腦小血管病性認知功能障礙患者腦海馬結構特點及其與神經功能評分的相關性

王恒敏 嚴小宏 楊玲 田蕾

腦小血管病(CSVD)是指顱內的小靜脈、小動脈、小穿支動脈、毛細血管等小血管病變所導致的一類疾病[1]，約占缺血性腦血管病(ICD)的25%，老年人群中約20%會出現(xiàn)CSVD，對人類健康水平及生活質量產生了嚴重影響[2]。CSVD起病隱匿，病情進展緩慢，患者無臨床癥狀或癥狀輕微，在臨床工作中容易被忽視[3]。CSVD是導致血管性認知功能障礙(VCI)的重要原因之一，腦小血管病性認知功能障礙(CSVCI)的早期診斷及準確識別較為困難[4]，因此尋找有效的方法對CSVCI進行早期診斷有重要臨床指導意義。蒙特利爾認知評估量表(MoCA)[5]、簡易精神狀態(tài)量表(MMSE)、記憶與執(zhí)行篩查量表(MES)是目前臨床常用的認知功能障礙篩查工具，但存在檢查項目不完善、敏感性偏低、干擾因素多等不足，不能全面反映CSVCI人群的認知功能受損情況[6]。有研究認為腦海馬萎縮與CSVCI密切相關，但其具體相關性尚不清楚[7]。本研究對CSVCI患者腦海馬體積與MoCA、MMSE、MES評分的相關性進行分析，以期為CSVCI早期診斷提供一定參考。

對象與方法

1.對象：2018年1月～2019年10月我院收治的CSVD患者148例，根據(jù)是否發(fā)生認知功能障礙分為認知功能正常組(60例)和認知功能障礙組(88例)。納入標準：(1)CSVCI依據(jù)《腦小血管病相關認知功能障礙中國診療指南(2019)》中相關診斷標準確診[2]；(2)無腦卒中、腦出血、腦積水、腦腫瘤、帕金森病等可導致神經功能異常疾病；(3)凝血功能正常；(4)心、肝、腎功能正常；(5)甲狀腺功能正常。排除標準：(1)合并其他神經系統(tǒng)病變、惡性腫瘤、凝血系統(tǒng)疾病、感染性疾病、代謝性疾病、自身免疫性疾病、重要臟器功能不全、冠心病；(2)長期應用免疫抑制劑、類固醇藥物；(3)有嚴重復合傷或聯(lián)合傷。認知功能正常組男36例，女24例，年齡50～85歲，平均年齡(65.11±5.42)歲；受教育年限8～12年，平均年限(11.12±0.58)年；合并高血壓32例，合并糖尿病40例，吸煙史44例，飲酒史38例。認知功能障礙組男53例，女35例，年齡50～83歲，平均年齡(65.86±5.49)歲；受教育年限9～12年，平均受教育年限(11.05±0.73)年；合并高血壓47例，合并糖尿病58例，吸煙史64例，飲酒史55例。兩組患者性別、年齡、受教育年限、合并高血壓及糖尿病、吸煙史、飲酒史等一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。再根據(jù)MoCA評分將認知功能障礙組患者分為≥26分組(43例)和<26分組(45例)，其中≥26分組男26例，女17例，年齡50～82歲，平均年齡(65.77±5.30)歲；<26分組男27例，女18例，年齡50～83歲，平均年齡(65.95±5.68)歲。兩組患者性別、年齡比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。根據(jù)MMSE評分將認知功能障礙組分為≥25分組(47例)和<25分組(41例)，其中≥25分組男28例，女19例，年齡50～83歲，平均年齡(65.93±5.76)歲；<25分組男25例，女16例，年齡50～82歲，平均年齡(65.78±5.18)歲。兩組患者性別、年齡比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。根據(jù)MES評分將認知功能障礙組分為≥68分組(45例)和<68分組(43例)，其中≥68分組男27例，女18例，年齡50～83歲，平均年齡(66.45±5.18)歲；<68分組男26例，女17例，年齡50～82歲，平均年齡(65.24±5.81)歲。兩組患者性別、年齡比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經我院醫(yī)學倫理委員會審核批準，所有患者均簽署知情同意書。

1.方法

(1)一般臨床資料收集：收集所有患者的一般臨床資料，包括性別、年齡、受教育年限、疾病史、吸煙史及飲酒史。

(2)頭顱MRI檢查：使用1.5T Philips Ingenia MRI掃描儀(荷蘭Philips Medical Systoms Noderland B.Y.)對患者的腦部進行掃描，掃描序列為3D-MPRAGE序列，掃描參數(shù)為矩陣256×256，層厚5 mm，重復時間為5 290 ms，層間距1.5 mm，回波時間120 ms，視野240 mm×240 mm，偏轉角70°，激勵次數(shù)為1。掃描結束后獲取海馬影像學結構，由一名經驗豐富的影像科主治醫(yī)師應用ITK-SNAP軟件在3D-MPRAGE序列中勾畫出冠狀位左側海馬、右側海馬的邊界，采用ITK-SNAP軟件自動生成勾畫區(qū)域海馬體積，海馬體積(mm3)=每層面積(mm2)×[層厚(mm)+層間隔(mm)]。

(3)神經功能評分：MoCA評分包括視結構技能、語言、執(zhí)行功能、抽象思維、計算、定向力、記憶、注意與集中8個領域，總分為30分，≥26分為認知功能正常，<26分為認知功能障礙，分數(shù)越低則提示認知功能受損越嚴重。MMSE評分包括語言、即刻記憶、延遲回憶、時間定向力、地點定向力、視空間能力、計算力7個方面，總分共30分，分數(shù)越低則提示認知功能障礙越明顯。MES評分包括記憶能力和執(zhí)行功能兩個部分，記憶能力測試通過對同一個有10個得分點的語句進行5次回憶，第1～3次為學習后立即回憶，第4次為學習后間隔1 min回憶，第5次為學習后間隔5 min回憶，執(zhí)行功能包括連續(xù)動作測試、語言流利性測試、扣指測試、指令與動作矛盾測試，記憶能力測試和執(zhí)行功能測試各50分，總分共100分，MES評分越低則提示記憶能力下降及執(zhí)行功能減退越明顯。

結 果

1.認知功能正常組和認知功能障礙組患者腦海馬體積比較：認知功能障礙組雙側海馬體積均明顯低于認知功能正常組(P<0.05)。見表1。

表1 認知功能正常組和認知功能障礙組患者腦海馬體積比較

2.認知功能正常組和認知功能障礙組患者MoCA、MMSE、MES評分比較：認知功能障礙組患者MoCA、MMSE、MES評分明顯低于認知功能正常組(P<0.05)。見表2。

表2 認知功能正常組和認知功能障礙組患者MoCA、MMSE、MES評分比較(分，

3.不同MoCA評分的CSVCI患者腦海馬體積比較：MoCA評分<26分組CSVCI患者雙側海馬體積均明顯低于≥26分組(P<0.05)。見表3。

表3 不同MoCA評分的CSVCI患者腦海馬體積比較

4.不同MMSE評分的CSVCI患者腦海馬體積比較：MMSE評分<25分組CSVCI患者雙側海馬體積明顯低于≥25分組(P<0.05)。見表4。

表4 不同MMSE評分的CSVCI患者腦海馬體積比較

5.不同MES評分的CSVCI患者腦海馬體積比較：MES評分<68分組CSVCI患者雙側海馬體積均明顯低于≥68分組(P<0.05)。見表5。

表5 不同MES評分的CSVCI患者腦海馬體積比較

6.CSVCI患者腦海馬體積與MoCA、MMSE、MES評分的相關分析：Pearson相關分析結果顯示，CSVCI患者雙側海馬體積與MoCA、MMSE、MES評分均呈正相關(P<0.05)。見表6。

表6 CSVCI患者腦海馬體積與MoCA、MMSE、MES評分的相關分析

討 論

MoCA、MMSE、MES是目前應用最廣泛的認知功能障礙篩查量表，具有操作簡單、可行性強、測評時間短等優(yōu)點，但存在以下不足：(1)MMSE檢查項目不完善，易造成早期認知功能障礙的漏診；(2)MoCA測評結果受受教育年限影響大，受教育年限<12年的患者應用該量表測評時總分值會加1分，導致該測評的準確性偏低；(3)MES診斷輕度認知功能障礙的敏感性和特異性較低，易出現(xiàn)假陰性及假陽性結果[8-10]。本研究結果顯示，認知功能障礙組MoCA、MMSE、MES評分顯著低于認知功能正常組，提示CSVCI患者MoCA、MMSE、MES評分明顯下降，MoCA、MMSE、MES評分對CSVCI發(fā)生具有一定的預測作用?，F(xiàn)階段臨床診斷CSVD主要依賴于神經影像學檢查，神經影像學變化包括腔隙性腦梗死、腦微出血、腦萎縮、腦白質病變、血管周圍間隙擴大，同一患者可存在1個或多個影像學表現(xiàn)類型，當多個影像學表現(xiàn)類型同時存在時可認為CSVD致認知功能障礙風險增加[11]。有研究認為CSVD致認知功能障礙是由于皮層-皮層下環(huán)路受到損傷所致，而皮層-皮層下環(huán)路受損與海馬的廣泛區(qū)域存在密切聯(lián)系[12]。另有研究認為海馬萎縮與CSVD致認知功能障礙密切相關[13]。有學者通過尸檢發(fā)現(xiàn)阿爾茲海默病(AD)和血管性癡呆(VD)患者可出現(xiàn)相同形式的海馬萎縮，而且海馬CA1區(qū)神經元也具有相似缺失[14]。還有學者通過制備CSVD動物模型研究發(fā)現(xiàn)CSVD模型小鼠最初神經影像學表現(xiàn)為腦白質受損，隨著病情進展，后期出現(xiàn)海馬萎縮[15]。本研究結果顯示，認知功能障礙組患者雙側海馬體積均明顯低于認知功能正常組，提示CSVCI患者腦海馬出現(xiàn)明顯萎縮。分析其原因，長期腦白質缺血導致微血管閉塞，對海馬造成亞臨床缺血損傷，從而導致海馬萎縮、體積變小。Pearson相關分析結果顯示，CSVCI患者雙側海馬體積隨MoCA、MMSE、MES評分的降低而縮小，提示CSVCI患者腦海馬體積與MoCA、MMSE、MES評分均呈正相關，說明CSVCI患者海馬萎縮程度越高，則認知水平、記憶能力、執(zhí)行功能越低，海馬體積能夠在一定程度上預測CSVCI的發(fā)生。

綜上所述，CSVCI患者的腦海馬出現(xiàn)明顯萎縮，MoCA、MMSE、MES評分明顯下降，海馬萎縮程度越明顯則患者認知水平、記憶能力、執(zhí)行功能越低，這可為CSVCI的早期診斷提供更為有力的理論依據(jù)。但本研究為小樣本研究，且研究時間較短，需要擴大樣本量和延長時間進一步探討腦海馬體積影響MoCA、MMSE、MES評分的機制。