中醫(yī)情志護(hù)理在1例髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后感染焦慮患者中的應(yīng)用

廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院（510400）夏曉瑩

人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)主要用于幫助髖關(guān)節(jié)疾病晚期的患者改善關(guān)節(jié)功能，并減輕疼痛。假體周圍感染（periprosthetic joint infection，PJI）是人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后的災(zāi)難性并發(fā)癥，發(fā)病率為0.4%[1]。PJI的發(fā)生不僅會增加各種并發(fā)癥的發(fā)生率，還會給患者帶來嚴(yán)重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，患者常因擔(dān)心預(yù)后、暫時喪失勞動能力及高昂的治療費(fèi)用而焦慮不安。對患者進(jìn)行情志護(hù)理干擾，以七情的變化調(diào)理人體的氣機(jī)、緩解疼痛感等，讓患者保持心情舒暢，減少負(fù)性情緒，積極配合對疾病的預(yù)后非常重要。2021年1月，我科在整體辨證思維思想的指導(dǎo)下，配合情志護(hù)理，成功護(hù)理了一例全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后假體周圍感染的患者，現(xiàn)報告如下。

1 病例介紹

方某，男，53歲，廣東汕頭人，漢族，大專畢業(yè)，從事辦公室輕體力工作，需上夜班，可以用粵語和普通話與人溝通。平素吸煙，不飲酒。已婚，有一子，與親屬及朋友關(guān)系良好，與家人同住，電梯房有坐廁及淋浴花灑，無宗教信仰，平時喜歡散步，家庭經(jīng)濟(jì)一般，廣州醫(yī)保。2021年1月13日，患者因半天前無明顯誘因下出現(xiàn)發(fā)熱，體溫波最高為38.3℃，伴右髖關(guān)節(jié)疼痛，活動受限，急診查血提示：白細(xì)胞計數(shù)16.94mmol/L，中性粒細(xì)胞計數(shù)15.11mmol/L，降鈣素原

0.56ng/ml，CRP75.97mg/L，以“突發(fā)發(fā)熱伴右髖疼痛、活動受限半天”收入院，入院西醫(yī)診斷：右全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后、右髖假體周圍感染待排。中醫(yī)診斷：骨折?。ǜ文I虧腎證），入院時神志清醒，BP124/66mmHg、P72次/分、R18次/分、T 39.7℃，患者右髖右外側(cè)可見弧形瘢痕愈合切口約25cm，局部皮膚未見發(fā)紅，未見竇道、滲液，踝、趾活動可。局部皮膚溫度較對側(cè)髖部無明顯增高，末梢血運(yùn)可，感覺無明顯異常。右腹股溝中點壓痛，右大粗隆叩痛。心肺聽診無異常，腸鳴音4次/分鐘。陽性體征：右髖被動屈伸活動均明顯受限，右側(cè)“4”字試驗（+）。既往史：2007年11月，外傷所致右髖臼骨折，行髖臼骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)；2008年11月，右髖創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，行右全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)。入院時護(hù)理評估：右髖疼痛數(shù)字模擬評分NRS評分7分（重度疼痛）、日常生活能力評分60分（入廁、轉(zhuǎn)移、洗澡、活動需要協(xié)助，為中度依賴），焦慮量表評分（HAMA）評分21分（明顯焦慮）。病人入院時情緒低落，少言語，溝通被動，交談時表現(xiàn)出對病情的明顯憂慮。簡要治療經(jīng)過：1月14日右髖關(guān)節(jié)穿刺抽液術(shù)：無液體抽出，1月15日～1月17日血培養(yǎng)提示革蘭陽性球菌（金黃色葡萄球菌）。1月24日全麻下行右髖術(shù)后感染清除術(shù)+右全髖翻修術(shù)，術(shù)中探查見：髖臼假體右髖股骨柄假體周緣多處骨溶解，髖關(guān)節(jié)囊內(nèi)、髖臼部，股骨大粗隆及股骨柄遠(yuǎn)端周圍軟組織可見大量壞死組織及肉芽樣變，可見灰色膿液，取出髖臼假體及股骨柄可見髖臼股骨近端壞死骨質(zhì)及豆腐渣樣灰黑色膿液，留取標(biāo)本送病理。術(shù)后留置傷口常壓引流管一條，沖洗管一條，給予止痛、護(hù)胃對癥治療，予萬古霉素1g靜滴每日兩次，口服利福平膠囊每日2次。1月25日開始萬古霉素1g關(guān)節(jié)注藥，每日1次。1月26日拔除傷口引流管和尿管，1月28日拔除鎮(zhèn)痛泵。2月6日抽血結(jié)果顯示：白細(xì)胞計數(shù)8.09×109/L，中性粒細(xì)胞計數(shù)5.5×109/L，降鈣素原＜0.05ng/ml，CRP10.6mg/L，血培養(yǎng)未檢出細(xì)菌。2月9日康復(fù)出院。

2 護(hù)理診斷及相應(yīng)的護(hù)理措施

2.1 焦慮 與擔(dān)心疾病預(yù)后、治療費(fèi)用有關(guān)。護(hù)理上給予耐心傾聽病人的訴說，詳細(xì)告知治療進(jìn)程安排，對病人提出的問題給予明確、積極的回復(fù)，指導(dǎo)患者觀看髖關(guān)節(jié)感染后的健康教育視頻，給患者講解類似案例的治療經(jīng)過及良好結(jié)局，鼓勵患者樹立治療的信心，積極配合治療，主管護(hù)士多關(guān)注、關(guān)心患者，讓患者體會到醫(yī)護(hù)人員與其是一起戰(zhàn)斗的。重視家屬的陪伴作用，家屬是患者在醫(yī)院中最親近的人，家屬的陪伴對患者情緒的改善十分重要[2]?；颊叩谋孀C分型為肝腎虧虛型，飲食上給予強(qiáng)筋骨、益肝腎之物，如黑豆、黑芝麻、山藥、枸杞葉豬肝湯、佛手豬肝湯、紅棗蓮子玫瑰粥等，并配合玫瑰花茶、牡丹花茶、合歡花茶等日常飲用以舒肝解郁。根據(jù)五行音樂療法中的五音對五臟原則，推薦患者聆聽角音、羽音[3]。配合按摩腎俞、肝俞、足三里、太沖、三陰交穴位以補(bǔ)益肝腎，每個穴位按揉3分鐘，每天3次，并對肝經(jīng)、腎經(jīng)進(jìn)行經(jīng)絡(luò)拍打，每天3次，每個經(jīng)絡(luò)拍打5分鐘，以局部皮膚輕微紅暈為度。按醫(yī)囑予耳穴壓豆治療，選擇肝、腎、神門、交感、髖、內(nèi)分泌穴，通過耳部穴位的刺激，疏肝理氣、補(bǔ)益腎氣。通過情志干預(yù)治療，1月25日患者的焦慮量表評分（HAMA）由入科時的21分降為7分，積極配合治療。

2.2 體溫異常 與右髖關(guān)節(jié)假體周圍感染導(dǎo)致體溫增高有關(guān)。護(hù)理上給予密切監(jiān)測體溫變化，跟患者解釋發(fā)熱的原因及可能持續(xù)的時間及伴隨的癥狀，醫(yī)生可能會采取的治療措施，讓患者心中有數(shù)，可適當(dāng)飲用野菊花、金銀花、梔子泡水代茶飲以清熱解毒，每天飲水量大于2500ml，以促進(jìn)代謝。指導(dǎo)患者勤漱口，以預(yù)防口腔感染，出汗后及時用溫水擦拭，保持身體皮膚干潔，協(xié)助患者及時更換汗?jié)竦拇矄挝?。按醫(yī)囑給予口服本院制劑柴葛感冒退熱顆粒、翁花袋泡茶。按醫(yī)囑給予刮痧治療，刮痧范圍為風(fēng)府至大椎穴，每5天1次，每次20～30下，單一方向刮拭，避免來回刮拭，刮痧完畢囑患者多飲溫開水以利排毒，并避免接觸冷水、冷風(fēng)，以免著涼。體溫恢復(fù)正常后停止刮拭?；颊唧w溫超過39℃時，給予耳部刮痧及耳尖放血。經(jīng)過護(hù)理，1月13日～23日體溫波動于36.5℃～39.7℃，無并發(fā)癥出現(xiàn)。1月24日患者術(shù)后無發(fā)熱，體溫波動在37℃以下，恢復(fù)正常。

2.3 疼痛 與感染后關(guān)節(jié)腔的壓力變高及手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)?；颊邽橹囟忍弁?，按醫(yī)囑給予髖關(guān)節(jié)冰袋降溫，按時按量使用曲馬多肌肉注射止痛，并密切觀察鎮(zhèn)痛效果，如鎮(zhèn)痛效果不明顯及時告知醫(yī)生調(diào)整用藥方案。將患肢擺放在功能位，護(hù)理每8小時評估一次患者的疼痛評分，并詳細(xì)記錄。指導(dǎo)患者通過與人聊天、聽角音及羽音的方式轉(zhuǎn)移注意力，鼓勵家屬參與到患者的疼痛控制中，多鼓勵患者，給予情感支持。積極控制感染，按醫(yī)囑及時足量、現(xiàn)有現(xiàn)配給予抗感染藥物，加強(qiáng)營養(yǎng)，促進(jìn)機(jī)體修復(fù)，接觸患者前后均進(jìn)行充分的手消毒，以免交叉感染，同時指導(dǎo)患者注意個人衛(wèi)生?；颊咝杏殷y術(shù)后感染清除術(shù)+右全髖翻修術(shù)后，密切觀察患者的疼痛評分有無波動，患者的癥狀有無好轉(zhuǎn)，有異常及時報告醫(yī)生。經(jīng)過護(hù)理，1月13日夜間患者NRS評分3分，能入睡；1月24日20:00患者NRS評分6分，予曲馬多注射液肌肉注射后，20:30NRS評分3分；1月25日～2月9日出院當(dāng)天，患者靜息/活動疼痛評分均控制在3分以下。

2.4 潛在并發(fā)癥 髖關(guān)節(jié)假體脫位與翻修術(shù)后脫位幾率增高有關(guān)。據(jù)報道，而翻修術(shù)的脫位率高達(dá)18%～27%，其中，體位不當(dāng)是關(guān)節(jié)假體脫位的重要原因[4]。指導(dǎo)患者“三不”體位，即不盤腿、不交叉、不彎腰拾物。翻身時予軸線翻身，使用高度合適的馬桶上廁所，避免屈髖超過90度，患者下地行走后通過視頻宣教，指導(dǎo)患者正確使用助行器平地行走、上樓梯、下樓梯方法，患者負(fù)重宜循序漸進(jìn)，不能操之過急。經(jīng)過護(hù)理，患者住院期間未發(fā)生髖關(guān)節(jié)假體脫位。

2.5 潛在并發(fā)癥 深靜脈血栓形成與翻修術(shù)后需臥床較長時間有關(guān)。深靜脈血栓形成會嚴(yán)重干擾術(shù)后的康復(fù)[5]，必須重視預(yù)防，護(hù)理上予每班測量雙大腿、雙小腿腿圍，并詳細(xì)記錄，如出現(xiàn)雙大腿或雙小腿腿圍大小相差大于2cm，需警惕深靜脈血栓形成。鼓勵患者在醫(yī)護(hù)人員的指導(dǎo)下盡早下地行走，指導(dǎo)患者在床上每天行踝泵運(yùn)動、股四頭肌等長收縮、屈膝屈髖訓(xùn)練，每天3次，每次5～10分鐘，以不感受疲勞為宜。按醫(yī)囑予穿戴彈力襪預(yù)防深靜脈血栓形成。雙下肢每天進(jìn)行氣壓治療20分鐘，每天2次。按醫(yī)囑進(jìn)行雙下肢穴位按摩，取穴足三里、三陰交、涌泉穴，予脈沖式按摩，每日1～2次。以健脾益氣、活血化淤、疏通經(jīng)絡(luò)，改善和促進(jìn)局部血液循環(huán)。飲食宜清淡易消化、活血化瘀之品，如當(dāng)歸瘦肉湯、田七粉泡水喝等。經(jīng)過護(hù)理，患者住院期間未發(fā)生深靜脈血栓。

3 討論

隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的不斷轉(zhuǎn)變和發(fā)展，臨床治療及護(hù)理在改善患者臨床病癥的同時，更加重視起患者心理狀態(tài)和生活質(zhì)量的改變[6]。全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后出現(xiàn)感染，意味著患者必須接受長期治療、多次額外的手術(shù)及痛苦的康復(fù)過程，且很多病例的治療效果不佳，采用翻修術(shù)后再次發(fā)生感染的幾率較大，因此患者沉重的心理負(fù)擔(dān)不能忽視，重視患者的心理狀態(tài)干預(yù)，充分利用中醫(yī)護(hù)理思維，通過五行音樂療法、刮痧、經(jīng)絡(luò)拍打、穴位按摩、飲食調(diào)理等多管齊下，起到補(bǔ)益肝腎的功效，使患者的焦慮癥狀明顯減輕，以更積極樂觀的態(tài)度配合治療，醫(yī)護(hù)人員密切合作，通過中西醫(yī)結(jié)合的方法對癥處理患者的發(fā)熱、疼痛等癥狀，并對可能發(fā)生的并發(fā)癥進(jìn)行預(yù)見性防護(hù)，充分體現(xiàn)了中醫(yī)整體護(hù)理思維的統(tǒng)一性。針對全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后感染的患者，需重視出院后的延續(xù)性護(hù)理，制定全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者預(yù)防感染指引，對患者出院后的個性化康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)、感染控制方面的追蹤非常重要。