改良的加速康復外科在婦科腹腔鏡手術中應用的有效性及安全性評價

王偉民 黃斌 張偉杰 章蕾 李瑞珍 羅濤 候毅芳

摘要：目的 評價改良的加速康復外科（ERAS）應用于婦科腹腔鏡擇期或限期手術中的有效性及安全性。方法 選取2020年12月1日至2021年6月30日北京大學深圳醫(yī)院婦科行擇期或限期腹腔鏡手術的患者135例，隨機分成改良的ERAS組（A組）73例和傳統(tǒng)組（B組）62例。觀察兩組患者的術后住院天數(shù)、術后首次離床活動時間、術后首次進食時間、術后首次肛門排氣時間、術后VAS評分、住院期間術后并發(fā)癥發(fā)生率、住院費用、出院后至術后2個月內(nèi)并發(fā)癥發(fā)生率等指標。結果 兩組患者住院費用差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）;A組術后住院天數(shù)、術后VAS評分、術后首次進食時間、術后首次肛門排氣時間、術后首次離床活動時間、住院期間術后并發(fā)癥發(fā)生率、出院后至術后2個月內(nèi)并發(fā)癥發(fā)生率等指標顯著小于B組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。結論 改良的ERAS應用于婦科腹腔鏡手術中是有效和安全的，值得在婦科腹腔鏡手術中推廣與應用。

關鍵詞：加速康復外科;核心要素;改良的;婦科;腹腔鏡手術

1引言

加速康復外科（ enhanced recovery after surgery，ERAS）作為一種基于循證醫(yī)學而發(fā)展起來的外科康復理念，自提出至今已有20年的發(fā)展歷程，在各個醫(yī)院科室開展的文獻報道以及相關的指南與共識也已趨于完善。盡管有大量臨床證據(jù)表明ERAS在促進患者康復方面較傳統(tǒng)理念有很大優(yōu)越性，但在醫(yī)療領域?qū)嶋H工作中的開展卻十分緩慢[1]。2018年ERAS理念的提出者 Kehlet[2]教授指出，ERAS是一個動態(tài)的過程，我們不必依從所有的要素，但必須實施核心要素。將ERAS理念的各個核心內(nèi)容更好地應用于臨床工作中，制定出最佳的ERAS路徑，增加醫(yī)患的依從性，仍是臨床醫(yī)師面臨的挑戰(zhàn)。因此，本研究通過前瞻性隨機對照研究，旨在探討改良的ERSA措施在婦科腹腔鏡擇期或限期手術中應用的有效性和安全性。

2材料與方法

2.1病例資料

2.1.1 一般資料

選取2020年12月1日至2021年6月30日于北京大學深圳醫(yī)院婦科住院接受擇期或限期腹腔鏡手術的患者共135例，隨機分組為改良ERAS組（A組）和傳統(tǒng)組（B組），其中A組73例（子宮肌瘤30例、卵巢囊腫30例、癌前病變及癌5例、其他8例），B組62例（子宮肌瘤22例、卵巢囊腫31例、癌前病變及癌4例、其他5例）。A組患者平均年齡（36.5±9.2）歲，B組患者平均年齡（35.9±8.7）歲;兩組患者的年齡、BMI、術前血紅蛋白及白蛋白、合并癥、手術時間、術中出血量、疾病構成等基線資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（p>0.05），具有可比性。本研究經(jīng)北京大學深圳醫(yī)院倫理委員會批準。

2.1.2納入標準：

（1）婦科擇期/限期手術住院患者;（2）有腹腔鏡手術適應證;（3）18歲≤年齡≤65歲;（4）體力分級：Karnofsky評分≥60分;（5）能隨訪、依從性好。

2.1.3排除標準：

（1）同時參加其他臨床試驗者;（2）有手術禁忌證;（3）心臟疾患（心功能Ⅱ級或Ⅱ級以上）;（5）合并糖尿病;（6）胃腸功能紊亂;（7）判定能力異常;（8）不能口服止痛藥;（9）不能或不愿意簽署知情同意書者。

2.2圍術期處理方案

2.2.1術前處理措施 （1）術前皮膚準備：A組不剃毛備皮，只進行臍部清潔;B組常規(guī)剃毛備皮;（2）腸道準備 ：A組不進行常規(guī)機械性腸道準備;B術前一天口服和爽，必要時清潔灌腸;（3）術前飲食補液 ：A組術前6h 禁食，手術日晨7點口服10%葡萄糖液250ml+50%葡萄糖液20ml+15%氯化鉀液10ml，不靜脈補液;B組術前8小時禁食，6小時禁水，接臺手術靜脈補液500-1000ml。

2.2.2 術中處理措施 （1）術中體溫：A組術中注意保暖，保持室溫20-25攝氏度，靜脈補充的液體及腹腔沖洗液均應適當加溫至37攝氏度;B組不使用保溫措施;（2）術中補液：A組術中保持尿量30-50ml/h的前提下給予限制性補液6-8ml/（kg*h）;B組不強調(diào)限制性補液;（3）預防術后惡心嘔吐：A組手術結束時使用一線止吐劑包括5-羥色胺3受體抑制劑及糖皮質(zhì)激素;B組不強調(diào)。

2.2.3 術后處理措施 （1）留置尿管及引流管：A組術后6h拔除尿管，不留置腹腔引流管（除外廣泛全子宮切除）;B組術后24h及以上拔除尿管，必要時留置腹腔引流管;（2）術后飲食;A組術后4-6h開始半流質(zhì)飲食，排氣后普食;B組術后6h流質(zhì)飲食或禁食，排氣后半流質(zhì)飲食或普食。（3）術后疼痛管理：A組術后常規(guī)使用非甾體抗炎鎮(zhèn)痛藥（對乙酰氨基酚）;B組不常規(guī)使用，患者因疼痛要求止痛時給予止痛藥。

2.3圍手術期住院期間進行下列觀察和記錄：

主要觀察兩組患者的手術時間、術中出血量、術后住院天數(shù)、術后首次進食時間、術后首次肛門排氣時間、術后首次下床活動時間、術后疼痛的VAS評分、術后并發(fā)癥、住院費用等指標。兩組患者執(zhí)行相同的出院標準。

2.4出院后隨訪

出院后24～48小時內(nèi)常規(guī)對患者進行電話隨訪，術后7～10天患者至門診回訪。隨訪至術后2月（術后1月門診回訪、術后2月電話隨訪），主要關注出院后并發(fā)癥及再次住院事件。

2.5統(tǒng)計學分析

采用SPSS26.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學處理。計量資料數(shù)據(jù)符合正態(tài)分布采用兩獨立樣本t檢驗，不符合正態(tài)分布采用兩獨立樣本非參數(shù)檢驗。計數(shù)資料數(shù)據(jù)采用卡方檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

3結果

3.1兩組患者術后住院天數(shù)、術后首次進食時間、術后首次肛門排氣時間、術后首次離床活動時間、住院費用等指標比較。

A組術后住院天數(shù)、術后首次進食時間、術后首次肛門排氣時間、術后首次離床活動時間等指標優(yōu)于B組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）;而兩組住院費用差異無明顯統(tǒng)計學意義（P>0.05）。（見表1）

3.2兩組患者VAS評分比較

術后當天A組VAS評分主要集中在4-6分，B組主要集中7-10分，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。術后第一天A組VAS評分主要集中在0-3分，B組主要集中在4-6分，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。術后第二天A組及B組VAS評分均集中在0-3分，A組0-3分占比80.1%，B組占比61.3%，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。

3.3兩組患者住院期間術后并發(fā)癥發(fā)生率比較

A組出現(xiàn)1例腹脹、1例發(fā)熱，發(fā)生率為2.7%（2/73）;B組出現(xiàn)1例尿潴留、2例發(fā)熱、2例腹瀉、1例外陰血腫、2例泌尿系感染、1例腹脹、發(fā)生率為14.5%（9/62）。A組住院期間術后并發(fā)癥發(fā)生率低于傳統(tǒng)組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。

3.4 兩組患者出院后至術后2個月內(nèi)并發(fā)癥發(fā)生率比較

A組出現(xiàn)1例陰道殘端息肉、1例左腹股溝痛、1例腹壁及左側外陰淤斑，發(fā)生率為4.1%（3/73）;B組出現(xiàn)3例下腹痛、2例傷口痛、1例外陰血腫、1例腹脹、1例發(fā)熱、1例泌尿系感染、1例陰道流血，發(fā)生率為16.1%（10/62）。A組出院后2個月內(nèi)并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于B組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。

4.討論

本研究遵照國內(nèi)外婦科ERAS最新指南與共識[3， 4]以及ERAS的五大核心內(nèi)容[5]（多模式止痛、液體控制、術后早期進食、術后早期下床活動、避免或減少使用各種導管）。從研究結果顯示：A組術后住院天數(shù)、術后首次進食時間、術后首次肛門排氣時間、術后首次下床活動時間、術后疼痛VAS評分、術后并發(fā)癥等指標優(yōu)于B組;兩組在住院費用指標上無明顯差異。目前國內(nèi)外多項研究表明ERAS能縮短患者總住院天數(shù)[6-8]，降低患者住院費用[9-12]。本研究中比較的是兩組患者術后平均住院天數(shù)，因為本次研究對象為婦科擇期或限期入院患者，入院時間受床位、手術日、雙休日及節(jié)假日等因素影響，且ERAS理念強調(diào)的是術后加速康復，因此術后住院天數(shù)更具有可比性，我們的研究結果顯示A組術后平均住院天數(shù)顯著小于B組，但兩組患者的住院費用在統(tǒng)計學上無顯著差異，可能因為A組患者使用止吐、止痛藥物需要一定的費用，同時由于國內(nèi)護理費、床位費用及靜脈補液等費用較低，導致縮短的術后住院天數(shù)、減少的靜脈輸液量及不常規(guī)機械性腸道準備等所節(jié)省的費用并沒有降低總住院費用。

綜上所述，改良的加速康復外科應用于婦科腹腔鏡手術中也有很好的效果，促進了患者術后腸道功能恢復，減少了術后住院天數(shù)，降低了術后并發(fā)癥發(fā)生率，加速了患者的術后康復。因此將改良的加速康復外科應用于婦科腹腔鏡手術圍術期是安全、可行、有效的，值得在婦科腹腔鏡手術中推廣與應用。

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作者簡介：王偉民，安徽醫(yī)科大學北京大學深圳醫(yī)院臨床學院，廣東，深圳，518036，

通訊作者：黃斌，安徽醫(yī)科大學北京大學深圳醫(yī)院臨床學院，廣東，深圳，518036