頭皮神經(jīng)阻滯在顱腦手術(shù)中的臨床應(yīng)用

晏艷紅 張小林 張海波 李坤

[關(guān)鍵詞] 頭皮神經(jīng)阻滯;顱腦術(shù);VAS評分;呼吸抑制;皮膚瘙癢

[中圖分類號] R651.1? ? ? ? ? [文獻標識碼] B? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2021）29-0130-04

Clinical application of scalp nerve block in craniocerebral surgery

YAN Yanhong? ?ZHANG Xiaolin? ?ZHANG Haibo? ?LI Kun

Department of Anesthesiology，Xinyu People's Hospital in Jiangxi Province，Xinyu? ?338000，China

[Abstract] Objective To explore the effect of scalp nerve block in craniocerebral surgery. Methods A total of 60 patients who underwent craniocerebral surgery （ASA score ≤3 points，age 21-70 years old） in our hospital from January to November 2020 were included. They were randomly divided into two groups. The experimental group（n=30） were given scalp nerve block combined with general anesthesia. The control group（n=30） were given general anesthesia. The levels of MAP and HR，VAS scores after awakening，and postoperative analgesia-related complications at different times were observed. Results There were no statistically significant differences in the levels of MAP and HR between the two groups before and 5 minutes after induction（P>0.05）. The levels of MAP and HR in the experimental group at the time of skin incision，brain rupture，at the end of surgery，and 5 minutes after surgery were lower than those in the control group，with statistically significant differences（P<0.05）. The VAS score in the experimental group after awakening was（1.48±0.35）points，which was lower than that of （3.85±0.49） points in the control group ，with statistically significant difference （P<0.05）. The incidences of postoperative nausea，vomiting and urinary retention in the experimental group was lower than that in the control group，with statistically significant differences（P<0.05）. There were no statistically significant differences in the incidences of breathing inhibition and skin itching after surgery between the two groups（P>0.05）. Conclusion Scalp nerve block is effective in craniocerebral surgery. It can reduce the impact on levels of MAP and HR，VAS score after awakening，and incidence of postoperative analgesia-related complications.

[Key words] Scalp nerve block; Cranial surgery; VAS score; Respiratory depression; Skin pruritus

在神經(jīng)外科手術(shù)中，頭部神經(jīng)分布豐富，上頭釘、切頭皮、鋸顱骨等被認為是開顱手術(shù)中刺激最強的操作，易引起血壓增高和心動過速，增加顱內(nèi)出血、顱內(nèi)高壓等的風(fēng)險[1-3]。超聲引導(dǎo)下頭皮神經(jīng)阻滯能夠阻斷疼痛信號的傳導(dǎo)，極大程度地降低應(yīng)激反應(yīng)，保證血流動力學(xué)穩(wěn)定，提高手術(shù)的安全性;可減少顱腦手術(shù)全麻藥及阿片類鎮(zhèn)痛藥物用量，減少藥物不良反應(yīng);有效的術(shù)后鎮(zhèn)痛，避免麻醉蘇醒期血壓劇烈波動，減少顱內(nèi)出血、顱內(nèi)高壓等的風(fēng)險;也可用于清醒開顱手術(shù)的術(shù)中喚醒[4-6]。我院開展了頭皮神經(jīng)阻滯在顱腦術(shù)中的應(yīng)用效果研究，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入2020年1—11月我院接診的顱腦手術(shù)患者60例（ASA評分≤3分，年齡21～70歲）作為研究對象。將其隨機分成兩組，試驗組（n=30）實行頭皮神經(jīng)阻滯聯(lián)合全麻，對照組（n=30）實行全麻。試驗組男13例，女17例，年齡31～70歲，平均（53.87±4.85）歲;體重55～70 kg，平均（61.34±2.42）kg。對照組男18例，女12例，年齡21～68歲，平均（48.43±4.96）歲;體重56～70 kg，平均（61.22±2.31）kg。兩組患者的上述基線資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理學(xué)委員會批準同意。

1.2 納入及排除標準

1.2.1 納入標準? ①需行顱腦手術(shù)的ASA分級1～3級者;②入院時意識清醒者;③家屬知情同意，簽署相關(guān)文件者。

1.2.2 排除標準? ①對局麻藥過敏者;②肝腎功能異常者;③長期服用鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛類藥物者;④精神病史者。

1.3 方法

1.3.1 試驗組? 實行頭皮神經(jīng)阻滯聯(lián)合全麻。技術(shù)關(guān)鍵和技術(shù)路線主要是阻滯患側(cè)6條頭皮神經(jīng)：①滑車上神經(jīng)：消毒眉弓部，自眉內(nèi)側(cè)進針，在眶上切跡內(nèi)側(cè)鼻根外側(cè)的眉弓骨皮質(zhì)上方注入局麻藥2～3 mL。②眶上神經(jīng)：滑車上神經(jīng)阻滯完成后，穿刺針繼續(xù)朝向眶上切跡方向平行推進，邊進針邊注射0.5%羅哌卡因局麻藥2～3 mL。③顴顳神經(jīng)：在眉外側(cè)緣，額骨與顴骨交界處，在骨質(zhì)和顳肌之間注射0.5%羅哌卡因2～3 mL。④耳顳神經(jīng)：找到顳淺動脈，在顳淺動脈深面注入0.5%羅哌卡因2～3 mL局麻藥。⑤枕大神經(jīng)：取在枕骨外粗隆與乳突連線中點，垂直皮膚進針，直達顱骨，注入0.5%羅哌卡因3～4 mL。⑥枕小神經(jīng)：于乳突水平，乳突尖與枕大神經(jīng)進針點連線的中點垂直進針，直達骨頭，注入0.5%羅哌卡因3～4 mL局麻藥。

1.3.2 對照組? 實行全麻手術(shù)前30 min，給予患者肌注米那鈉0.2 g，阿托品0.5 mg。在麻醉前，輸入平衡鹽液300～500 mL。頭高15°體位。誘導(dǎo)前，面罩吸氧去氮，靜脈注入0.1 mg芬太尼，0.2 mg/kg安定，5 min后，靜脈注入硫苯妥鈉4 mg/kg，琥珀膽堿1 mg/kg，進行氣管內(nèi)插管，連接麻醉機控制呼吸。

1.4 觀察指標及評價標準

觀察不同時刻MAP、HR水平蘇醒后VAS評分、術(shù)后鎮(zhèn)痛相關(guān)并發(fā)癥。①不同時刻：主要評價誘導(dǎo)前、誘導(dǎo)5 min、切皮時、腦破膜、手術(shù)結(jié)束時、拔管后5 min。②VAS評分[7]：采用視覺模擬評分法評價，共分為0～10分，患者根據(jù)自己的情況主觀選擇，分值越高表明患者的疼痛越明顯。③術(shù)后鎮(zhèn)痛相關(guān)并發(fā)癥：主要評價惡心嘔吐、尿潴留、術(shù)后呼吸抑制、皮膚瘙癢發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)處理，計量資料以均數(shù)±標準差（x±s）表示，組間比較采用t檢驗;計數(shù)資料以[n（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組不同時刻MAP、HR水平比較

試驗組和對照組誘導(dǎo)前、誘導(dǎo)5 min MAP、HR水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）;試驗組切皮時、腦破膜、手術(shù)結(jié)束時、拔管后5 min MAP、HR水平均低于對照組同時期，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

2.2 兩組蘇醒后VAS評分比較

試驗組蘇醒后VAS評分為（1.48±0.35）分，低于對照組的（3.85±0.49）分，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。

2.3 兩組術(shù)后鎮(zhèn)痛相關(guān)并發(fā)癥比較

試驗組術(shù)后惡心嘔吐、尿潴留發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;試驗組和對照組術(shù)后呼吸抑制、皮膚瘙癢發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。見表2。

3 討論

顱腦損傷屬于神經(jīng)外科較常見的危重癥之一，該類患者需要經(jīng)手術(shù)治療時，手術(shù)時間較長，在手術(shù)過程中，對血流動力學(xué)的要求較高，需要血流動力學(xué)穩(wěn)定[8-10]。因此，該手術(shù)對麻醉要求提出了更高的期許。在實施顱腦手術(shù)過程中，上頭釘、切頭皮、鋸骨等，這些強烈的刺激會引起患者心動過速、血壓升高等情況[11-13]。一旦發(fā)生顱內(nèi)壓升高，患者顱內(nèi)出血的風(fēng)險會明顯增加。傳統(tǒng)的改善血流動力學(xué)方法，主要是增加麻醉藥物劑量，使用抗心律失常、抗高血壓的藥物等，還可以通過局部神經(jīng)阻滯起到改善血流動力學(xué)的效果。神經(jīng)阻滯是通過局部麻醉、阻斷疼痛等刺激向中樞神經(jīng)傳導(dǎo)，進而發(fā)揮鎮(zhèn)痛效果[14-15]。頭皮神經(jīng)阻滯在全麻后的術(shù)后鎮(zhèn)痛、開顱手術(shù)中應(yīng)用比較廣泛。通過其發(fā)揮效果減少傷害性刺激傳入，進而能夠穩(wěn)定血流動力學(xué)，提高術(shù)中及術(shù)后的鎮(zhèn)痛效果。

顱腦損傷是神經(jīng)外科的常見疾病，其手術(shù)效果直接影響患者神經(jīng)功能的恢復(fù)，還關(guān)系到患者的預(yù)后。人體的頭部血管十分豐富，在手術(shù)過程中容易發(fā)生出血等情況，且顱腦手術(shù)難度大、手術(shù)操作時間長，患者需要麻醉鎮(zhèn)痛才能完成手術(shù)[16-17]。在手術(shù)過程中，對于麻醉鎮(zhèn)痛的要求是維持血壓及心率的穩(wěn)定，從而降低出血量，減少腦組織損傷情況的發(fā)生。本研究結(jié)果顯示，試驗組和對照組誘導(dǎo)前、誘導(dǎo)5 min MAP、HR水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），提示患者在誘導(dǎo)前、誘導(dǎo)5 minMAP、HR水平相當(dāng)。試驗組切皮時、腦破膜、手術(shù)結(jié)束時、拔管后5 min MAP、HR水平均低于對照組同時期，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），提示試驗組患者在切皮時、腦破膜、手術(shù)結(jié)束時、拔管后5 min MAP、HR水平比較穩(wěn)定。試驗組蘇醒后VAS評分為（1.48±0.35）分，低于對照組的（3.85±0.49）分，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），提示試驗組患者的蘇醒后疼痛較輕。試驗組術(shù)后惡心嘔吐、尿潴留發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;試驗組和對照組術(shù)后呼吸抑制、皮膚瘙癢發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），提示兩組患者并發(fā)癥在術(shù)后呼吸抑制、皮膚瘙癢方面相差不多，而試驗組術(shù)后惡心嘔吐、尿潴留發(fā)生率則較低。傳統(tǒng)的神經(jīng)外科手術(shù)麻醉方式主要是單純的插管全麻，方法單一，在手術(shù)過程中患者的血壓波動較大，對手術(shù)的順利實施是十分不利。通過應(yīng)用頭皮神經(jīng)阻滯的方法可以獲得更好的麻醉效果。神經(jīng)阻滯是通過局部麻醉藥物、阻斷疼痛等傷害性刺激向中樞的傳導(dǎo)，起到鎮(zhèn)痛的效果。隨著神經(jīng)外科技術(shù)的發(fā)展，手術(shù)質(zhì)量、手術(shù)效果越來越受到關(guān)注[18-19]。手術(shù)的關(guān)鍵是盡可能地切除腦功能區(qū)病灶，保護腦功能。羅哌卡因?qū)儆诎滨；０奉愰L效局麻藥物，鎮(zhèn)痛作用時間較長，在頭皮神經(jīng)阻滯方面效果較好，不需要額外的增加阿片類鎮(zhèn)痛藥物的使用量，有利于患者的呼吸管理[20]。頭皮神經(jīng)阻滯操作簡單，效果明顯，優(yōu)點也明顯。在具體的操作中，仍需要注意操作規(guī)范，嚴格掌握手術(shù)禁忌證，減少不良情況的發(fā)生。

綜上所述，頭皮神經(jīng)阻滯在顱腦術(shù)中的應(yīng)用效果較好，可以減少對患者MAP、HR水平的影響，降低蘇醒后VAS評分，并減少術(shù)后鎮(zhèn)痛相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。

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（收稿日期：2021-02-19）