FS-LASIK聯(lián)合膠原交聯(lián)術(shù)后角膜形態(tài)穩(wěn)定性的臨床觀察

孫西宇 韋偉 閆潔 王曉睿 申笛 張長(zhǎng)寧

飛秒激光輔助的準(zhǔn)分子激光原位角膜磨鑲術(shù)(femtosecond laser-assisted excimer laser in situ keratomileusis, FS-LASIK)需要在制作角膜瓣后激光切削角膜基質(zhì)，這將不可避免的改變角膜生物力學(xué)特性，降低術(shù)后角膜穩(wěn)定性，并且術(shù)前近視度數(shù)越大，術(shù)后屈光回退及角膜擴(kuò)張的風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)越大[1，2]。雖然多數(shù)研究已經(jīng)證實(shí)手術(shù)的安全性，但仍發(fā)現(xiàn)有少數(shù)的LASIK術(shù)后角膜擴(kuò)張的并發(fā)癥相關(guān)報(bào)道，主要表現(xiàn)為角膜曲率逐漸變大、近視及散光進(jìn)行性增加，甚至最終需行角膜移植治療[3，4]。而近年來(lái)的研究發(fā)現(xiàn)，LASIK聯(lián)合角膜膠原交聯(lián)(corneal crosslinking, CXL)手術(shù)(LASIK Xtra)可穩(wěn)定角膜形態(tài)，能夠減少高度近視術(shù)后屈光回退及角膜擴(kuò)張的發(fā)生率[5，6]。本研究通過(guò)觀察比較飛秒激光LASIK聯(lián)合角膜膠原交聯(lián)術(shù)(FS-LASIK Xtra)矯正高度近視術(shù)后的最薄角膜厚度(thinnest-point corneal thickness,TCT)、角膜前后表面曲率等的變化，評(píng)估該聯(lián)合手術(shù)對(duì)角膜形態(tài)穩(wěn)定性的作用。

資料與方法

一、一般資料

納入2019年1～9月在西安市第一醫(yī)院激光近視治療中心行FS-LASIK Xtra及FS-LASIK的高度近視患者共26例，每組各13例(26 只眼)，年齡19～48歲，平均(24.58±6.48)歲。術(shù)前FS-LASIK Xtra組等效球鏡度(spherical equivalent, SE)(-7.81±1.19)D，最薄角膜厚度(521.15±16.85)μm；SE和TCT在FS-LASIK組分別為(-7.74±1.33)D、(528.65±19.52)μm。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡大于18歲；(2)等效球鏡度≥-6.0 D；(3)軟性角膜接觸鏡至少停戴1周以上，硬性角膜接觸鏡至少停戴1個(gè)月以上。排除術(shù)前角膜地形圖異常、全身系統(tǒng)疾病或者懷孕、哺乳期患者。本研究通過(guò)西安市第一醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者均詳細(xì)術(shù)前談話告知并簽署手術(shù)同意書(shū)。

二、方法

1.檢查方法：所有患者均行常規(guī)術(shù)前檢查，包括裸眼視力、矯正視力、主導(dǎo)眼、主覺(jué)驗(yàn)光、非侵襲淚液分析、瞳孔直徑、角膜像差、角膜厚度測(cè)量、散瞳驗(yàn)光及眼底檢查等。采用角膜地形圖儀Sirius(意大利CSO公司)檢查最薄角膜厚度(術(shù)前TCT)及角膜表面形態(tài)，包括角膜前表面陡峭值(surings of the steep K,Ks)、平坦值(the flap K,Kf)，角膜后表面曲率。隨訪時(shí)間為術(shù)后1周、1個(gè)月、3個(gè)月。分別于術(shù)后1周、1個(gè)月、3個(gè)月測(cè)最薄角膜厚度，1個(gè)月及3個(gè)月測(cè)角膜前后表面曲率，分別計(jì)算兩組術(shù)后3個(gè)月較術(shù)后1個(gè)月相比的前表面曲率變化值ΔKf、ΔKs。

2.手術(shù)方法：患者常規(guī)手術(shù)消毒，術(shù)前用0.4%鹽酸奧布卡因滴眼液進(jìn)行角膜表面麻醉。患者均采用WaveLight FS200(美國(guó)Alcon公司)飛秒激光制作角膜瓣，設(shè)定角膜瓣直徑8.5 mm，切削厚度110 μm；掀開(kāi)角膜瓣后采用WaveLight EX500(美國(guó)Alcon公司)準(zhǔn)分子激光機(jī)完成角膜瓣下切削。單純行LASIK的患者角膜瓣復(fù)位手術(shù)即完成。行FS-LASIK Xtra的患者完成激光切削后，用0.22%核黃素(Vibex Xtra，美國(guó)Avedro公司)浸泡角膜基質(zhì)90 s，BSS沖洗后復(fù)位角膜瓣，用KXL系統(tǒng)(美國(guó)Avedro公司)紫外線連續(xù)照射角膜90 s，照射參數(shù)為：30 mW/cm2，總能量2.7J/cm2。術(shù)畢檢查角膜瓣復(fù)位良好，配戴繃帶鏡(歐舒適，Oasis，美國(guó)強(qiáng)生)并戴透明眼罩，于術(shù)后1 d摘除繃帶鏡。手術(shù)均由同一名醫(yī)生完成。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

結(jié) 果

一、術(shù)前兩組患者一般資料比較

術(shù)前兩組患者的基線資料見(jiàn)表1，兩組年齡、等效球鏡度、最薄角膜厚度及角膜前、后表面曲率差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均為P>0. 05)。

二、術(shù)后兩組角膜曲率變化

LASIK Xtra組合LASIK術(shù)后前表面角膜曲率Ks、Kf均較術(shù)前下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=1860.120、1284.901，P<0.05)，但兩組間比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(F=0.420、0.600，P>0.05)。術(shù)后角膜后表面曲率較術(shù)前均有所增加，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月角膜后表面曲率無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，兩組間比較也無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)(見(jiàn)表2)。術(shù)后3個(gè)月較術(shù)后1個(gè)月相比，LASIK Xtra組的角膜曲率變化ΔKf變化(+0.03±0.43)D、ΔKs變化(+0.10±0.42)D，而在單純LASIK組變化分別為(+0.52±0.55)D和(+0.55±0.67)D，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=-3.580、-2.929，P<0.05)。

表1 術(shù)前患者基線資料

表2 術(shù)后角膜曲率的比較

三、術(shù)后兩組最薄角膜厚度變化

FS-LASIK Xtra組術(shù)后1周、1個(gè)月、3個(gè)月TCT分別為(386.27±29.22)μm、(389.65±29.24)μm、(399.42±31.55)μm，F(xiàn)S-LASIK分別為(410.08±20.20)μm、(421.50±16.82)μm、(423.46±16.32)μm，兩組的TCT隨時(shí)間變化有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(F=13.244，P<0.05)。兩兩比較顯示兩組各隨訪時(shí)間點(diǎn)的TCT有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P均<0.05)。見(jiàn)圖1。

圖1 術(shù)后兩組最薄角膜厚度變化的比較

討 論

角膜屈光手術(shù)的安全性問(wèn)題一直是備受關(guān)注的研究方向。早期的研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)前地形圖異常、年齡較小、高度近視、薄角膜、預(yù)留基質(zhì)床厚度是LASIK術(shù)后發(fā)生角膜擴(kuò)張的危險(xiǎn)因素[7]。依靠詳細(xì)的術(shù)前檢查及嚴(yán)格的術(shù)前評(píng)估能夠最大程度降低術(shù)后角膜形態(tài)學(xué)改變帶來(lái)的并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，然而近年來(lái)仍有術(shù)后角膜擴(kuò)張的病例報(bào)道。雖然臨床少見(jiàn)，但十分嚴(yán)重，主要表現(xiàn)為進(jìn)行性屈光度異常增加及最佳矯正視力的下降，甚至角膜擴(kuò)張嚴(yán)重時(shí)最終需行角膜移植手術(shù)治療[3]。另一方面，術(shù)前屈光度較高的近視患者，術(shù)后發(fā)生屈光回退的風(fēng)險(xiǎn)也相對(duì)較高[8]。近年來(lái)，屈光手術(shù)醫(yī)生致力于探索一種穩(wěn)定LASIK術(shù)后屈光度及角膜生物力學(xué)特性的新方法-LASIK聯(lián)合角膜膠原交聯(lián)手術(shù)，并且在臨床上獲得了較好的安全性和有效性[9]。LASIK Xtra的目的在于加強(qiáng)角膜內(nèi)在組織結(jié)構(gòu)、穩(wěn)定角膜形態(tài)，從而加強(qiáng)角膜生物力學(xué)、提高屈光矯正的精確性，減少再次手術(shù)的可能性[10]。因此，本研究主要針對(duì)高度近視患者行FS-LASIK Xtra手術(shù)，以增加患者術(shù)后角膜形態(tài)的穩(wěn)定性。

趙艷等[11]應(yīng)用WaveLight○REX500準(zhǔn)分子激光系統(tǒng)獨(dú)特的眼球追蹤技術(shù)行FS-LASIK的研究顯示，通過(guò)設(shè)備的不斷更新及技術(shù)的改進(jìn)，高度近視也可獲得良好的術(shù)后視覺(jué)質(zhì)量。但屈光手術(shù)后的角膜形態(tài)會(huì)發(fā)生明顯的改變，生物力學(xué)特性將不可避免的降低，而以高度近視患者術(shù)后降低更多[12]。在Kanellopoulos等[13]的研究中，發(fā)現(xiàn)術(shù)后2年較術(shù)后1個(gè)月相比，LASIK Xtra組的角膜曲率變化Kf變化+0.03 D、Ks變化+0.06 D，而在單純LASIK組變化分別為+0.63 D和+0.57 D，角膜曲率的穩(wěn)定性在LASIK Xtra組更好。但是在Tomita等[14]的研究中，聯(lián)合角膜交聯(lián)的LASIK術(shù)后角膜曲率較術(shù)前降低，但是與單純LASIK術(shù)后角膜曲率變化相比，結(jié)果并無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。本研究中，術(shù)后3個(gè)月較術(shù)后1個(gè)月相比，LASIK Xtra組的角膜曲率變化Kf變化+0.03 D、Ks變化+0.10 D，而在單純LASIK組變化分別為+0.52 D和+0.55 D，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，結(jié)果與Kanellopoulos等研究類似。分析可能原因?yàn)?，Tomita等研究觀察對(duì)象的平均等效球鏡度較低，預(yù)矯正的屈光度越低，角膜形態(tài)改變?cè)缴?。因此，角膜膠原交聯(lián)的效果在高度近視中較低中度近視更明顯。目前，關(guān)于LASIK Xtra的角膜形態(tài)改變的研究多為觀察前表面角膜曲率的變化，而比較后表面曲率的觀察較少。早期的研究中觀察到，LASIK術(shù)后的后表面曲率變化有20%～30%變平，40%～52%無(wú)變化，30%～40%變陡[15]。本研究中術(shù)后角膜后表面曲率較術(shù)前增大，有變陡前凸的趨勢(shì)，但兩組比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，因此推測(cè)，由于交聯(lián)深度有限，角膜角膜交聯(lián)手術(shù)對(duì)角膜后表面形態(tài)無(wú)明顯改變。

早期的研究已經(jīng)證明圓錐角膜膠原交聯(lián)手術(shù)(CXL)會(huì)導(dǎo)致角膜變薄，這種效應(yīng)能持續(xù)術(shù)后1～3個(gè)月，然而在術(shù)后1年時(shí)間內(nèi)，厚度恢復(fù)至術(shù)前。Tomita等[14]應(yīng)用共聚焦顯微鏡觀察快速CXL治療圓錐角膜術(shù)后1、3、6個(gè)月的角膜，發(fā)現(xiàn)角膜上皮下可見(jiàn)朗格漢斯細(xì)胞，表明角膜出現(xiàn)輕度炎癥反應(yīng)；同時(shí)角膜基質(zhì)出現(xiàn)蜂巢樣結(jié)構(gòu)改變，提示角膜水腫且基質(zhì)細(xì)胞活化。Sachdev等[16]觀察比較PRK和PRK Xtra的研究顯示，單純行PRK和PRK Xtra術(shù)后的角膜厚度分別為(427.2±21.15)μm和(417.4±30.12)μm，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，聯(lián)合角膜膠原交聯(lián)手術(shù)的角膜較薄。鄭春暉等[17]研究了等效球鏡(-8.01±1.23)D的高度近視行FS-LASIK Xtra的術(shù)后6個(gè)月，角膜厚度由術(shù)前的(525.33±30.42)μm降低到術(shù)后(402.12±28.04)μm。在本研究中，LASIK Xtra組術(shù)前等效球鏡(-7.81±1.19)D，術(shù)前角膜厚度(521.15±16.85)μm，術(shù)后3個(gè)月的角膜厚度為(399.42±31.55)μm，本研究與鄭春暉等研究的術(shù)后角膜厚度變化趨勢(shì)類似，但較其更薄。而Kohnen等[20]的研究顯示，術(shù)后12個(gè)月的角膜厚度在常規(guī)FS-LASIK組和FS-LASIK Xtra組則分別為(445.9±27.6)μm、(446±30.7)μm，兩組比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。分析原因，可能是交聯(lián)術(shù)后早期角膜基質(zhì)細(xì)胞凋亡、角膜組織水腫，而角膜基質(zhì)水腫在3個(gè)月時(shí)逐漸減少，角膜膠原排列更加緊湊而致密，此時(shí)進(jìn)行角膜厚度檢查會(huì)觀察到角膜較預(yù)期厚度變??；而隨著時(shí)間延長(zhǎng)，角膜細(xì)胞再生、角膜基質(zhì)膠原纖維增粗可又導(dǎo)致角膜厚度進(jìn)一步增加，至術(shù)后1年以上，角膜厚度恢復(fù)至正常預(yù)期厚度。 本研究中，F(xiàn)S-LASIK Xtra組的前表面曲率變化較小、術(shù)后角膜厚度更薄更致密，能使角膜形態(tài)更加穩(wěn)定，手術(shù)安全、有效。鑒于聯(lián)合角膜膠原交聯(lián)手術(shù)可能是減少高度近視術(shù)后屈光回退及角膜擴(kuò)張最有效的方式，其臨床應(yīng)用值得更深入的研究。而本研究樣本量偏少，隨訪時(shí)間較短，仍需要更多樣本量、更長(zhǎng)時(shí)間的隨訪觀察。