見可確診為中央型、混合型、周圍型粘連分別為17例、24例、30例；回顧3D-TVS檢查結(jié)果分別為17例、25例、29例，診斷的相符率分別為100.0%、96.0%、96.7%。兩種檢查手段的檢出率經(jīng)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞0.05）。

3 討論

近年來，隨著人工流產(chǎn)等各類宮腔手術(shù)操作數(shù)目的增加，宮腔粘連的發(fā)病率也逐漸攀升。月經(jīng)量減少、閉經(jīng)、周期性腹痛等是宮腔粘連患者的主要表現(xiàn)，病情嚴重者可誘發(fā)生育期女性不孕、反復(fù)流產(chǎn)等不良結(jié)局[3]。

在臨床中，早期診斷宮腔粘連，對改善患者預(yù)后、優(yōu)化生活質(zhì)量具有很大現(xiàn)實意義。過往，臨床經(jīng)常應(yīng)用宮腔鏡、子宮輸卵管造影等診斷宮腔粘連，以上檢查技術(shù)均屬于創(chuàng)傷性操作，增加了子宮穿孔、感染等嚴重并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險，患者接受率普遍偏低。經(jīng)陰道超聲因具備無創(chuàng)、操作簡單、痛苦小與成本低等優(yōu)勢，現(xiàn)已在宮腔粘連臨床診斷與篩查中廣泛性應(yīng)用。常規(guī)二維超聲因為不能切割顯示冠狀面的圖像，故此在辨識子宮內(nèi)膜病變的精確位置與凸向?qū)m腔的微小病變方面不占據(jù)優(yōu)勢，以致其在宮腔粘連臨床診斷領(lǐng)域推廣受限[4]。而3D-TVS在應(yīng)用期間能夠清晰地呈現(xiàn)出包括宮頸內(nèi)口和兩側(cè)宮角在內(nèi)的常規(guī)二維超聲不能呈現(xiàn)出的子宮冠狀面回聲，能從多個維度觀察內(nèi)膜病變情況，且所有切面成像均能快捷、精確地獲取子宮內(nèi)膜多樣性立體信息，經(jīng)由三維圖像的自由旋轉(zhuǎn)過程，能夠進一步協(xié)助臨床醫(yī)生確定粘連的具體部位與涉及范疇，以防由于切面因素干擾造成漏診。

3D-TVS的典型表現(xiàn)是子宮外部形態(tài)、規(guī)格大小及肌層回聲均無特異性改變，子宮內(nèi)膜回聲均勻性欠佳，內(nèi)膜線不連貫，內(nèi)膜厚度降低，可觀察到無規(guī)則回聲區(qū)，內(nèi)膜回聲與肌層回聲界限缺乏清晰度，宮腔中可有程度不一的積液。內(nèi)膜越薄，提示宮腔粘連程度越嚴重；宮腔分離現(xiàn)象明顯，存有數(shù)個低回聲區(qū)域，通常提示粘連程度相對較輕微[5]。在納入本次研究的資料中，3D-TVS在宮腔粘連臨床診斷中應(yīng)用，體現(xiàn)出高敏感性與特異性特征，且術(shù)前超聲提示存在宮腔粘連中，宮腔鏡術(shù)中均發(fā)現(xiàn)不同程度的宮腔粘連。在臨床中，針對需要進一步進行宮腔鏡檢查術(shù)的病例，能直觀、真切地呈現(xiàn)出宮腔病變方位與范疇，在術(shù)前診療方案制定方面體現(xiàn)出重要價值[6]。本次研究中，還存在入選樣本量少的問題，臨床診斷中若遇到部分平位子宮及因剖宮產(chǎn)等手術(shù)因素造成子宮移位、宮腔呈現(xiàn)欠佳的病例具有一定局限性，特殊情況下建議通過腹部加壓方式調(diào)整子宮的生理位置，調(diào)節(jié)三維容積超聲的掃查角度與范疇，這樣大部分患者通常能夠獲得符合診斷要求的圖像。

總之，3D-TVS能較正確地診斷宮腔粘連，并對宮腔粘連作出較客觀評價，進而為臨床醫(yī)生提供更全面、直觀的影像學(xué)信息，指導(dǎo)疾病治療。且具備無創(chuàng)、操作簡單、痛苦小與成本低等優(yōu)勢，值得在基層醫(yī)院中推廣。