日本高齡老年人醫(yī)療保險(xiǎn)制度及啟示

□文/ 高興如

（內(nèi)蒙古大學(xué)公共管理學(xué)院 內(nèi)蒙古·呼和浩特）

［提要］ 隨著人口老齡化趨勢(shì)的不斷加劇，老年人的護(hù)理問題和醫(yī)療費(fèi)用開支已成為社會(huì)普遍關(guān)注的主要問題之一。日本作為世界上人口老齡化最嚴(yán)重的國家之一，多次改革醫(yī)療保險(xiǎn)制度，并于2008 年制定了“ 高齡老年人醫(yī)療制度”，以應(yīng)對(duì)財(cái)政不足，緩解75 歲及以上老年人的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用膨脹問題。本文通過對(duì)日本高齡老年人醫(yī)療制度改革的背景、主要內(nèi)容、發(fā)展趨勢(shì)的分析，認(rèn)識(shí)日本老年醫(yī)療的發(fā)展歷史與發(fā)展特點(diǎn)，從而學(xué)習(xí)其優(yōu)點(diǎn)，對(duì)我國現(xiàn)代醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革提出有效建議。

一、引言

當(dāng)前，日本老齡化的現(xiàn)象在世界范圍內(nèi)都“名列前茅”，老齡化現(xiàn)象如此嚴(yán)重，由日本東京國立社會(huì)保障人口研究所的分析預(yù)測(cè)，日本人口在2065 年會(huì)出現(xiàn)更為嚴(yán)重的老齡化現(xiàn)象，老齡化人口要占據(jù)人口總數(shù)的38.4%，這意味著每十個(gè)人中就有四個(gè)老年人。相對(duì)的，日本適齡勞動(dòng)力人口自1990 年開始一直保持下降趨勢(shì)，老齡化現(xiàn)象的不斷嚴(yán)重也會(huì)對(duì)撫養(yǎng)比率造成惡劣影響，過多的老年人口加大了勞動(dòng)人口的負(fù)擔(dān)與壓力，撫養(yǎng)比長(zhǎng)時(shí)間保持在低水平層次。2008 年日本出臺(tái)了《確保高齡老年人醫(yī)療法》，并依據(jù)該法設(shè)計(jì)制定了高齡老年人醫(yī)療保險(xiǎn)制度。由此可見，日本政府已經(jīng)充分認(rèn)識(shí)到本國的人口老齡化現(xiàn)狀，并已經(jīng)做出了相應(yīng)的制度設(shè)計(jì)，運(yùn)用龐大的人力、物力、財(cái)力來對(duì)付這一日益嚴(yán)峻的問題。本文簡(jiǎn)要闡述日本高齡老年人醫(yī)療制度的建立背景及主要內(nèi)容，這對(duì)于日益老齡化的中國亦具有借鑒意義。

二、日本實(shí)施高齡老年人醫(yī)療制度的背景

由于現(xiàn)代醫(yī)療體系在不斷地進(jìn)步，人們的壽命與過去相比得到了一定延長(zhǎng)，老齡化現(xiàn)象與醫(yī)療的進(jìn)步造成當(dāng)前日本社會(huì)需要護(hù)理照顧的老人數(shù)量持續(xù)增長(zhǎng)，養(yǎng)老問題已經(jīng)成為社會(huì)的持久戰(zhàn)。日本原來的醫(yī)療制度已經(jīng)不適應(yīng)新時(shí)期的國情狀態(tài)，由醫(yī)療制度問題產(chǎn)生的“社會(huì)性住院”現(xiàn)象加重了日本財(cái)政的壓力，在日趨緊張的養(yǎng)老問題上，日本政府立即進(jìn)行制度的完善與規(guī)劃，進(jìn)一步彌補(bǔ)了老年醫(yī)療護(hù)理問題的缺陷。最后，日本與其他發(fā)達(dá)資本主義國家存在一點(diǎn)不同，其國內(nèi)的醫(yī)療保險(xiǎn)建立要早于養(yǎng)老保險(xiǎn)制度建立。

（一）人口老齡化是實(shí)施高齡老年人醫(yī)療制度的直接原因。根據(jù)2018 年的調(diào)查結(jié)果顯示，日本老年人（年齡大于65 歲）在總體人口中占據(jù)了28.1%，同時(shí)老年人中的高齡人員有一半以上，高齡老年人在老年人口中占比為50.5%，在總?cè)丝谥姓急葹?4.2%。預(yù)計(jì)到21 世紀(jì)中葉，日本老齡化現(xiàn)象會(huì)更為嚴(yán)重，其中高齡老年人在總?cè)丝谥械谋戎貢?huì)進(jìn)一步上升。此外，日本的人口問題研究所與東京國立社會(huì)保障預(yù)測(cè)高齡老年人在社會(huì)總?cè)丝诘谋壤龝?huì)達(dá)20.2%。高齡老年人中容易出現(xiàn)長(zhǎng)期臥床或老年性癡呆的現(xiàn)象，龐大的高齡老年人醫(yī)療開支，給日本醫(yī)療保險(xiǎn)制度帶來了巨大壓力。據(jù)2018 年日本厚生勞動(dòng)省發(fā)布的數(shù)據(jù)顯示，2018 年日本人均預(yù)期壽命創(chuàng)新高，女性為87.32歲，男性為81.25 歲。厚生勞動(dòng)省測(cè)算，2018 年出生的日本女性88.1%能夠活到75 歲，男性為75.6%；50.5%的女性能夠活到90 歲，男性為26.5%；日后患癌癥或心腦血管疾病的概率是45.52%，男性為50.06%。與2017 年相比，2018 年出生者不論男女，今后死亡率都有所下降。在這種新型的人口關(guān)系之下，日本的醫(yī)療體制與護(hù)理事業(yè)將面臨更大的挑戰(zhàn)。

（二）原有醫(yī)療保險(xiǎn)制度設(shè)計(jì)不合理造成資源浪費(fèi)。日本的醫(yī)療赤字不是一時(shí)爆發(fā)的，而是積病已久。除了人口老齡化帶來的老年人人群患病率高、醫(yī)療開支大等原因外，日本的醫(yī)療保險(xiǎn)制度本身也存在諸多問題。伴隨著社會(huì)趨勢(shì)的發(fā)展，日本原有的醫(yī)療制度缺陷導(dǎo)致其內(nèi)部的弊端進(jìn)一步增大，除此之外，由于人口老齡化的現(xiàn)象進(jìn)一步嚴(yán)重，老年人的身體素質(zhì)下降，患病幾率也遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過年輕人，造成醫(yī)療開支的進(jìn)一步增大。

在20 世紀(jì)70 年代，日本開始實(shí)行《老人福利法》，雖然在一定程度上，該項(xiàng)法律有效地保證了老人看病的基礎(chǔ)和保障，但是伴隨著體制的逐步落實(shí)，并沒有將原本的保障目標(biāo)得到有效實(shí)現(xiàn)，反而是造成了社會(huì)資源的大量浪費(fèi)，《老人福利法》實(shí)施的最根本目的是為了讓老年人在晚年也能具有較好的醫(yī)療保障，不會(huì)因?yàn)檫^度的醫(yī)學(xué)開支而降低自身的生活基準(zhǔn)，但是在實(shí)施過程中，許多老年人在看病問題上無所顧忌，經(jīng)常光顧醫(yī)院，大量占用了醫(yī)院的醫(yī)療資源，為現(xiàn)有的醫(yī)療制度發(fā)展造成了嚴(yán)重阻礙。

日本原有的社會(huì)保障制度將重點(diǎn)放在醫(yī)療問題上，卻忽視了預(yù)防問題和保健問題，使得政府財(cái)政在醫(yī)療上的負(fù)擔(dān)日益加大，特別是為了降低自身的醫(yī)療支出，很多老年人選擇醫(yī)院作為自身的養(yǎng)老院，進(jìn)一步占據(jù)了社會(huì)資源。由以上現(xiàn)象問題所造成的社會(huì)問題，日本采取了一定的措施進(jìn)行規(guī)避，在1982 年提出了《老年保健法》，在該項(xiàng)法律中，日本將40 歲保健，70 歲醫(yī)療作為老年人看病就醫(yī)養(yǎng)老的首要原則。主要內(nèi)容是加大對(duì)保健、護(hù)理等方面的傾斜，為國民提供一系列的定時(shí)體檢、保健等服務(wù)，使疾病早發(fā)現(xiàn)早治療，避免后期治療費(fèi)用開支巨大的情況。然而，在日本的醫(yī)療實(shí)際中，許多70 歲老人只要負(fù)擔(dān)了一定的費(fèi)用（530 日元）之后就可以享受超過這個(gè)價(jià)格的醫(yī)療服務(wù)。此外，一個(gè)月內(nèi)如果老年人繳納費(fèi)用超過四次就可以在日后的就醫(yī)中實(shí)現(xiàn)免費(fèi)待遇，而這些老年人就醫(yī)的費(fèi)用則需要國家進(jìn)行承擔(dān)。

原有的制度設(shè)計(jì)本為保障老年人合理享受醫(yī)療待遇，但高齡老年人繳費(fèi)比率偏低，占用了大量的醫(yī)療資源，出現(xiàn)種種“社會(huì)性住院現(xiàn)象”，一定程度上也造成了財(cái)政上的入不敷出和醫(yī)療資源的浪費(fèi)，推動(dòng)了新的高齡老年人醫(yī)療保險(xiǎn)制度的建立。

（三）老年人口醫(yī)療費(fèi)用不斷上升。醫(yī)療費(fèi)用在人口老齡化的趨勢(shì)之下不斷上漲，伴隨著老人們的數(shù)量越來越多，特別是高齡老年人的數(shù)量占比越來越大，國家需要對(duì)這些高齡老年人負(fù)擔(dān)護(hù)理任務(wù)，并且老年人的護(hù)理趨于長(zhǎng)期化，這就導(dǎo)致了老年人口的醫(yī)療支出較高。在21 世紀(jì)初，日本全體國民總共的醫(yī)療費(fèi)具有33 兆日元，其中老年人的費(fèi)用就占據(jù)了一半以上，已經(jīng)高達(dá)了17 兆日元。老年人口的醫(yī)療費(fèi)用占到了國民醫(yī)療費(fèi)用的一半以上。日本厚生勞動(dòng)省2018 年度發(fā)布的數(shù)據(jù)顯示，日本為治療傷病支付給醫(yī)療機(jī)構(gòu)的國民醫(yī)療費(fèi)達(dá)到42.6 萬億日元（約合人民幣2.8 萬億元），較上年度增加約3，000 億日元，創(chuàng)歷史新高。其中，老年人的醫(yī)療費(fèi)約為22 萬億日元。原有的制度無法承擔(dān)巨額的醫(yī)療開支，推動(dòng)了高齡老年人醫(yī)療制度的建立。

老齡化社會(huì)日趨嚴(yán)重，主要表現(xiàn)在老年醫(yī)療費(fèi)用的激增，而由于社會(huì)中出生率逐年下降導(dǎo)致適合的勞動(dòng)力人數(shù)不足，而國家的稅收政策無法做出根本性的保障，這就在一定程度上增加了年輕人的社會(huì)壓力。為更好地解決老年醫(yī)療費(fèi)用主要由國家和年輕人來負(fù)擔(dān)的現(xiàn)象，日本提出一項(xiàng)專門為老年人開展醫(yī)療的機(jī)制，不僅可以有效地減輕國家的社會(huì)壓力，還可以提高老年人晚年的護(hù)理質(zhì)量。

三、高齡老年人醫(yī)療制度的主要內(nèi)容

（一）制度概述。在2008 年，日本進(jìn)一步完善了醫(yī)療保險(xiǎn)制度，提出了《確保高齡老年人醫(yī)療法》，從而針對(duì)養(yǎng)老現(xiàn)象的變化緩解醫(yī)?；饓毫?。該制度確立之前，75 歲以上的老年人根據(jù)原有身份的不同加入不同類型的保險(xiǎn)制度。2008 年之后，高齡老年人的保險(xiǎn)從原來的保險(xiǎn)中分離整合，獨(dú)立運(yùn)營(yíng)。

（二）保障對(duì)象。日本的醫(yī)療體制對(duì)高齡老年人的保障上具有階段性，高齡老年人醫(yī)療保險(xiǎn)制度只適應(yīng)于75 歲以上或者65～75 歲之間沒有自理能力、臥病在床的老人。

（三）保險(xiǎn)基金具體構(gòu)成。保險(xiǎn)基金由公共財(cái)政、其他保險(xiǎn)對(duì)該制度的風(fēng)險(xiǎn)共濟(jì)和參保人個(gè)人負(fù)擔(dān)三部分組成。不同構(gòu)成部分具有不同的比例，40%屬于其他醫(yī)療保險(xiǎn)的風(fēng)險(xiǎn)共計(jì)援助金，50%屬于公共財(cái)政，其中公共財(cái)政又包含國家的80%、都道府縣的10%、市町村的10%，以及剩余參保人的10%，如果老人具有較高的年收入（大于370 萬日元），那么自身要承擔(dān)30%的醫(yī)療費(fèi)用，其中包含其住院過程產(chǎn)生的飲食、藥物等。

（四）運(yùn)營(yíng)主體。各都道府縣以及市町村參加的“高齡老年人醫(yī)療廣域聯(lián)合”共同構(gòu)成了保險(xiǎn)制度的運(yùn)營(yíng)主體，這些老年人也是保險(xiǎn)人，根據(jù)被保險(xiǎn)人的收入水平由市町村政府征收保險(xiǎn)費(fèi)，主要負(fù)責(zé)進(jìn)行被保險(xiǎn)人的資格管理、制定保險(xiǎn)金、醫(yī)療費(fèi)的給付等事宜。制度主體與醫(yī)療費(fèi)用征收主體的整合，明確了全社會(huì)財(cái)政運(yùn)行的責(zé)任。市町村主要負(fù)責(zé)收取保險(xiǎn)費(fèi)用，發(fā)放證明等工作。

年輕人在承擔(dān)老齡人口的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)時(shí)，主要是上交一部分的養(yǎng)老金，從而可以為高齡老年人的日常生活提供收入。日本政府在為高齡老年人提供穩(wěn)定的收入來源時(shí)，不斷地推動(dòng)和調(diào)節(jié)風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)機(jī)制，建立完善的醫(yī)療保障體系，從而抑制風(fēng)險(xiǎn)因素。

（五）建立意義。日本高齡老年人醫(yī)療制度是在經(jīng)濟(jì)低迷、老齡化加劇的情況下，依據(jù)《高齡老年人醫(yī)療確保法》建立起來的。醫(yī)療體制的系統(tǒng)變革在一定程度上緩解了醫(yī)療資源的緊張現(xiàn)狀，也實(shí)現(xiàn)了醫(yī)療和福利服務(wù)的整合。該制度不僅將高齡老年人從整個(gè)醫(yī)療保險(xiǎn)體系中獨(dú)立出來，還調(diào)整了各個(gè)主體對(duì)65～75 歲非殘疾老年人的醫(yī)療保險(xiǎn)籌資比例。政府和各個(gè)保險(xiǎn)基金按規(guī)定的比例分擔(dān)費(fèi)用，平衡了各個(gè)保險(xiǎn)基金的支出。

此外，處于65～75 歲這一年齡段的老年人大多屬于國民健康保險(xiǎn)的保障范疇。在建立高齡老年人醫(yī)療保險(xiǎn)制度的同時(shí)，日本政府通過降低醫(yī)療費(fèi)用的支付比例緩解當(dāng)前的國民健康保險(xiǎn)負(fù)擔(dān)，提高共濟(jì)組合、健康保險(xiǎn)組合和協(xié)會(huì)健康保險(xiǎn)的支付比例，這一舉措既減輕了國民健康保險(xiǎn)的運(yùn)營(yíng)壓力，一定程度上也體現(xiàn)了代際責(zé)任和社會(huì)保障共振互濟(jì)的功能。

四、日本高齡老年人醫(yī)療保險(xiǎn)制度未來發(fā)展趨勢(shì)

在日本的社會(huì)中，被雇傭人員需要承擔(dān)其家屬的保險(xiǎn)費(fèi)用，在這種情況下，家庭支付的保險(xiǎn)費(fèi)用進(jìn)一步增大，引起了國民的不滿。因此，政府規(guī)劃逐漸終止“高齡老年人醫(yī)療保險(xiǎn)制度”，并將其與國民健康保險(xiǎn)整合運(yùn)營(yíng)。在2018 年日本政府進(jìn)行了系統(tǒng)改革，將原有的運(yùn)營(yíng)主體進(jìn)行適當(dāng)改變，讓都道府縣成為責(zé)任方，而原有的市町村則繼續(xù)承擔(dān)資格管理等業(yè)務(wù)。

2020 年12 月，日本政府在高齡少子化加劇的情況下，召開社會(huì)保障討論會(huì)議，對(duì)現(xiàn)行醫(yī)療保險(xiǎn)制度作出了一定的修改。報(bào)告指出，將以“養(yǎng)老金收入模式”中每年200 萬日元（約合人民幣13 萬元）以上人群為對(duì)象，新寫入使其個(gè)人負(fù)擔(dān)二成的內(nèi)容。收入標(biāo)準(zhǔn)200 萬日元以上為單身的情況，若是有專職主婦的夫妻家庭，則為320 萬日元以上。從75 歲以上人群來看，2001 年以后原則上負(fù)擔(dān)10%的狀態(tài)持續(xù)，新設(shè)20%框架是對(duì)制度的修改。

這一改革的背景原因，是未來75 歲以上人口占總?cè)丝诒嚷蕦⒊掷m(xù)增加，醫(yī)療費(fèi)預(yù)計(jì)將激增，日本政府與年輕一代納稅者的負(fù)擔(dān)都會(huì)加重。政府目前正轉(zhuǎn)變方向，調(diào)整對(duì)老年人的優(yōu)厚補(bǔ)貼分配，力圖減輕在職年輕人與國家的負(fù)擔(dān)。這個(gè)舉措如果能夠順利實(shí)現(xiàn)，也將使得工作中的年輕一代每年可減少880億日元的負(fù)擔(dān)。

五、對(duì)中國老年人社會(huì)保障體系的啟示

伴隨著我國社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的不斷發(fā)展，人民的生活水平進(jìn)一步提升，人民的壽命也得到了具體的延伸，老齡化程度日漸加深。截至2019 年末，60 歲及以上人口為25，388 萬人，占18.1%，其中65 歲及以上人口為17，603 萬人，占12.6%。老年人的醫(yī)療保障問題已經(jīng)成為刻不容緩的時(shí)代課題。而日本作為老齡化現(xiàn)象嚴(yán)重的國家之一，已經(jīng)積累了許多豐富的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)和教訓(xùn)，值得我們?nèi)ソ梃b和探討。

（一）完善相關(guān)法律法規(guī)，健全老年人醫(yī)療保障服務(wù)體系。二戰(zhàn)后，日本的社會(huì)保障制度中已經(jīng)開始出現(xiàn)為老年人提供老人福利和老人服務(wù)的內(nèi)容。1963 年，日本出臺(tái)并實(shí)施了《老人福利法》，主要強(qiáng)調(diào)了設(shè)立養(yǎng)護(hù)老人之家，為老年人提供必要的護(hù)理服務(wù)和晚年照顧。1973 年，開始實(shí)施老年人免費(fèi)醫(yī)療制度，規(guī)定由地方政府承擔(dān)老年人的醫(yī)療費(fèi)用。1982 年，日本政府基于財(cái)政負(fù)擔(dān)沉重的國情，出臺(tái)《老人保健法》，主要內(nèi)容是老年人診療付費(fèi)制度，同時(shí)鼓勵(lì)開設(shè)老年人醫(yī)院。而日本高齡老年人醫(yī)療制度正是在這一系列法律制度的保障之下發(fā)展而來的，具有堅(jiān)固的法律基礎(chǔ)。目前，我國尚未建立健全的老年人社會(huì)保障法律法規(guī)，在法律保障與制度設(shè)計(jì)方面還存在較大空白。老年人的醫(yī)療保障包含在城鎮(zhèn)職工或居民醫(yī)療保險(xiǎn)之中，不具有完全保障老年人全部需求的功能。我們還應(yīng)吸取他國的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，借鑒西方養(yǎng)老體制的優(yōu)勢(shì)，對(duì)自我醫(yī)療制度與社會(huì)保障體制進(jìn)行更深層次的變革，確保我國的醫(yī)療財(cái)政保險(xiǎn)發(fā)展更加科學(xué)合理。同時(shí)，積極推動(dòng)相關(guān)立法，為我國老年人的醫(yī)療保健提供可靠的社會(huì)保障。

（二）建立權(quán)責(zé)對(duì)等的醫(yī)療保障體系，推行終身繳費(fèi)制。中國人口現(xiàn)狀也已經(jīng)度過了人口紅利期，老齡化現(xiàn)象逐年嚴(yán)重，醫(yī)療保險(xiǎn)基金面臨著較大壓力。而從現(xiàn)行籌資方案來看，基金來源沒有體現(xiàn)老年人個(gè)人的責(zé)任分擔(dān)，主要是國家財(cái)政和年輕一代的繳費(fèi)。如果老年人在繳納醫(yī)保達(dá)到一定年限后就可以只享受權(quán)利不承擔(dān)義務(wù)，可能會(huì)導(dǎo)致醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)資源的擠占和浪費(fèi)，也會(huì)威脅到醫(yī)保基金的持續(xù)性和穩(wěn)定性。因此，建立醫(yī)療保險(xiǎn)終身繳費(fèi)制是我國應(yīng)該及時(shí)推出的明智選擇，不僅可以體現(xiàn)老年人的個(gè)人責(zé)任，也能進(jìn)一步緩解當(dāng)前的醫(yī)療壓力，讓保險(xiǎn)基金實(shí)現(xiàn)長(zhǎng)遠(yuǎn)化發(fā)展，最終建立起覆蓋全社會(huì)的醫(yī)療保障體系，分擔(dān)勞動(dòng)人口的繳費(fèi)壓力。

（三）注重疾病預(yù)防和長(zhǎng)期護(hù)理以延長(zhǎng)老年人的健康壽命。為了延長(zhǎng)老年人的健康壽命，防止后期的大量醫(yī)療成本開支，日本社會(huì)積極宣傳加強(qiáng)疾病預(yù)防管理，重視對(duì)健康知識(shí)的宣傳推廣，養(yǎng)成良好的鍛煉習(xí)慣，加強(qiáng)自身身體素質(zhì)。同時(shí)，政府不斷推進(jìn)社會(huì)保障體系對(duì)老年人群體的傾斜和支持，推動(dòng)長(zhǎng)期護(hù)理預(yù)防工作的開展，鼓勵(lì)老年人積極參與以社區(qū)為主組織的活動(dòng)，延長(zhǎng)健康狀態(tài)的時(shí)間。這一舉措也從源頭上減少了老年人龐大的醫(yī)療費(fèi)用開支。在疾病預(yù)防方面，目前我國正積極促進(jìn)建設(shè)整合型醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系，擴(kuò)大長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度試點(diǎn)，旨在建立預(yù)防、治療、康復(fù)全過程的管理模式。由于老齡化趨勢(shì)已經(jīng)越來越嚴(yán)重，中國政府必須提前做好應(yīng)對(duì)措施，防患于未然，健全國內(nèi)的醫(yī)療保障體系。此外，為了進(jìn)一步控制醫(yī)療費(fèi)用，相關(guān)人員還要加強(qiáng)宣傳，提高國民的身體健康素質(zhì)，降低疾病發(fā)生的概率。