我院急診藥房成功干預(yù)的問(wèn)題處方匯總分析

北京市順義區(qū)醫(yī)院（101300）張婉 楊春霞

急診科多為急癥和危重癥患者，醫(yī)生需要在短時(shí)間內(nèi)作出診斷、開好處方，工作強(qiáng)度大；我院急診科的部分醫(yī)生處于輪崗制，由不同科室的醫(yī)生短期內(nèi)到急診科參加工作，可能會(huì)對(duì)急診的藥品不熟悉。急診處方多為注射劑，一旦出現(xiàn)問(wèn)題，后果更加嚴(yán)重。本文將已經(jīng)出現(xiàn)的問(wèn)題進(jìn)行歸納總結(jié)，作為一手資料嵌入未來(lái)的處方前置審核系統(tǒng)。相信有了智能系統(tǒng)的保駕護(hù)航，醫(yī)生的工作更加安全和高效。下面就將我院急診藥房成功干預(yù)的問(wèn)題處方匯總分析，以促進(jìn)急診科的合理用藥。

1 資料與方法

資料來(lái)源于2019年1月～2019年12月北京市順義區(qū)醫(yī)院急診藥房成功干預(yù)的問(wèn)題處方，共280張。這些處方均由藥師在平日調(diào)劑和審核處方的工作中發(fā)現(xiàn)問(wèn)題后，立即電話溝通醫(yī)生，請(qǐng)醫(yī)生退藥或補(bǔ)充藥品，及時(shí)有效地?cái)r截問(wèn)題處方，減少或避免藥害事件的發(fā)生?，F(xiàn)根據(jù)《處方管理辦法》、《醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范（試行）》、《臨床用藥須知》、《新編藥物學(xué)》、藥品說(shuō)明書等進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

附表2 存在配伍禁忌的藥品

2 結(jié)果

根據(jù)《醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范（試行）》將280張問(wèn)題處方分類匯總。溶媒選擇不適宜有92張（32.86%）；用法用量不適宜的處方有70張（25%）；給藥途徑不適宜有42張?zhí)幏剑?5%）；存在配伍禁忌的有30張?zhí)幏剑?0.71%）；診斷不全的有20張?zhí)幏剑?.14%）；重復(fù)給藥的有12張?zhí)幏剑?.29%）；劑型選擇錯(cuò)誤的有6張?zhí)幏剑?.14%）；適應(yīng)證不適宜的有4張?zhí)幏剑?.43%）；存在不良相互作用的有2張?zhí)幏剑?.71%）；遴選藥品不適宜的有2張?zhí)幏剑?.71%）。

280張?zhí)幏街?，注射劑相關(guān)問(wèn)題處方188張，占總問(wèn)題處方的67.14%，其中直接靜脈注射藥品的處方168張，占總問(wèn)題處方的60%。與注射劑完全相關(guān)的問(wèn)題有兩項(xiàng)：溶媒選擇不適宜的占總問(wèn)題處方的32.86%，如附表1所示。存在藥品配伍禁忌的占總問(wèn)題處方的10.71%，如附表2所示。

3 討論

3.1 溶媒選擇不適宜 溶媒選擇不適宜涉及兩方面。一方面是溶媒選擇與說(shuō)明書不符，共涉及七種藥品，其說(shuō)明書均要求用葡萄糖作溶媒，醫(yī)生選擇了生理鹽水或者糖鹽水。其一，注射用煙酰胺說(shuō)明書要求用10%的葡萄糖作溶媒，但有資料記載煙酰胺與0.9%氯化鈉注射液可以配伍，無(wú)外觀及物理性質(zhì)的改變[1]。其二，去乙酰毛花苷注射液說(shuō)明書要求用5%葡萄糖注射液稀釋后緩慢注射，有資料提出它可以與0.9%氯化鈉注射液、葡萄糖氯化鈉注射液配伍[2]。其三，注射用硝普鈉說(shuō)明書要求50mg原液先溶于5ml 5%葡萄糖，再稀釋于250～1000ml 5%葡萄糖中靜脈滴注，但有文獻(xiàn)報(bào)道與0.9%氯化鈉注射液配伍可穩(wěn)定26小時(shí)[3]。以上三種藥物均為治療心臟疾患的藥物，從治療目的分析，合并用藥不應(yīng)增加心臟的負(fù)擔(dān)，0.9%氯化鈉注射液作溶媒會(huì)造成鈉離子攝入過(guò)多，加重水鈉潴留，于心衰患者和高血壓患者尤為不利，這可能是說(shuō)明書選擇葡萄糖作溶媒的原因。其四，經(jīng)證實(shí)胺碘酮注射液與0.9%氯化鈉注射液配伍后，發(fā)生了理化性質(zhì)的改變[4]，并導(dǎo)致藥品不良反應(yīng)增加[5]，可以確定胺碘酮注射液不能與0.9%氯化鈉配伍。其五，新編藥物學(xué)提到10%葡萄糖酸鈣注射液加等量5%～25%葡萄糖注射液稀釋后緩慢靜脈注射（每分鐘不超過(guò)2ml）[6]。臨床醫(yī)生也習(xí)慣了用5%葡萄糖溶液作溶媒，治療過(guò)敏性疾病。而2010版藥典中有葡萄糖酸鈣氯化鈉注射液這一藥品[7]。那么藥品說(shuō)明書為何要求用10%葡萄糖注射液作溶媒？猜測(cè)原因可能有二：一是減慢滴注速度。葡萄糖酸鈣注射液說(shuō)明書提示靜注過(guò)快可產(chǎn)生心律失常甚至心跳停止、嘔吐、惡心等。濃度高的葡萄糖黏稠度大，更利于葡萄糖酸鈣注射液緩慢推注或滴注，以減少速度過(guò)快引起的不良反應(yīng)。二是10%葡萄糖的滲透壓高，藥物隨高濃度糖進(jìn)入血管后外滲的可能性減小，可有效防止外滲引起的組織壞死。其六，氫化潑尼松注射液可以選擇0.9%氯化鈉注射液，但記載的書籍年代過(guò)早[8]。其七，注射用間苯三酚，說(shuō)明書推薦用5%葡萄糖注射液或10%葡萄糖注射液做溶媒，但有實(shí)驗(yàn)研究注射用間苯三酚在0.9%氯化鈉注射液、5%葡萄糖氯化鈉注射液中溶解后6小時(shí)內(nèi)保持穩(wěn)定[9]。雖然七種藥品中有六種存在書籍或文獻(xiàn)報(bào)道可以與說(shuō)明書外的溶媒配伍使用，但是說(shuō)明書是最有法律效力的，臨床治療盡量以說(shuō)明書為準(zhǔn)，超說(shuō)明書用藥應(yīng)在院內(nèi)備案，通過(guò)專家集體討論通過(guò)后再用于臨床治療。另一方面的問(wèn)題是缺少溶媒或溶媒量偏少。馬破傷風(fēng)免疫球蛋白有過(guò)敏的問(wèn)題，需溶解在0.9%氯化鈉做皮試，一般選擇10ml0.9%氯化鈉注射液與其同時(shí)開具。馬來(lái)酸桂哌齊特注射液的藥品說(shuō)明書推薦日劑量為320mg，稀釋于10%葡萄糖注射液或生理鹽水500ml中靜脈滴注，滴速控制在100ml/h以內(nèi)。已有文獻(xiàn)報(bào)道馬來(lái)酸桂哌齊特注射液（320mg）在5%葡萄糖注射液（100mL、250mL）、0.9%氯化鈉注射液（100mL、250mL）中馬來(lái)酸桂哌齊特的外觀、不溶性微粒、pH和含量均無(wú)明顯變化[10]，但是減少溶媒的量，可能引發(fā)不良反應(yīng)[11]。銀杏葉提取物注射液說(shuō)明書要求將本品溶于生理鹽水、葡萄糖輸液，混合比例為1∶10。即20ml的銀杏葉提取物注射液，溶媒量應(yīng)為200ml。已有報(bào)道20ml的銀杏葉提取物注射液在250ml的5%葡萄糖注射液或0.9%氯化鈉注射液含量更穩(wěn)定[12]。故遵循說(shuō)明書規(guī)定溶媒的量來(lái)溶解藥物才最安全。

3.2 存在配伍禁忌的藥品 正確應(yīng)用注射劑的配伍可以減少穿刺，減少輸注過(guò)多的液體，但不合理的注射劑混合配伍卻增加注射風(fēng)險(xiǎn)。存在配伍禁忌的藥品相遇后發(fā)生理化性質(zhì)的改變，如顏色改變、微粒數(shù)增加、甚至出現(xiàn)沉淀。本文涉及五種藥物。一為銀杏葉提取物注射液，是一種復(fù)合成分的藥物，其說(shuō)明書嚴(yán)禁與其他藥物混合配伍，需要聯(lián)合用藥時(shí)應(yīng)選擇更換輸液管路或用適宜溶劑沖管后使用。二為奧硝唑氯化鈉注射液，其是治療厭氧菌感染最常用的藥物，常與其他抗生素聯(lián)用治療細(xì)菌、厭氧菌的混合感染。檢索文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)奧硝唑氯化鈉注射液與頭孢曲松鈉、頭孢噻肟鈉、頭孢他啶、頭孢米諾鈉、頭孢唑肟鈉序貫輸注均會(huì)發(fā)生顏色的改變[13]。這就提示醫(yī)生在臨床治療中應(yīng)加隔液，避免兩藥接觸。三為注射用泮托拉唑鈉。pH值對(duì)注射用泮托拉唑鈉溶液的穩(wěn)定性影響很大。pH值低于7.0時(shí)泮托拉唑鈉溶解度明顯降低，并出現(xiàn)變色及棕黃色沉淀；pH值大于7.0而低于8.0時(shí)，泮托拉唑鈉溶液在4h內(nèi)隨時(shí)間延長(zhǎng)可出現(xiàn)變色；pH值為8.0時(shí)，4h內(nèi)各項(xiàng)觀察指標(biāo)均無(wú)顯著變化；pH值在8.0以上時(shí)4h內(nèi)穩(wěn)定。在臨床應(yīng)用時(shí)應(yīng)避免與其他藥物尤其是酸性藥物配伍[14]。本文中莫西沙星注射液[15]和長(zhǎng)春西汀注射液[16]的pH均低于5，明顯不適宜與泮托拉唑配伍使用。故其他藥物需要與注射用泮托拉唑同時(shí)使用時(shí)建議加入0.9%氯化鈉作隔液。四為氨溴索注射液，藥品說(shuō)明書禁止本品與其他藥品在同一容器內(nèi)混合。應(yīng)特別注意避免與頭孢類抗生素配伍使用。原因是本品溶液pH值為5.0，與pH＞6.3的其他溶液混合，pH增加會(huì)導(dǎo)致氨溴索游離堿沉淀。故筆者建議當(dāng)氨溴索氯化鈉注射液需要與其他藥物配伍時(shí)，加隔液可避免沉淀出現(xiàn)。使用氨溴索注射液與其他藥物配伍時(shí)，可將氨溴索注射液加入0.9%氯化鈉輸液器的莫非氏滴管中應(yīng)用，從而避免與其他藥物接觸。五為丹參酮ⅡA磺酸鈉注射劑，已發(fā)其與多種藥物配伍后出現(xiàn)絮狀沉淀[17]。所以當(dāng)?shù)⑼駻磺酸鈉注射液需要配伍其他藥物時(shí)，一定要加隔液。

3.3 其他問(wèn)題 有兩張?zhí)幏匠霈F(xiàn)遴選藥品錯(cuò)誤。一例是患者肺炎需要使用莫西沙星注射液治療，但是處方開具的是注射用氯諾西康。另一例患者患胃腸炎，需要使用蒙脫石散治療，處方給予孟魯司特片。所以關(guān)注診斷與用藥是否相適宜，也是審方的重要方面。有一例存在藥物相互作用的不合理處方。患者同時(shí)開具了奧美拉唑腸溶片和硫酸氫氯吡格雷片。氯吡格雷是前體藥物，主要經(jīng)過(guò)肝藥酶CYP2C19生成活性代謝物發(fā)揮抗血小板作用。而奧美拉唑也主要通過(guò)肝藥酶CYP2C19代謝且是肝藥酶CYP2C19的抑制劑[18]。兩藥合用可使氯吡格雷活性代謝物的血藥濃度下降45%(負(fù)荷劑量)和40%(維持劑量)，這種血藥濃度下降可導(dǎo)致血小板聚集抑制率分別降低39%(負(fù)荷劑量)和21%(維持劑量)。如必需使用PPI抑制劑，可選擇雷貝拉唑或泮托拉唑[19]。最后一例是遴選藥品不適宜。11歲的兒童外傷后給予尼美舒利膠囊止痛治療。早在2011國(guó)家食品藥品監(jiān)督管理局宣布，綜合“尼美舒利”口服制劑不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)報(bào)告、國(guó)內(nèi)外研究和監(jiān)管情況以及專家意見，決定調(diào)整“尼美舒利”臨床使用，禁止其用于12歲以下兒童。主要的不良反應(yīng)為肝損害。那么小于12歲的兒童如果需要使用非甾體抗炎藥抗炎和止痛，布洛芬是可選擇的安全藥品[20]。

4 結(jié)論

藥師審核處方后再進(jìn)行調(diào)配發(fā)藥，是藥師應(yīng)盡的職責(zé)。急診處方多為注射劑，一旦出現(xiàn)問(wèn)題后果更為嚴(yán)重。審核處方的前提是對(duì)所管理藥品的知識(shí)熟練掌握和準(zhǔn)確應(yīng)用。每一位藥師在工作中應(yīng)及時(shí)總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，做好醫(yī)生的助手，病人安全用藥的守護(hù)人。