老年膿毒性休克相關(guān)性血小板減少癥患者的臨床特點及危險因素分析

秦燕萍 江潔 朱寶華 李國春

老年膿毒癥患者的病死率一直居高不下，究其原因主要與老年患者本身存在較多的并發(fā)癥、身體狀況不佳等因素有關(guān)，而血小板減少是此類患者常見的并發(fā)癥[1]。既往研究報道，膿毒性休克相關(guān)性血小板減少的發(fā)生率達(dá)14%～44%，其出血事件和輸血量明顯增加，死亡風(fēng)險也明顯升高[2]。Guclu等[3]和Vandijck等[4]研究發(fā)現(xiàn)，膿毒性休克是血小板減少的重要病因。目前我國為老齡化國家之一，我院收治的患者也以老年患者為主，如何提高老年患者的生存率是亟待解決的問題。我們通過回顧性研究分析老年膿毒性休克相關(guān)性血小板減少癥患者的臨床特點及危險因素，旨在為老年膿毒性休克相關(guān)性血小板減少癥的診療成功率提供幫助。

對象與方法

1.對象：納入2015年1月～2020年1月于我院重癥醫(yī)學(xué)科住院的老年(年齡≥65歲)膿毒性休克患者56例。膿毒性休克的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]：在膿毒癥的基礎(chǔ)上，出現(xiàn)持續(xù)性低血壓，在充分容量復(fù)蘇后仍需血管活性藥物維持平均動脈壓≥65 mmHg和血乳酸濃度>2 mmoL/L。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)入院24h內(nèi)死亡或自動出院；(2)非膿毒性休克導(dǎo)致的血小板減少，如腫瘤活動期、肝硬化、肝素相關(guān)的血小板減少、接受免疫抑制劑治療。根據(jù)血小板計數(shù)[6]將患者分為血小板正常組(≥100×109/L)25例和血小板減少組(<100×109/L)31例，其中血小板正常組男16例(64.0%)，女9例(36.0%)，年齡69～97歲，平均年齡(85.92±6.65)歲；血小板減少組男21例(67.7%)，女10例(32.3%)，年齡76～97歲，平均年齡(85.90±6.77)歲。血小板正常組患者入院疾病和病原菌分布情況：肺部感染9例，腹腔感染1例，導(dǎo)管相關(guān)性敗血癥6例,泌尿系統(tǒng)感染2例,皮膚軟組織感染1例，多部位感染6例；革蘭陰性菌感染10例，革蘭陽性菌感染3例，真菌感染7例，混合菌感染5例。血小板減少組患者入院疾病和病原菌分布情況:肺部感染9例，腹腔感染7例，導(dǎo)管相關(guān)性敗血癥4例,泌尿系統(tǒng)感染3例，多部位感染8例；革蘭陰性菌感染12例，革蘭陽性菌感染8例，真菌感染5例，混合菌感染6例。根據(jù)臨床結(jié)局將血小板減少組患者再分為死亡組(在ICU住院期間死亡的患者)20例和好轉(zhuǎn)組(轉(zhuǎn)出ICU時病情好轉(zhuǎn)的患者)11例。

2.方法：回顧性分析血小板減少組和血小板正常組患者的臨床資料并進(jìn)行比較，包括年齡、性別，是否合并慢性阻塞性肺疾病(COPD)、糖尿病、是否行維持透析、心功能情況、實驗室檢查指標(biāo)[包括血小板計數(shù)、白細(xì)胞計數(shù)、降鈣素原(PCT)、乳酸、血肌酐及總膽紅素]、入院24 h的急性生理與慢性健康狀況Ⅱ(APACHEⅡ)評分、臨床結(jié)局(包括是否行機械通氣、腎臟替代治療、是否出現(xiàn)出血事件、是否輸紅細(xì)胞懸液處理至HCT>30%及28天死亡情況)。同時比較死亡組和好轉(zhuǎn)組血小板計數(shù)<50×109/L、血小板未恢復(fù)正常、多器官功能衰竭、輸紅細(xì)胞懸液處理至HCT>30%、入院24 h的APACHEⅡ評分≥25分患者比例及感染至血小板下降時間。

結(jié) 果

1.血小板減少組和血小板正常組患者臨床資料比較：血小板減少組和血小板正常組患者性別、年齡及合并慢性阻塞性肺疾病(COPD)、糖尿病、維持透析、心功能Ⅳ級患者比例、白細(xì)胞計數(shù)、PCT、血肌酐及總膽紅素水平比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，而血小板減少組患者APACHEⅡ評分和乳酸水平均高于血小板正常組(P<0.05)。見表1。

表1 血小板減少組和血小板正常組患者臨床資料比較

2.血小板減少組和血小板正常組患者臨床結(jié)局比較：血小板減少組和血小板正常組行機械通氣、腎臟替代治療患者比例比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，而血小板減少組發(fā)生出血事件、輸紅細(xì)胞懸液處理至紅細(xì)胞比容(HCT)>30%及28 d死亡患者比例均高于血小板正常組(P<0.05)。見表2。出血事件中血小板正常組泌尿系統(tǒng)出血2例，消化道出血2例，腹腔出血1例，彌散性血管內(nèi)凝血(DIC)1例；血小板減少組泌尿系統(tǒng)出血2例，消化道出血5例，腹腔出血2例，DIC 3例，氣道出血3例，皮下出血2例。

表2 血小板減少組和血小板正常組患者臨床結(jié)局比較[例，(%)]

3.血小板減少組中死亡組和好轉(zhuǎn)組患者臨床資料比較：死亡組和好轉(zhuǎn)組多器官功能衰竭、APACHEⅡ評分≥25分患者比例及感染至血小板下降時間比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，而死亡組血小板計數(shù)<50×109/L、血小板未恢復(fù)正常及輸紅細(xì)胞懸液至HCT>30%患者比例均高于好轉(zhuǎn)組(P<0.05)。見表3。

表3 血小板減少組中死亡組和好轉(zhuǎn)組患者臨床資料比較[例，(%)]

4.膿毒性休克相關(guān)性血小板減少的危險因素分析：單因素分析結(jié)果顯示，APACHEⅡ評分較高、服用利奈唑胺、輸紅細(xì)胞懸液至HCT>30%是膿毒性休克相關(guān)性血小板減少的危險因素(P<0.05)。多因素logistic回歸分析結(jié)果顯示，服用利奈唑胺、APACHEⅡ評分較高及輸紅細(xì)胞懸液至HCT>30%是膿毒性休克相關(guān)性血小板減少的獨立危險因素(P<0.05)。見表4、表5。

表4 膿毒性休克相關(guān)性血小板減少危險因素的單因素分析

表5 膿毒性休克相關(guān)性血小板減少的多因素logistic回歸分析

討 論

膿毒癥大多由于宿主自身對外界感染形成一種失控免疫反應(yīng)，導(dǎo)致各器官出現(xiàn)功能障礙，是前急危重癥患者死亡的主要誘因[7]。超過一半以上的膿毒癥患者會產(chǎn)生不同程度的血小板減少并發(fā)癥，其發(fā)生率在膿毒性休克患者群體中更高[8]，臨床上普遍認(rèn)為膿毒性休克死亡率的增加與患者是否發(fā)生血小板減少癥密切相關(guān)[9]。因此，ICU疾病評分系統(tǒng)納入血小板計數(shù)，如多器官功能障礙評分(MODS)和順序器官衰竭評估(SOFA)評分[10]。本研究結(jié)果顯示，血小板減少組患者APACHEⅡ評分高于血小板正常組，提示血小板減少患者疾病嚴(yán)重程度較血小板正?；颊吒兀瑱C體損傷程度較嚴(yán)重。

既往研究結(jié)果顯示，伴血小板減少的老年膿毒性休克患者出血事件的發(fā)生率和輸血量明顯增加，甚至死亡風(fēng)險也明顯升高[11]。本研究結(jié)果顯示，血小板減少組發(fā)生出血事件患者比例高于血小板正常組，出血部位最多的是消化道，其次依次為氣道、尿路、DIC、腹腔及皮下。本研究中血小板減少組輸紅細(xì)胞懸液處理至HCT>30%患者比例也高于血小板正常組，且血小板減少組患者28 d死亡率達(dá)64.52%；血小板減少組中，死亡組血小板計數(shù)<50×109/L、血小板未恢復(fù)正常及輸紅細(xì)胞懸液至HCT>30%患者比例均高于好轉(zhuǎn)組，表明在治療期間血小板減少的死亡患者血小板計數(shù)難以恢復(fù)至正常，輸血量也明顯高于好轉(zhuǎn)的患者。Greinacher等[12]的研究結(jié)果顯示，與非血小板減少者比較，膿毒性休克相關(guān)性血小板減少患者具有更高的病死率，且持續(xù)血小板減少時間超過2周患者的病死率接近70%。

膿毒癥是血小板降低的主要危險因素，既往大多數(shù)研究均發(fā)現(xiàn)膿毒性休克與血小板減少之間關(guān)系密切，是急性感染的預(yù)警指標(biāo)[13]。出血和輸紅細(xì)胞懸液至HCT>30%被認(rèn)為是導(dǎo)致機體血小板降低的主要危險因素，大量失血及后期大量晶體或膠體補液治療均會導(dǎo)致血小板減少[14]。因此，輸紅細(xì)胞懸液至HCT>30%治療后的血小板減少需引起注意。國內(nèi)外相關(guān)研究亦提示血小板減少與紅細(xì)胞輸注量直接相關(guān)，其可能原因是輸入的這種紅細(xì)胞懸液中血小板活性較低，且易將機體本身的血小板濃度稀釋，最終導(dǎo)致血小板減少[15]。本研究中，老年膿毒性休克患者APACHEⅡ評分較高、服用利奈唑胺及輸紅細(xì)胞懸液至HCT>30%是血小板減少的獨立危險因素。分析原因包括以下3點：(1)APACHEⅡ評分可以反映患者生理變化是否發(fā)生異常，其疾病嚴(yán)重程度評估是以生理學(xué)參數(shù)為基礎(chǔ),不受治療的影響，因此評分越高代表患者病情越重。本研究中，APACHEⅡ評分較高是血小板減少的獨立危險因素，即疾病的嚴(yán)重程度是血小板減少的獨立危險因素。此外，凝血活化程度亦與病情嚴(yán)重程度相關(guān)。在膿毒性休克患者中，無論是否出現(xiàn)典型的DIC特征，均會出現(xiàn)一定程度的血小板活化。膿毒性休克的血小板減少由多種機制參與。Kraemer等[14]通過分析膿毒癥患者發(fā)現(xiàn)，此類患者血小板減少的原因主要為血小板生存期縮短，其機制為致病細(xì)菌誘導(dǎo)包括蛋白酶介導(dǎo)的Bcl-xl降解等導(dǎo)致的細(xì)胞凋亡。Bedet等[16]的研究結(jié)果表明，膿毒性休克的血小板減少與內(nèi)皮細(xì)胞的損傷或功能失調(diào)、血栓形成、凝血因子的消耗等有關(guān)。(2)老年膿毒性休克相關(guān)性血小板減少病因較多。有研究報道藥物導(dǎo)致的血小板減少占9.5%[17]。本研究發(fā)現(xiàn)服用利奈唑胺是血小板減少的獨立危險因素。既往研究也發(fā)現(xiàn)在使用利奈唑胺進(jìn)行初始治療的10～14天后出現(xiàn)血小板減少，有6.4%的患者血小板計數(shù)<150×109/L，12.8%的患者血小板計數(shù)<100×109/L，5.2%的患者血小板計數(shù)<50×109/L[18]。(3)膿毒性休克患者在入院時往往接受了積極的液體復(fù)蘇，在合并血小板減少的患者中出血事件也明顯增多，輸血量明顯增加，均會導(dǎo)致血液稀釋，引起血小板計數(shù)下降；另外機體出現(xiàn)大出血或廣泛血栓形成時，血小板消耗過多，也會導(dǎo)致血小板減少[19]。因此，在膿毒性休克尤其是老年患者的治療中要嚴(yán)格掌握液體復(fù)蘇及輸血的指征。

綜上所述，膿毒性休克相關(guān)性血小板減少與疾病嚴(yán)重程度密切相關(guān)，且血小板減少亦會導(dǎo)致老年膿毒性休克患者的死亡率增加。因此，在臨床中面對膿毒性休克患者要早診斷、早治療，出現(xiàn)血小板明顯減少的情況時，應(yīng)積極進(jìn)行詳細(xì)的病史詢問和體格檢查，結(jié)合實驗室和影像學(xué)檢查結(jié)果盡快作出診斷，把握治療時機，以提高老年膿毒性休克患者的生存率。