集束化護(hù)理在行雙重血漿分子吸附系統(tǒng)治療肝衰竭患者中的應(yīng)用

張珍　　吳慧婷　　張曉青　　熊墨龍

[關(guān)鍵詞] 集束化護(hù)理;雙重血漿分子吸附系統(tǒng);人工肝支持系統(tǒng);肝衰竭

[中圖分類(lèi)號(hào)] R575.3? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1673-9701（2021）29-0184-04

Application of bundle nursing in the treatment of patients with liver failure with double plasma molecular adsorption system

ZHANG Zhen? ?WU Huiting? ?ZHANG Xiaoqing? ?XIONG Molong

Artificial Liver Treatment Center， the Ninth Hospital of Nanchang City， Nanchang? ?330002， China

[Abstract] Objective To investigate the application effect of bundle nursing in the treatment of patients with liver failure with double plasma molecular adsorption system （DPMAS）. Methods A total of 68 patients with liver failure admitted to our hospital from January 2018 to December 2019 were selected as the study objects， and they were divided into the control group and the experimental group， with 34 cases in each group according to the random number table method. Both groups were treated with general drugs and DPMAS. The control group was treated with conventional nursing， while the experimental group was treated with bundle nursing. TBiL， ALT， CHE， PTA， hospitalization time， mortality， the incidence of catheter related infection and abnormal hemorrhage were compared between the two groups. Results There were statistically significant differences in TBiL and CHE between the two groups before and after intervention（P<0.05）. There were no statistically significant differences in ALT and PTA between the two groups before and after intervention（P>0.05）. Before intervention， there were no statistically significant differences in TBiL， ALT， CHE and PTA indices between the two groups （P>0.05）. There were no statistically significant differences in TBiL， ALT， CHE and PTA between the two groups after intervention（P>0.05）. However， the hospitalization time in the experimental group was significantly shorter than that in the control group， with statistically significant difference（P<0.05）. The mortality， incidence of catheter related infection and abnormal hemorrhage in the experimental group were significantly lower than those in the control group， with statistically significant differences（P<0.05）. Conclusion The application of bundle nursing in DPMAS treatment of patients with liver failure can significantly reduce the incidence of catheter related infection and abnormal hemorrhage， shorten the hospitalization time， and has certain clinical promotion value.

[Key words] Bundle nursing; Double plasma molecular adsorption system; Artificial liver support system; Liver failure

肝衰竭（Liver failure，LF）是指由各種誘因引起以急性黃疸加深、凝血功能障礙為臨床表現(xiàn)的綜合征，可合并包括肝性腦病、腹水、電解質(zhì)紊亂、感染、肝腎綜合征、肝肺綜合征等并發(fā)癥，以及肝外器官功能衰竭[1]。肝衰竭病理上以肝細(xì)胞大面積壞死為主要特點(diǎn)，疾病發(fā)展迅速，預(yù)后差，缺乏特效治療手段，是各種類(lèi)型肝病中病死率居于首位的重癥疾病。近年來(lái)針對(duì)肝衰竭患者采用人工肝支持系統(tǒng)治療技術(shù)，取得一定的療效[2]，其中雙重血漿分子吸附系統(tǒng)（Double plasma molecular absorb system，DPMAS）是方法之一。因其尚屬于新型治療技術(shù)的范疇，很多患者在接受該治療時(shí)存在安全性方面的擔(dān)憂。該技術(shù)在實(shí)施過(guò)程中確實(shí)存在一定的并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，如導(dǎo)管相關(guān)感染、穿刺部位異常出血等情況，因此，對(duì)接受該治療方法患者的護(hù)理要求更高。集束化護(hù)理是依托循證醫(yī)學(xué)驗(yàn)證的護(hù)理措施集合而成，每個(gè)護(hù)理操作均被證實(shí)對(duì)患者有利，能夠有效提高護(hù)理質(zhì)量，常用于治療難治疾病[3]，以期達(dá)到改變患者轉(zhuǎn)歸的目的[4]。本研究將集束化護(hù)理應(yīng)用于行DPMAS治療的肝衰竭患者，觀察其效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年1月至2019年12月我院收治的肝衰竭患者68例作為研究對(duì)象，隨機(jī)分為試驗(yàn)組與對(duì)照組，每組各34例。試驗(yàn)組男21例，女13例，平均年齡（42.12±6.56）歲;對(duì)照組男23例，女 11例，平均年齡（43.21±5.43）歲。所有患者均符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)感染病學(xué)分會(huì)肝衰竭與人工肝學(xué)組制定的《肝衰竭診治指南（2018年版）》中的診斷標(biāo)準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)[1]：①確診為肝衰竭，且行DPMAS治療者;②年齡18～65歲;③同意參加及配合隨訪并簽字同意者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往患有心腦血管疾病、肺部疾病、免疫系統(tǒng)疾病、代謝性疾病、精神疾病等疾病者;②年齡<18歲或>65歲;③未簽字及不同意參加者。兩組患者在性別、年齡等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員討論同意，并征得患者本人知情同意。

1.2 方法

1.2.1 治療方法? 兩組均施以一般藥物、DPMAS治療，一般藥物治療包括護(hù)肝、降酶、退黃、營(yíng)養(yǎng)、抗乙肝病毒等藥物治療;DPMAS治療方式及操作方法為股靜脈穿刺置管建立良好靜脈通路后，均采用股靜脈留置三腔導(dǎo)管為血管通路。治療前選擇血漿雙吸附模式，預(yù)沖洗好管路，治療時(shí)設(shè)置血流量為100 mL/min，血漿分離速度為血流量的26%～30%。血漿吸附治療時(shí)間為2.5～3.0 h，吸附量為5000 mL[5]。

1.2.2 護(hù)理方法? 對(duì)照組給予常規(guī)護(hù)理，試驗(yàn)組給予集束化護(hù)理。常規(guī)護(hù)理內(nèi)容：向患者講解DPMAS治療的相關(guān)知識(shí)，觀察各項(xiàng)指標(biāo)，詢問(wèn)患者的感受;集束化護(hù)理內(nèi)容：①由科室院感小組成員組成集束化護(hù)理小組，包括護(hù)士長(zhǎng)、主管護(hù)師、高年資護(hù)士，根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)制訂科室集束化護(hù)理方案，對(duì)科室所有成員進(jìn)行集束化護(hù)理知識(shí)培訓(xùn)，操作過(guò)程嚴(yán)格按照規(guī)范實(shí)施[6];②監(jiān)督和管理科室各項(xiàng)操作人員的手衛(wèi)生管理，規(guī)范無(wú)菌操作;③對(duì)研究對(duì)象進(jìn)行股靜脈導(dǎo)管感染持續(xù)監(jiān)測(cè)[7];④心理護(hù)理：在接受DPMAS治療前以關(guān)切誠(chéng)摯的態(tài)度傾聽(tīng)患者主訴，向患者及其家屬詳細(xì)介紹人工肝治療的相關(guān)知識(shí)，進(jìn)行心理疏導(dǎo)，緩解患者的負(fù)面情緒，解除其懷疑、擔(dān)憂、焦慮、抑郁等不良心理，以平和穩(wěn)定的心態(tài)面對(duì)治療[8]。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

兩組患者DPMAS治療前及治療后檢測(cè)TBiL、ALT、CHE、PTA等結(jié)果，進(jìn)行組內(nèi)及組間比較;比較兩組患者的住院時(shí)間（入院診斷明確至肝功能恢復(fù)正常出院天數(shù)）及死亡率（各組死亡例數(shù)/該組總例數(shù)×100%）。比較兩組患者股靜脈導(dǎo)管相關(guān)感染率（各組發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)感染例數(shù)/該組總病例數(shù)×100%）、穿刺部位異常出血發(fā)生率（各組發(fā)生導(dǎo)管穿刺部位異常出血例數(shù)/該組總病例數(shù)×100%）。導(dǎo)管相關(guān)感染診斷標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)美國(guó)感染學(xué)會(huì)（Infectious disease society of america，IDSA）指南[9]，使用半定量方法培養(yǎng)留取導(dǎo)管的尖端5 cm，菌落數(shù)在15 cfu/mL以上或定量培養(yǎng)菌落數(shù)>102 cfu/mL且排除其他部位感染所致。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)所有數(shù)據(jù)進(jìn)行處理。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組間比較使用 t 檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用[n（%）]表示，組間比較使用χ2檢驗(yàn)，P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者TBiL、ALT、CHE、PTA比較

兩組患者干預(yù)前后TBiL、CHE比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;兩組患者干預(yù)前后ALT、PTA比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;干預(yù)前兩組患者TBiL、ALT、CHE、PTA比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;干預(yù)后兩組患者TBiL、ALT、CHE、PTA指標(biāo)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

2.2 兩組患者住院時(shí)間、死亡率、導(dǎo)管相關(guān)感染率、異常出血發(fā)生率比較

試驗(yàn)組住院時(shí)間顯著短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;試驗(yàn)組患者死亡率、導(dǎo)管相關(guān)感染發(fā)生率、異常出血發(fā)生率顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

3 討論

隨著人工肝技術(shù)的廣泛應(yīng)用，很多肝衰竭患者從中獲益，DPMAS是人工肝技術(shù)中的常用模式之一。由于血制品的緊缺，DPMAS模式在肝衰竭患者中的應(yīng)用也越來(lái)越多[10]。臨床肝衰竭患者病情往往較危重、預(yù)后較差、治療費(fèi)用較高。病情、預(yù)后及高昂的醫(yī)療費(fèi)用容易引起患者及家屬的焦慮、煩躁、悲觀等情緒[11]。DPMAS是針對(duì)病情危重的肝衰竭患者所采取的一項(xiàng)特殊治療手段?；颊呒捌浼覍僭谶x擇該技術(shù)時(shí)，常常會(huì)因?qū)υ摷夹g(shù)缺乏了解，擔(dān)憂其治療效果及安全性，而引起較重的心理負(fù)擔(dān)。另外，疾病本身對(duì)患者身心造成巨大痛苦的同時(shí)，也容易引起患者普遍的焦慮、抑郁等不良情緒[12]。因此，在接受DPMAS治療前，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)以關(guān)切誠(chéng)摯的態(tài)度，向患者及其家屬詳細(xì)介紹人工肝治療的相關(guān)知識(shí)，緩解其懷疑、擔(dān)憂、焦慮、抑郁等不良心理狀態(tài)，從而使患者能夠以平和穩(wěn)定的心態(tài)面對(duì)治療。人工肝治療使患者受益的同時(shí)，也會(huì)帶來(lái)一些問(wèn)題。在治療過(guò)程中及之后可能發(fā)生留置導(dǎo)管相關(guān)感染及穿刺部位異常出血，這不僅增加肝衰竭患者的救治難度，而且還會(huì)增加治療費(fèi)用，影響患者的預(yù)后。

導(dǎo)管相關(guān)感染的發(fā)生與無(wú)菌技術(shù)規(guī)范、皮膚局部屏障破壞、穿刺口周?chē)つw定植菌及外來(lái)微生物逆行感染有關(guān)，另外，股靜脈導(dǎo)管留置時(shí)間較長(zhǎng)，管壁容易形成附壁血栓，導(dǎo)致內(nèi)壁細(xì)菌定植而發(fā)生感染[13]。DPMAS治療必須通過(guò)深靜脈置管完成，因此，深靜脈的導(dǎo)管護(hù)理顯得十分重要[14]。穿刺處異常出血的發(fā)生，除了與操作手法有關(guān)，還與患者需多次行DPMAS治療、導(dǎo)管留置時(shí)間較長(zhǎng)有關(guān)，而且患者體位及日?；顒?dòng)也容易引起穿刺局部異常出血[15]。DPMAS治療的肝衰竭患者導(dǎo)管相關(guān)感染、穿刺部位出血與導(dǎo)管穿刺過(guò)程、治療中及治療后的護(hù)理密切相關(guān)[16]。

集束化護(hù)理策略是由美國(guó)健康研究所首先提出的一種新型護(hù)理模式，是由循證醫(yī)學(xué)驗(yàn)證的一系列護(hù)理措施組合而成，能夠有效提高護(hù)理質(zhì)量，常用于治療難治疾病。集束化護(hù)理強(qiáng)調(diào)是針對(duì)某種疾病或部位護(hù)理的持續(xù)性、可靠性，因此，能夠保證護(hù)理過(guò)程的有效性和完整性[14]。本研究結(jié)果顯示，兩組患者干預(yù)后TBiL、CHE指標(biāo)較干預(yù)前顯著改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），提示DPMAS用于肝衰竭患者是有效的。本研究結(jié)果顯示，試驗(yàn)組患者導(dǎo)管相關(guān)感染的發(fā)生率顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），提示集束化護(hù)理在預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)感染的發(fā)生中起到一定作用。分析可能的原因是通過(guò)對(duì)接受DPMAS治療的肝衰竭患者施予集束化護(hù)理，不僅能夠保證整個(gè)穿刺操作過(guò)程、治療過(guò)程無(wú)菌技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)化，而且還能夠有效減少導(dǎo)管周?chē)つw細(xì)菌定植及外來(lái)微生物的逆行感染[17]。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)前后兩組患者PTA指標(biāo)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），提示DPMAS對(duì)肝衰竭患者PTA無(wú)明顯影響;試驗(yàn)組的導(dǎo)管異常出血率顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），提示通過(guò)施予集束化護(hù)理，一定程度上減少了穿刺部位的異常出血發(fā)生。本研究結(jié)果還顯示，試驗(yàn)組患者的住院時(shí)間顯著短于對(duì)照組，死亡率顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。這可能與導(dǎo)管相關(guān)性感染、導(dǎo)管異常出血發(fā)生時(shí)，增加肝衰竭患者的救治難度，導(dǎo)致住院時(shí)間延長(zhǎng)。有研究[18]表明，肝衰竭患者出現(xiàn)導(dǎo)管相關(guān)感染時(shí)，容易導(dǎo)致肝損害加重，病情惡化。接受DPMAS治療的肝衰竭患者出現(xiàn)導(dǎo)管相關(guān)感染及異常出血時(shí)，不僅影響患者的預(yù)后，還會(huì)延長(zhǎng)住院時(shí)間，增加治療費(fèi)用。通過(guò)對(duì)接受DPMAS治療的肝衰竭患者施予集束化護(hù)理，能夠減少導(dǎo)管相關(guān)感染、導(dǎo)管異常出血的發(fā)生，使患者受益。

綜上所述，集束化護(hù)理在行DPMAS治療的肝衰竭患者中可以有效減少股靜脈導(dǎo)管相關(guān)感染及穿刺處異常出血的發(fā)生，是有效的護(hù)理模式，具有一定的推廣價(jià)值。但本研究病例數(shù)還不夠多，因此，還需進(jìn)一步研究加以論證。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)感染病學(xué)分會(huì)肝衰竭與人工肝學(xué)組，中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝病學(xué)分會(huì)重型肝病與人工肝學(xué)組.肝衰竭診治指南（2018年版）[J].中華肝臟病雜志，2019，27（1）：18-26.

[2] 金華. DPMAS模式人工肝治療早期乙肝相關(guān)慢加急性肝衰竭的有效性分析[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2020，26（1）：46-48.

[3] 劉長(zhǎng)志，張飛鵬，成輝.集束化護(hù)理在預(yù)防重癥醫(yī)學(xué)科患者呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)生中的價(jià)值體會(huì)[J].山西醫(yī)藥雜志，2020，49（18）：2544-2545.

[4] 劉小艷. 集束化護(hù)理干預(yù)在連續(xù)性血液凈化導(dǎo)管相關(guān)性血流感染患者護(hù)理中的應(yīng)用效果[J].實(shí)用臨床護(hù)理學(xué)電子雜志，2019，4（8）：3，9.

[5] 杜粉靜，邵燦，鄭鴿之.人工肝血漿置換術(shù)在重型肝炎中的治療效果及護(hù)理[J].長(zhǎng)春中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2020， 36（2）：384-385.

[6] 唐宗娟，黃芳.集束化護(hù)理模式對(duì)ICU呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)生率及患者炎癥指標(biāo)的影響[J].黑龍江醫(yī)藥，2020， 33（2）：463-465.

[7] 胡云華.集束化護(hù)理預(yù)防血液透析患者導(dǎo)管相關(guān)血流感染的效果評(píng)價(jià)[J].河北醫(yī)藥，2020，42（9）：1434-1436， 1440.

[8] 翟一如，張琴，顏瓊.集束化全程護(hù)理干預(yù)對(duì)冠心病患者康復(fù)效果的分析[J]中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)生，2020，58（24）：176-179.

[9] Mermel LA，Allon M，Bouza E，et al. Clinical practice guidelines for the diagnosis and management of intravascular catheter-related infection：2009 update by the Infectious Diseases Society of America[J].Clin Infect Dis，2009，49（1）：1-45.

[10] 孔令希，邱峰，王紅梅，等.血漿置換聯(lián)合雙重血漿吸附治療早、中、晚期肝衰竭的經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)[J]. 中華肝臟病雜志，2020，28（5）：434-440.

[11] 左春花，王俊莉，李霞，等.針對(duì)性護(hù)理在人工肝血漿置換治療重型肝炎患者中的應(yīng)用效果[J]. 實(shí)用臨床護(hù)理學(xué)電子雜志，2020，5（20）：3.

[12] 宋志平，李婷，汪永強(qiáng).基于冰山理論的個(gè)性化護(hù)理對(duì)行人工肝血漿置換治療的重型肝炎患者遵醫(yī)行為及負(fù)性情緒的影響[J]. 廣西醫(yī)學(xué)，2020，42（2）：230-233.

[13] 甘敏玲.血液透析導(dǎo)管相關(guān)性血流感染的集束化護(hù)理研究[J]黑龍江中醫(yī)藥， 2020，49（2）：222-223.

[14] 劉虹.血液透析導(dǎo)管相關(guān)血流感染預(yù)防中集束化護(hù)理的運(yùn)用探究[J]實(shí)用臨床護(hù)理學(xué)電子雜志，2020，5（33）：72.

[15] 鄭娟麗，鄭娟霞，鄭娟芬，等.預(yù)見(jiàn)性護(hù)理干預(yù)對(duì)慢性乙型肝炎肝衰竭患者的應(yīng)用[J]. 現(xiàn)代診斷與治療，2019， 30（13）：2344-2346.

[16] 周美芳，丁衛(wèi)芳，周學(xué)士.集束化護(hù)理策略對(duì)肝衰竭患者肝功能及情感狀況的影響[J]. 國(guó)際護(hù)理雜志，2020， 39（2）：310-314.

[17] 唐映蓮，邵偉萍，歐潔梅，等.深靜脈導(dǎo)管規(guī)范化護(hù)理流程在深靜脈導(dǎo)管相關(guān)感染患者中的應(yīng)用效果觀察[J].國(guó)際護(hù)理學(xué)雜志，2020，39（11）：1931-1933.

[18] 楊黎宏，楊晉輝. 人工肝治療后感染的防治[J].中華肝臟病雜志，2020，28（7）：557-560.

（收稿日期：2021-01-19）