剖宮產術前陰道試產時間與產后出血的相關性

路云琿，張莉，于達

（遼寧省大連市婦幼保健院婦產科，遼寧 大連 116000）

近年來，隨著我國生育政策的轉變及醫(yī)療技術的發(fā)展，剖宮產率呈上升趨勢，且有數據表明，我國的剖宮產率高達46.50%左右[1]。剖宮產雖能在一定程度上降低難產的發(fā)生風險，但也增加相關并發(fā)癥（產后血栓、再次妊娠出現胎盤前置、子宮破裂）的發(fā)生風險，對母嬰的生命健康均造成一定的損害。臨床為降低剖宮產術后并發(fā)癥的發(fā)生風險，常建議行剖宮產術的產婦先進行陰道試產，然而，有研究表明，剖宮產術前陰道試產的時間會增加產后出血的風險，且產后出血是誘發(fā)產婦死亡的主要因素[2]。因此，如何準確評估剖宮產術前陰道試產的時間，對降低產后出血及產婦預后有重要的臨床意義。因此，本研究回顧性分析2018年10月至2019年10月于本院行剖宮產術前陰道試產產婦的臨床資料，旨在探討剖宮產術前陰道試產時間與產后出血的相關性，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性分析2018年10月至2019年10月于本院行剖宮產術前陰道試產的140名產婦的臨床資料，陰道試產時間＜6 h的產婦作為A組（n=38），陰道試產時間在6～18 h 的產婦作為B 組（n=63），陰道試產時間＞18 h 的產婦作為C 組（n=39）。A 組年齡22～34 歲，平均（28.31±2.54）歲；孕周36～40 周，平均（38.12±0.76）周；體質量44～61 kg，平 均（52.68 ± 2.20）kg。 B 組 年 齡23～34 歲，平 均（28.72±2.43）歲；孕周37～40 周，平均（38.50±0.64）周；體質量45～60 kg，平均（52.71±2.16）kg。C組年齡24～34歲，平均（29.07±2.36）歲；孕周36～41 周，平均（38.63±0.82）周；體質量44～60 kg，平均（52.08±2.27）kg。A組中轉剖宮產2例、B組中轉剖宮產8例，C組中轉剖宮產25例。3組產婦年齡、孕周等臨床資料比較差異無統計學意義，具有可比性。

1.2 納入及排除標準 納入標準：凝血功能異常者；精神、認知功能異常者；心、腎等重要臟器功能正常者；臨床資料完善者。排除標準：合并重度感染性疾病者；存在骨盆狹窄者；合并妊娠并發(fā)癥（妊娠糖尿病、妊高癥等）者。

1.3 方法 3 組產婦均在剖宮產前進行陰道試產（陰道試產起止時間：產婦宮縮規(guī)律為起始點至剖宮產手術開始時間為止點），產前全面評估胎兒大小、產道情況、宮頸成熟度[宮頸成熟度評分（BISHOP）評估，BISHOP 評分＜4 分，應用球囊引產促進宮頸成熟]等指標。在試產過程中，依據產婦自身情況給予適當的干預手段，如人工破膜、應用縮宮素進行引產。全程監(jiān)測產婦的生命體征（血壓、胎心等），當出現胎心變化、陰道異常出血等情況時，由主治醫(yī)師進行剖宮產指征評估，符合剖宮產指征的產婦立即行剖宮產術。

1.4 觀察指標 ①比較3 組產婦的產后出血量、產后住院時間；②觀察3 組產婦的母嬰結局（產后感染、新生兒窒息、先兆子宮破裂、產后出血）；③分析剖宮產術前陰道試產時間與產后出血的相關性。

1.5 統計學方法 采用SPSS 25.0軟件進行數據處理，計量資料以“±s”表示，多組間比較采用方差分析，兩兩比較采用SNK-q 檢驗，計數資料用百分比表示，采用χ2檢驗，采用Pearson 分析剖宮產術前陰道試產時間與產后出血的相關性，以P＜0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 3 組產婦的產后出血量及產后住院時間比較 C 組產后出血量及住院時間多于A、B 組，B 組產后出血量及住院時間多于A組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 3組產婦產后出血量及產后住院時間比較（±s）Table 1 Comparison of postpartum hemorrhage and postpartum hospital stay among three groups (±s)

表1 3組產婦產后出血量及產后住院時間比較（±s）Table 1 Comparison of postpartum hemorrhage and postpartum hospital stay among three groups (±s)

注：與A組比較，aP＜0.05；與B組比較，bP＜0.05

組別A組（n=38）B組（n=63）C組（n=39）F值P值產后出血量（mL）184.52±12.64 242.67±12.83a 289.63±14.28ab 612.715 0.000產后住院時間（d）3.16±1.08 4.82±1.24a 6.31±1.19ab 68.080 0.000

2.2 3組產婦的母嬰結局比較 3組產婦產后感染、新生兒窒息、先兆子宮破裂的發(fā)生率比較差異無統計學意義；C 組產后出血率高于A組、B組，陰道分娩率低于A組、B組；B組產后出血率高于A組，陰道分娩率低于A組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 3組產婦母嬰結局比較[n（%）]Table 2 Comparison of maternal and infant outcomes among three groups [n(%)]

2.3 剖宮產術前陰道試產時間與產后出血的相關性 經Pearson分析，剖宮產術前陰道試產時間與產后出血呈正相關（r=0.648，P=0.004）。

3 討論

近年來，我國的剖宮產率呈逐年上升趨勢。世界衛(wèi)生組織將剖宮產的警戒線設定為15%，而有數據表明，我國的總剖宮產率高達46.50%，超過世界警戒線的3 倍多，其中，有25%的剖宮產并不具備剖宮產指征[3]。剖宮產雖能在一定程度上解決難產的問題，但剖宮產相較自然分娩而言，其術中出血量較多，且大出血的風險相較自然分娩更高；此外，行剖宮產的產婦其腸粘連、瘢痕妊娠、胎兒濕肺、感覺統合失調等產后并發(fā)癥的發(fā)生風險較高，對母嬰的身體健康均有不同程度的影響。剖宮產產婦產后恢復較慢，延長住院時間，在一定程度上增加產婦的經濟負擔，致使產婦產生緊張、焦躁等不良情緒，不利于產后恢復。因此，為改善母嬰結局，如何有效降低產后出血的發(fā)生風險，對產婦及胎兒均具有重要的臨床意義。

產后出血是分娩時期較為危重的一種并發(fā)癥，產婦常表現出陰道流血、繼發(fā)性貧血、失血性休克等癥狀，是導致產婦死亡的最為主要原因之一。產后出血的誘發(fā)因素較多且雜，臨床上普遍認為其與產婦宮縮乏力、軟產道裂傷、胎盤因素等有關，其中宮縮乏力是產后出血中最為常見的一種原因，在產后出血的占比率高達70%[4]。正常情況下，胎兒娩出后，不同方向走行的子宮肌纖維收縮對肌束間的血管起到有效的壓迫作用，進而可以有效減少產后出血量。而產婦產后子宮肌纖維收縮無力時，對血管的有效壓迫作用較為微弱，進而增加產后出血的發(fā)生風險。導致宮縮乏力的因素較多，產婦的情緒、產程異常等均可以誘發(fā)子宮收縮乏力。胎盤因素在產后出血中的占比約為20%，胎盤剝離情況、滯留、粘連等均能在一定程度上影響產婦的宮縮，造成產后出血，當產婦在胎兒娩出后30 min后仍未排出胎盤，將會影響產婦的正常宮縮，進而引發(fā)產后出血；此外，產婦存在胎盤滯留的情況時，其血塊多凝聚在子宮腔內，致使宮腔增大進而導致宮縮乏力，若不及時給予有效治療，將會進入一種惡性循環(huán)，情況嚴重的產婦甚至會導致死亡。軟產道裂傷多因產婦外陰組織彈性較差、外陰存在炎癥、產力過強等因素造成，若不及時進行處理，也會在一定程度上增加產后出血的發(fā)生風險。

剖宮產相較自然分娩，產后出血的發(fā)生風險較高，故臨床上在針對行剖宮產術的產婦常鼓勵其進行陰道試產，而有研究表明，產婦在臨產時，體內的前列腺素水平含量會明顯升高，而前列腺素是參與子宮劇烈規(guī)律收縮的重要因素之一，當產婦進行陰道試產時，前列腺素可以增強產婦產后宮縮，降低產后出血量，進而降低產后出血過多對產婦造成的損傷[5]。然而有研究表明，產后出血量與陰道試產時間具有一定的關聯，隨著剖宮產術前陰道試產時間的延長，產婦處于一種極度疲勞的狀態(tài)，加之陰道試產失敗后，產婦會滋生緊張、煩躁等負性情緒，這些因素均在一定程度上增加繼發(fā)性宮縮乏力的發(fā)生風險[6]。軟產道長時間處于一種壓迫狀態(tài)，易出現水腫情況，同時在陰道試產過程中易出現裂傷、感染、水腫的發(fā)生風險，也在一定程度上增加產后出血的風險[7]。本研究結果顯示，C 組的產后出血量及住院時間高于A、B 組，B 組的產后出血量及住院時間高于A 組；而3 組產婦的產后感染、新生兒窒息、先兆子宮破裂的發(fā)生率比較差異無統計學意義；C組產后出血的發(fā)生率高于A組、B組，B組的產后出血率高于A組；經Pearson分析，剖宮產術前陰道試產時間與產后出血呈正相關，表明剖宮產術前陰道試產時間的越長，產婦產后出血的風險越高，產后出血量越高，住院時間也就越長，故臨床上應嚴格控制陰道試產的時間，以降低產后出血的發(fā)生風險。

為降低產后出血的發(fā)生風險，臨床上針對行剖宮產術前陰道試產的產婦可以采取以下措施：①當產婦存在輕度頭盆不稱情況時，可以適當延長陰道試產時間，并視產婦的各產程進展、胎頭下降情況、軟產道情況等考慮是否停止陰道試產，臨床醫(yī)務人員應盡量將陰道試產的時間控制在18 h內。②當陰道試產的時間已經達到18 h時，產婦的產程進展仍較為緩慢，臨床醫(yī)務人員應綜合考慮此類產婦的情況，評估陰道分娩的可行性及剖宮產指征，當產婦符合陰道分娩情況時繼續(xù)進行陰道試產，并嚴密檢測患者的生命體征，必要時應及時給予人工破膜、縮宮素等干預手段輔助生產[8]。③當產婦陰道試產時間＞18 h時，臨床醫(yī)療人員應做好產婦產后出血的準備，并做好各類搶救措施工作，在對產婦進行手術時，需輕柔、細致，以降低損傷產婦軟產道的風險，并在胎兒娩出后盡早應用有關產婦宮縮的治療，降低產婦產后出血的發(fā)生風險。④針對行剖宮產術前陰道試產的產婦，在陰道試產前應密切觀察其心理動態(tài)，主動與產婦進行溝通，向產婦講解自然分娩的優(yōu)勢，指導產婦進行正向的負性情緒排解，以降低負性情緒對產婦造成的影響。

綜上所述，臨床上行剖宮產術前陰道試產的產婦，其試產時間越長，產后出血的風險越高，住院時間越長，給產婦的經濟及身體健康均造成了一定的影響，故臨床上應在綜合評估產婦的身體狀況后，及時給予有效的干預措施，以降低產后出血的發(fā)生風險，進而促進產后恢復。