腦卒中假性延髓麻痹治驗一則

趙玉華，羅文斕，張 旭，葉婷婷，孫 科，官玥玥

（重慶市中醫(yī)院/成都中醫(yī)藥大學第四臨床醫(yī)學院腦病科，重慶 400021）

假性延髓麻痹（PBA）又稱上運動神經(jīng)元性延髓麻痹或核上性延髓麻痹，是由雙側(cè)皮質(zhì)延髓束病損造成［1］。臨床表現(xiàn)為受延髓支配的肌肉癱瘓或不全癱瘓，軟腭、咽喉、舌肌運動困難，吞咽、構(gòu)音困難或不能，同時可伴有病理性腦干反射及情感障礙等癥狀［2］。其中，吞咽障礙危險性最大［3］，可使患者攝食困難，影響營養(yǎng)攝取導致營養(yǎng)不良，同時極易發(fā)生誤吸而造成肺部感染，嚴重者引發(fā)窒息危及生命［4-5］。而吞咽障礙在腦卒中患者中占70%左右［6］。筆者用中西醫(yī)結(jié)合方法治療急性缺血性卒中假性延髓麻痹患者取得滿意療效，現(xiàn)報道驗案如下。

陳某，男，67歲，于2019年2月9日14：06時以“頭暈伴視物旋轉(zhuǎn)3天，加重伴吐詞不清4小時?！笔兆≈貞c市中醫(yī)院腦病科。既往診斷為“高血壓病3級（極高危）”、“脂肪肝”。癥見吐詞不清，言語含混，飲水嗆咳，咀嚼困難，偶有咯痰，神疲倦怠，舌暗紅苔白膩，脈弦滑、澀。脈搏70次/min，血壓158/96mmHg，雙側(cè)病理征陽性，NIHSS評分12分。飲水試驗（Water swallowing test，WST）評分2分，功能性經(jīng)口攝食量表（Functional oral intake scale，F(xiàn)OIS）分級為2級，言語功能狀態(tài)分級為2級。輔助檢查示頭顱CT未見出血，雙側(cè)大腦半球及橋腦區(qū)散在缺血灶，腦萎縮、腦白質(zhì)變性；DWI+MRI提示腦干、雙側(cè)枕葉多發(fā)新發(fā)梗死灶，基底動脈起始段閉塞。心電圖提示竇性心動過緩伴心律不齊?；颊邽槔夏昴行裕鸩〖?、病程短，有“高血壓病”病史，結(jié)合輔助檢查結(jié)果，入院診斷明確。西醫(yī)診斷為腦梗死急性期（大動脈粥樣硬化型），高血壓病3級（極高危），脂肪肝。中醫(yī)診斷為中風-中經(jīng)絡（風痰瘀阻證）。阿司匹林腸溶片100mg、Po、Qd，鹽酸氫氯吡格雷片75mg、Po、Qd，阿托伐他汀鈣片40mg、Po、Qn，予依達拉奉注射液15mL、iv、Qd，疏血通6mL、iv、Qd。另用半夏白術(shù)天麻湯合桃紅四物湯加減。藥用法半夏15g，白術(shù)20g，天麻10g，炙甘草10g，橘紅20g，膽南星10g，大棗10g，石斛30g，郁金15g，桃仁10g，黃芩8g，水蛭5g，紅花10g，茯苓15g，川芎5g。3劑。每日1劑，水煎，1次100mL，日3次服。輔助言語和吞咽康復訓練，每日1次，每次30min。神經(jīng)肌肉電刺激儀（常州思雅醫(yī)療器械有限公司生產(chǎn)，YS1001P型），頻率45Hz，電流強度8.0mA，電極放置在頸部中線雙側(cè)垂直排列，最下方電極放置于甲狀軟骨切跡上方，每次20min，每日1次。選雙側(cè)風池，患側(cè)肩髃、臂臑、曲池、手三里、外關(guān)、合谷、伏兔、血海、足三里、三陰交、豐隆、太沖，常規(guī)消毒后，用0.25mm×25mm毫針（無錫佳健醫(yī)療器械有限公司生產(chǎn)的一次性無菌使用針灸針）進針，得氣后施予補瀉手法，加電針儀行連續(xù)波脈沖，留針30min，1日1次。取廉泉、外金津玉液、治嗆、吞咽、發(fā)音，雙側(cè)供血，常規(guī)消毒后，將一次性滅菌型撳針（日本進口セイリン株式會社生產(chǎn)清鈴牌，0.25m×2.0mm）垂直埋入穴位固定，即刻讓患者做吞咽動作3次，留針3日，1周2次。于2019年3月14日出院，共計住院33日。出院時精神狀態(tài)可，可正常行走，經(jīng)口進食半流質(zhì)飲食，無明顯嗆咳，飲水正常，言語較流利、音量小，交流能力較好。查體示脈搏68次/min，血壓142/76mmHg，雙上肢肌力肌張力正常，雙下肢肌力5-級，肌張力正常。病理征陰性。飲水試驗（Water swallowing test，WST）評分2分，功能性經(jīng)口攝食量表（Functional oral intake scale，F(xiàn)OIS）分級為5級，言語功能狀態(tài)分級為3級。舌質(zhì)暗淡苔膩，脈滑。囑其按醫(yī)囑服藥，1個月后復查，腦病門診隨訪。

按：吞咽動作由一系列高度協(xié)調(diào)的反射活動組成。吞咽活動是一個連續(xù)的過程，分為口腔前期、口腔準備期、口腔期、咽部期和食管期五期。正常進食時咀嚼肌將食物咀嚼成食團后，舌向上方運動，舌與硬腭的接觸面擴大，把食團擠壓向后送，同時軟腭提升，舌后部下降，舌根稍稍前移，食團被擠壓開始流入咽，軟腭與咽后壁相接，封閉鼻咽腔。一旦食物到達舌后部，通過咽弓，吞咽動作則變?yōu)榉瓷湫孕袨椋辉偈芤庾R的控制。吞咽時食團刺激咽部感受器，產(chǎn)生沖動傳人延髓中樞，再向咽喉、食管等部位發(fā)出指令，反射性地使軟腭上抬，咽后壁向前突出，封閉鼻咽通道，同時聲帶內(nèi)收，喉頭升高，并向前緊貼會厭軟骨，封住咽喉通道，同時食管括約肌松弛，從而保證食物不進人鼻腔和氣道，順利進入食道。整個吞咽過程受皮質(zhì)吞咽中樞、皮質(zhì)延髓束、延髓吞咽中樞及與吞咽有關(guān)的顱神經(jīng)和脊神經(jīng)等的調(diào)控。故吞咽活動是多個層次和水平相互協(xié)調(diào)的一種復雜的生物學活動，任何一個層次或者水平的損傷都可能造成整個調(diào)節(jié)網(wǎng)絡的破壞，從而造成吞咽困難。腦卒中發(fā)生后病灶破壞了吞咽運動中樞及相關(guān)神經(jīng)網(wǎng)絡，從而導致了吞咽困難，最終引起誤吸、窒息、肺部感染等并發(fā)癥，增加腦卒中后的病死率［7］。目前針對腦卒中后吞咽障礙的康復治療有很多，如攝食訓練、吞咽肌肉力量的訓練、咽部的感覺刺激、神經(jīng)肌肉電刺激、經(jīng)顱直流電刺激、經(jīng)顱磁刺激等。其中攝食訓練能夠不同程度地提高吞咽的安全性，降低臨床發(fā)生誤吸、窒息、肺部感染的機率，故在臨床上被廣泛采用。但是攝食訓練并不能從根本上改變吞咽反應的生理［8］，且食物的性狀要求改變了食物的可口性，增加了患者的不適感。吞咽肌肉力量的訓練能改善吞咽肌肉的力量，增強吞咽結(jié)構(gòu)的活動，還能對大腦功能的可塑性起到適度的促進作用。而神經(jīng)肌肉電刺激聯(lián)合吞咽言語訓練更大程度加強了吞咽肌肉的力量，從而更好地改善吞咽功能［7］。且撳針治療可產(chǎn)生持續(xù)而穩(wěn)定的刺激，促進經(jīng)絡氣血的運行，激發(fā)正氣。針刺治療與吞咽言語活動相結(jié)合，可增強行氣活血、疏經(jīng)通絡的效果。在增強咽喉部肌肉肌力訓練的同時，同步提高了肌肉運動的協(xié)調(diào)性，對形成吞咽障礙的多種機制進行調(diào)整，故收效更佳［9］。中西醫(yī)結(jié)合治療卒中后假性延髓麻痹，可誘發(fā)咽部肌群的運動，實現(xiàn)吞咽相關(guān)肌群的連續(xù)性動作和協(xié)調(diào)性，從而實現(xiàn)改善吞咽和言語功能的效果。同時，針刺還可以刺激局部神經(jīng)，反射性地調(diào)節(jié)大腦功能，使語言功能、吞咽功能得到改善。