腹橫肌平面阻滯在腹部手術(shù)中的研究進(jìn)展

李玉潔，曲寧

（1.青海大學(xué)研究生院 在讀研究生，青海 西寧 810000；2.青海省中醫(yī)院 麻醉科，青海 西寧 810000）

1 TAPB介紹

TAPB首次提出是由Rafi[1]在2001年提出的，當(dāng)時(shí)Rafi采用的是經(jīng)典的Petit三角入路，Petit三角位于髂嵴最高點(diǎn)后側(cè)，底部為腹內(nèi)斜肌，前部為腹外斜肌后緣，后部為背闊肌外下緣，注入局部麻醉藥后，麻醉藥液沉積在腰三角區(qū)，在會(huì)阻滯穿行在于肋下緣和髂嵴之間的肋間及肋間下神經(jīng)（第七至第十一肋神經(jīng)）、髂腹神經(jīng)和髂腹股溝神經(jīng)。

前腹腹壁由雙側(cè)成對(duì)的三塊扁平肌和兩塊垂直肌組成，這些肌肉可以使軀干功能性的活動(dòng)，它們還支撐并保護(hù)腹內(nèi)臟器。扁平腹肌的腱膜在內(nèi)側(cè)邊界處結(jié)合在一起，形成直肌鞘，比如直肌鞘包繞腹直肌。[2-3]腹直肌鞘的前部分完全覆蓋了腹直肌的整個(gè)前表面，而腹直肌鞘的后部分覆蓋了腹直肌的后表面到弓形線（臍和恥骨之間的中點(diǎn)），在其下方橫筋膜是橫紋肌的內(nèi)表面和頂腹膜之間的一塊薄的腱膜，腹部中線的一條腱線被稱(chēng)為腹白線，位于腹部的兩個(gè)腹直肌之間，起源于劍突，并插入恥骨聯(lián)合處，是很好的超聲定位標(biāo)志。[4]腹壁的皮膚和肌肉由T6至L1水平的脊神經(jīng)支配，T6-T9 神經(jīng)由腋前線的內(nèi)側(cè)進(jìn)入TAP。T6 緊鄰白線外側(cè)進(jìn)入TAP，而T7-T9與白線的距離遞增。另一方面，T9-L1起源的神經(jīng)則在TAP內(nèi)腋前線外側(cè)走行。這也可以解釋有些學(xué)者觀察到TAP阻滯適用于腹部手術(shù)的原因。

在沒(méi)有超神引導(dǎo)穿刺的時(shí)候，我們根據(jù)兩次突破感、或者神經(jīng)刺激儀引導(dǎo)判斷是否到達(dá)TAPB平面。[5]在如今超聲技術(shù)的應(yīng)用，超聲可以直接顯示注射的最佳部位，有助于避免血管意外和神經(jīng)損傷，并且可以通過(guò)監(jiān)測(cè)局部麻醉劑的擴(kuò)散可以減少所需的局部麻醉劑的體積，減少局麻藥中毒風(fēng)險(xiǎn)。[6]因此，在超聲引導(dǎo)下，持續(xù)觀察局部麻醉劑的分布情況，可提高局部麻醉或周?chē)窠?jīng)阻滯的有效性和安全性。[7]超聲的應(yīng)用在很大程度上可以縮短局部麻醉的實(shí)施時(shí)間，從而促進(jìn)局部麻醉中超聲引導(dǎo)的常規(guī)應(yīng)用，這都使得神經(jīng)阻滯的操作更加便捷，成功率更加之高[8-9]。

2 TAPB操作應(yīng)用

超聲引導(dǎo)的TAPB操作有一定的技術(shù)性，通常采用35到40毫米的高頻或中頻線性探頭可以提供足夠的成像基礎(chǔ)。使用品面內(nèi)進(jìn)針技術(shù)，多選用20G的針頭，但是，對(duì)于皮下脂肪較厚的患者，可能需要15到20厘米長(zhǎng)的針頭。操作者可以仰臥位站在病人的左側(cè)，從劍突開(kāi)始，右手拿針，左手拿超聲探頭，由助手進(jìn)行消毒鋪巾，腹橫肌在超聲圖像上有兩個(gè)主要特征，它通常比其他肌肉暗（回聲較低），當(dāng)沿著肋緣向上跟蹤時(shí)，它通過(guò)腹直肌下方形成腹直肌后鞘，探頭再由劍突下外側(cè)向髂嵴前部延伸的斜的肋下線可能穿過(guò)TAP中T6-L1神經(jīng)的位置，所以阻滯也都是從劍突附近開(kāi)始，沿著肋緣向髂骨嵴方向延伸，不同的手術(shù)可以選擇不同的入路方式，通過(guò)超聲圖像觀察藥液擴(kuò)散，調(diào)整針尖方向，利用彩色多普勒避免血管損傷。

TAPB目前有3種不同的入路方法，分為超聲引導(dǎo)側(cè)入路法（又稱(chēng)腋中線法）、超聲引導(dǎo)肋緣下法和超聲引導(dǎo)后入路法。[10]在尸體研究中已證明超聲引導(dǎo)肋緣下注射后神經(jīng)受累最大，平均5.5條神經(jīng)（T7-T12），T10和T11在所有入路的阻滯中都有參與。腋中線注射次之，平均有3.75條神經(jīng)受累，T10-L1與T11和T12密切相關(guān)，部分髂下神經(jīng)受累。腰三角注射平均累及3條神經(jīng)（T10-L1），包含全部T12為和部分T11。[11-12]TAPB目前已經(jīng)被研究的非常成熟，根據(jù)手術(shù)切口的位置，可以選擇不同入路的TAPB。超聲引導(dǎo)側(cè)入路法可適用于結(jié)腸手術(shù)[13]、腹膜透析[14]、腹腔鏡膽囊切除術(shù)[15]等手術(shù)的鎮(zhèn)痛，超聲引導(dǎo)肋緣下法可使用于腹腔鏡膽囊切除術(shù)[16]、胃癌根治術(shù)[17]、各種婦科手術(shù)[18]、各種肝臟手術(shù)[19]等手術(shù)的鎮(zhèn)痛，經(jīng)典的超聲引導(dǎo)后入路可適用于腹腔鏡直結(jié)腸手術(shù)[20]、剖宮產(chǎn)手術(shù)[21]以及腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)[22]等手術(shù)的鎮(zhèn)痛。

目前常用的鹽酸羅哌卡因成人推薦劑量為濃度0.2%-0.5%或1.5mg/kg，不能超過(guò)最大劑量。[23]羅哌卡因就是這樣一種新型長(zhǎng)效酰胺類(lèi)局麻藥，其作用持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，且具有麻醉和止痛作用。其藥理學(xué)特點(diǎn)為心臟毒性低微，感覺(jué)阻滯與運(yùn)動(dòng)阻滯分離較明顯，具有外周血管收縮作用，也是目前最常用的神經(jīng)阻滯藥物[24]。

TAPB的應(yīng)用不但可以降低疼痛評(píng)分，還可以減少術(shù)中及術(shù)后阿片類(lèi)藥物的應(yīng)用，減少阿片類(lèi)藥物的不良反應(yīng)，如呼吸抑制、術(shù)后惡心嘔吐等，提高患者術(shù)后舒適度[25-27]。

3 TAPB展望

近年來(lái)，超聲引導(dǎo)的神經(jīng)阻滯發(fā)展快速，其最顯著的優(yōu)點(diǎn)是它的簡(jiǎn)單性和安全性，超聲解剖容易識(shí)別，也適合用于留置導(dǎo)管鎮(zhèn)痛。[28-29]并且，在患者方面沒(méi)有特殊要求（除去有過(guò)局麻藥過(guò)敏史和局部感染等情況），甚至更適用于麻醉不能耐受的人群。[30]在大多數(shù)病人中，由于神經(jīng)阻滯神經(jīng)大多數(shù)不支配內(nèi)臟和腹膜后，更多術(shù)后需要包括靜脈病人自控鎮(zhèn)痛類(lèi)阿片在內(nèi)的多模式鎮(zhèn)痛。[31-32]在這術(shù)后鎮(zhèn)痛的過(guò)程中，如果在術(shù)后即刻傷口疼痛明顯，也可以在手術(shù)切口的一端或兩端（取決于疼痛的位置和/或觸診的觸痛程度）進(jìn)行補(bǔ)充的神經(jīng)阻滯。在日常教學(xué)和實(shí)施穿刺阻滯的經(jīng)驗(yàn)表明，需要詳細(xì)了解腹壁解剖和在平面內(nèi)推進(jìn)穿刺針的能力，應(yīng)用這些知識(shí)和超聲引導(dǎo)區(qū)域麻醉的一般技巧，為麻醉醫(yī)師提供了一個(gè)機(jī)會(huì)，為腹部手術(shù)后患者提供一種替代的術(shù)后鎮(zhèn)痛方式。且神經(jīng)阻滯與更傳統(tǒng)的硬膜外阻滯或全身鎮(zhèn)痛相比，這種阻滯的作用應(yīng)該是未來(lái)研究的重點(diǎn)內(nèi)容[33-35]。