曲美他嗪聯(lián)合經(jīng)皮冠狀動脈介入治療對冠心病的近期療效及安全性分析

熊健 楊曦 李軍 許海軍 程飛

冠心病是指因動脈粥樣硬化或動力性血管痙攣引發(fā)的冠狀動脈器質(zhì)性狹窄、阻塞或供血不足，最終導致心肌缺血缺氧(如心絞痛)或心肌壞死(如心肌梗死)等心肌功能障礙的心臟病，是全球死亡率最高的疾病之一，嚴重威脅人類健康[1]。早期診斷和合理預防對冠心病的治療及提高冠心病患者的生存率和生活質(zhì)量具有重要意義。目前，治療冠心病的主要臨床術式為經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(PCI)，其手術成功率超過90%，具有創(chuàng)傷小、住院時間短、癥狀改善快的優(yōu)點，已被越來越多的高齡冠心病患者接受。但PCI后易出現(xiàn)支架內(nèi)再狹窄(ISR)，其治療效果及遠期療效有待進一步明確[2]。曲美他嗪對冠心病患者的臨床治療有較積極的作用，曲美他嗪可與機體內(nèi)血小板二磷酸腺苷受體結合以抑制血小板聚集，從而降低血粘度和外周血管阻力，增加冠狀動脈血流量[3]。本研究通過給予冠心病患者曲美他嗪聯(lián)合PCI，旨在探討曲美他嗪聯(lián)合PCI對冠心病的近期療效及安全性。

對象與方法

1.對象：2016年1月～2018年1月于我院確診的冠心病患者100例，冠心病的診斷及分類診斷標準參照《中國經(jīng)皮冠狀動脈介入治療指南2012(簡本)》[4]：冠狀動脈造影時左冠狀動脈主干、前降支、回旋支、右冠狀動脈或其主要分支中至少1支狹窄>50%。排除標準：(1)腦出血和其他腦部疾??；(2)合并炎癥、腫瘤、自身免疫性疾??；(3)近1個月內(nèi)服用任何類型的抗生素、激素、非甾體抗炎藥等；(4)肝腎功能不全、凝血功能異常、甲狀腺功能障礙、貧血等；(5)2周內(nèi)服用任何類型的抗凝藥物和影響纖溶活性的藥物；(6)有手術外傷史。根據(jù)數(shù)字表法將患者隨機分為觀察組(PCI+曲美他嗪治療)50例和對照組(PCI)50例。本研究經(jīng)我院倫理委員會審核批準，所有患者均簽署知情同意書。

2.方法

(1)治療方法：兩組患者均給予低脂飲食、常規(guī)抗凝、擴張冠狀動脈、阿司匹林、血管緊張素轉換酶抑制劑、硝酸酯類藥物等對癥治療及PCI。觀察組患者在此基礎上給予曲美他嗪300 mg口服，每天1次，連續(xù)4周。PCI成功的判斷標準：①冠狀動脈管腔明顯擴大，狹窄程度縮小20%以上;②心肌梗死溶栓試驗(TIMI)血流3級；③心肌染色良好；④無死亡、心肌梗死、急診冠狀動脈旁路移植術等嚴重并發(fā)癥。

(2)觀察指標：采用貝克曼庫爾特公司生產(chǎn)的ACL-TOP血液凝固分析儀檢測血液流變學指標[包括全血高切黏度(HBV)、全血低切黏度(LBV)、血漿黏度(PV)、纖維蛋白原(FIB)]。抽取兩組患者外周靜脈血，采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(ELISA)檢測可溶性CD40受體(sCD40L)及超敏C反應蛋白(hs-CRP)水平；采用運動試驗(Bruce方案)評估患者恢復情況；同時記錄兩組患者心血管不良事件的發(fā)生率。療效評估參照文獻[5]：顯效:心絞痛發(fā)作次數(shù)和持續(xù)時間減少80%以上，心電圖恢復正常；有效:心絞痛發(fā)作次數(shù)和持續(xù)時間減少50%以上，ST段改善≥50%或T波轉為直立；無效:心絞痛發(fā)作次數(shù)和持續(xù)時間減少均低于50%?？傆行?%)=(顯效+有效)/總例數(shù)×100%。

結 果

1.兩組患者療效比較：觀察組總有效率(94.0%，47/50)高于對照組(80.0%,40/50)，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=9.525，P=0.01)，見表1。

表1 兩組患者療效比較[例，(%)]

3.兩組患者治療前后血液流變學指標及血清sCD40L、hs-CRP水平比較：兩組患者治療前HBV、LBV、PV、FIB及血清sCD40L、hs-CRP水平比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；治療后兩組患者HBV、LBV、PV、FIB及血清sCD40L、hs-CRP水平均低于同組治療前(P<0.05)，且治療后觀察組上述指標均低于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者治療前后血液流變學指標及血清sCD40L、hs-CRP水平比較

4.兩組患者心血管不良事件的發(fā)生情況及Bruce方案評估結果比較：對照組和觀察組患者心血管不良事件的總發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義(50%比32%，P>0.05)。治療后觀察組患者Bruce方案中的運動時間長于對照組，自覺健康恢復患者比例高于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者心血管不良事件的發(fā)生情況及Bruce方案評估結果比較[例，(%)]

討 論

PCI可快速有效開通閉塞的冠狀動脈，減少心肌細胞壞死和心室重塑的發(fā)生，從而達到治療冠心病的目的。但PCI后患者易并發(fā)冠狀動脈急性閉塞、再狹窄、負性血管重構及ISR，主要原因為術后活化的血小板可通過后續(xù)反應釋放各種產(chǎn)物加重內(nèi)皮損傷,細胞內(nèi)Ca2+超負荷，促進平滑肌細胞遷移、增殖，使血小板和白細胞及纖維蛋白粘連成血栓，對心肌組織造成損傷[6]。

曲美他嗪可與患者機體內(nèi)的血小板二磷酸腺苷受體充分結合，從而阻止二磷酸腺苷介導的糖蛋白(GP)Ⅱb/Ⅲa復合物的活化，抑制血小板聚集，降低患者的血粘度，擴張冠狀動脈，降低外周血管阻力，增加冠狀動脈血流量，有效改善血液流變學指標，臨床療效確切[7]。本研究結果顯示，觀察組患者總有效率(94.0%)明顯高于對照組(80.0%,)，對照組和觀察組患者心血管不良事件的總發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義，表明曲美他嗪聯(lián)合PCI的療效較好；術后自覺健康恢復患者比例更高,運動狀況更穩(wěn)定，不良反應較少。同時，治療后兩組患者血清sCD40L和hs-CRP水平均低于同組治療前，且治療后觀察組上述指標均低于對照組，表明觀察組患者應用曲美他嗪聯(lián)合PCI治療可有效降低血小板聚集，抑制sCD40L和hs-CRP的釋放。研究表明，sCD40L水平升高是主要心血管不良事件增加的獨立危險因素。冠心病患者動脈粥樣斑塊中血小板被激活后，曲美他嗪可抑制急性冠脈綜合征病理標志物sCD40L和hs-CRP的釋放，減緩動脈粥樣硬化的進展和缺血事件風險的增加，抑制動脈粥樣斑塊的發(fā)展，改變斑塊的生物學特性和結構，增加斑塊的穩(wěn)定性，抑制血管炎癥及血栓的形成[8]。治療后兩組患者血液流變學指標HBV、LBV、PV、FIB均低于同組治療前，且治療后觀察組上述指標水平均低于對照組，表明曲美他嗪聯(lián)合PCI可促進患者的血管內(nèi)皮功能恢復，增強血液循環(huán)能力，進而有效調(diào)節(jié)血管內(nèi)皮細胞的增殖作用，防止血管損傷。

綜上所述，曲美他嗪聯(lián)合PCI對冠心病的臨床療效較好，其心血管不良事件的發(fā)生率較低，值得在臨床上推廣應用。