基于核心勝任力的疼痛治療?？谱o(hù)士培訓(xùn)

耿艷云,李漓,彭莉萍,蕭蕙

目前，疼痛患者治療仍不充分，護(hù)士疼痛管理知識(shí)缺乏，迫切需要培養(yǎng)疼痛治療?？谱o(hù)士[1]。疼痛治療專科護(hù)士在優(yōu)化疼痛管理、減少對阿片類藥物的過度依賴、改善患者療效中發(fā)揮重要作用[2]。近年來，國內(nèi)外對疼痛治療專科護(hù)士的培養(yǎng)進(jìn)行了探索。美國疼痛治療護(hù)理協(xié)會(huì)于2005年開始疼痛治療?？谱o(hù)士培養(yǎng)，培訓(xùn)形式有面授、在線研討、在線門戶學(xué)習(xí)等[3]。2009年國內(nèi)陸續(xù)嘗試開展疼痛治療?？谱o(hù)士培訓(xùn)，培訓(xùn)形式為理論授課結(jié)合臨床實(shí)踐，時(shí)間3 d至6個(gè)月[4-6]。2013年，F(xiàn)ishman等[7]發(fā)表了疼痛管理核心勝任力跨專業(yè)專家共識(shí)。國際疼痛研究學(xué)會(huì)2012年制訂、2018年修訂了針對勝任力的跨專業(yè)疼痛課程大綱[8]。Herr等[9]認(rèn)為將疼痛管理核心勝任力納入護(hù)理教育，對確保護(hù)士具備有效管理疼痛的基本知識(shí)和技能至關(guān)重要。國內(nèi)有基于勝任力構(gòu)建疼痛治療?？谱o(hù)士的知識(shí)、臨床實(shí)踐教學(xué)及評價(jià)指標(biāo)體系的研究[10-12]，但未見應(yīng)用以上疼痛管理核心勝任力跨專業(yè)專家共識(shí)的?？谱o(hù)士培訓(xùn)。本研究基于疼痛管理核心勝任力跨專業(yè)專家共識(shí)設(shè)計(jì)并實(shí)施培訓(xùn)課程，報(bào)告如下。

1 對象與方法

1.1對象 以2019年10～12月參加廣東省護(hù)理學(xué)會(huì)舉辦的首屆疼痛治療?？谱o(hù)士培訓(xùn)班的學(xué)員為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①疼痛相關(guān)?？乒ぷ髦辽?年；②護(hù)師以上職稱；③護(hù)理組長、高級責(zé)任護(hù)士等護(hù)理骨干；④對研究內(nèi)容知情同意并自愿參加。來自7省40所醫(yī)院的50名護(hù)士參加培訓(xùn)，其中三級醫(yī)院48名，二級醫(yī)院2名。均為女性，年齡25～44(32.82±4.65)歲。工作年限2～26(11.94±5.42)年。工作科室：腫瘤科22名，疼痛科9名，外科7名，麻醉科3名，內(nèi)科、康復(fù)科各2名，介入治療科、產(chǎn)科、手術(shù)室、ICU、綜合病區(qū)各1名；職稱：副主任護(hù)師3名，主管護(hù)師22名，護(hù)師25名；職務(wù)：護(hù)士長6名，護(hù)理組長10名，護(hù)士34名；學(xué)歷：碩士2名，本科43名，大專5名。49名學(xué)員完成結(jié)業(yè)考核和培訓(xùn)前后調(diào)查，1名未完成培訓(xùn)而退出研究。

1.2方法

1.2.1課程設(shè)置

參考疼痛管理核心勝任力跨專業(yè)專家共識(shí)4個(gè)核心勝任力維度(疼痛的多維性、疼痛的評估與測量、疼痛的治療、知識(shí)應(yīng)用)[7]初步設(shè)置課程內(nèi)容，采用德爾菲法確立培訓(xùn)課程。

1.2.1.2專家咨詢結(jié)果 ①專家基本情況：共16名專家完成2輪咨詢，其中15名來自三甲綜合醫(yī)院，1名來自醫(yī)學(xué)院校。博士3名，碩士4名，本科9名；高級職稱15名，中級1名；專業(yè)為醫(yī)學(xué)3名，護(hù)理13名；工作年限10～19年1名，20～29年6名，≥30年9名。②專家權(quán)威系數(shù)和積極系數(shù)：2輪專家函詢的專家權(quán)威系數(shù)分別為0.916、0.910；第1輪函詢發(fā)出問卷16份，回收16份，第2輪發(fā)放問卷16份，回收15份，有效回收率分別為100%和93.75%，積極系數(shù)分別為1.000、0.940。③專家的協(xié)調(diào)系數(shù)：用總條目的肯德爾和諧系數(shù)(Kendall′sW)及其顯著性表示，2輪專家函詢的協(xié)調(diào)程度分別為0.197、0.250(均P<0.01)。④培訓(xùn)課程：經(jīng)過2輪專家咨詢，根據(jù)指標(biāo)篩選標(biāo)準(zhǔn)、專家意見及疼痛管理核心勝任力跨專業(yè)專家共識(shí)，刪除27項(xiàng)指標(biāo)，“臨終患者的疼痛評估”“疼痛的藥物治療概述”“疼痛的非藥物治療概述”“音樂療法”“疼痛與心理之間的關(guān)系”等。補(bǔ)充32項(xiàng)，“疼痛的診斷”“疼痛評估工具的選擇與應(yīng)用”“疼痛的觀察與記錄”“術(shù)后患者的疼痛評估”“神經(jīng)阻滯治療”等。修改17項(xiàng)，“知識(shí)應(yīng)用”修改為“特殊疼痛管理”，“疼痛評估概述”修改為“疼痛的全面評估”，“疼痛的解剖學(xué)基礎(chǔ)”“疼痛的生理及病理生理”修改為“疼痛的外周神經(jīng)機(jī)制”和“疼痛的脊髓神經(jīng)機(jī)制”，“多模式術(shù)后鎮(zhèn)痛”“麻醉恢復(fù)室兒童疼痛護(hù)理”“婦科術(shù)后疼痛護(hù)理”合并為“術(shù)后患者疼痛管理”，“嗎啡藥物輸注系統(tǒng)在癌痛患者中的應(yīng)用及護(hù)理”“癌痛舒緩與臨終關(guān)懷”合并為“癌癥患者疼痛管理”等。最終確定的培訓(xùn)課程包括5個(gè)一級指標(biāo)，13個(gè)二級指標(biāo)，56個(gè)三級指標(biāo)，見表1。

1.2.2師資遴選 ①理論教學(xué)：由疼痛醫(yī)學(xué)、護(hù)理及相關(guān)學(xué)科專家授課。高級職稱38名，中級14名；專業(yè)為臨床醫(yī)學(xué)17名，護(hù)理學(xué)33名，心理學(xué)和康復(fù)醫(yī)學(xué)各1名。②實(shí)踐教學(xué)：在經(jīng)廣東省護(hù)理學(xué)會(huì)認(rèn)定的臨床實(shí)踐培訓(xùn)基地進(jìn)行實(shí)踐教學(xué)。師資要求本科學(xué)歷、主管護(hù)師以上職稱、專科工作經(jīng)驗(yàn)≥10年(全日制本科學(xué)歷者?？乒ぷ鹘?jīng)驗(yàn)≥5年)；或研究生學(xué)歷、護(hù)師以上職稱、?？乒ぷ鹘?jīng)驗(yàn)≥3年。共遴選出9所三級甲等教學(xué)醫(yī)院的113名臨床實(shí)踐教師，專科工作年限4～37(15.64±7.12)年；主任護(hù)師3名，副主任護(hù)師23名，主管護(hù)師87名；博士1名，碩士10名，本科102名。

1.2.3培訓(xùn)實(shí)施 培訓(xùn)為期3個(gè)月，理論授課188學(xué)時(shí)，臨床實(shí)踐320學(xué)時(shí)，前8周理論與實(shí)踐教學(xué)交叉進(jìn)行，后4周在臨床實(shí)踐培訓(xùn)基地的1～2個(gè)科室實(shí)習(xí)。教學(xué)方式包括課堂講授、專題講座、技能示范、工作坊、教學(xué)查房、病房參觀等。由1名在讀研究生擔(dān)任教學(xué)秘書，發(fā)放授課邀請函，提前1周通知授課教師提交課件審核，提前1 d再次通知上課時(shí)間和地點(diǎn)，并負(fù)責(zé)學(xué)員課前簽到。學(xué)員設(shè)班長1名，分為8組，每組設(shè)組長1名，每周1組通過微信分享學(xué)習(xí)總結(jié)。結(jié)合學(xué)員意愿安排實(shí)習(xí)基地。臨床實(shí)踐教師按照統(tǒng)一的帶教規(guī)范對學(xué)員進(jìn)行實(shí)踐培訓(xùn)，完成帶教計(jì)劃。

1.3評價(jià)方法

1.3.1評價(jià)工具 ①疼痛知識(shí)和態(tài)度調(diào)查表(Knowledge and Attitude Survey Regarding Pain, KASRP)[13]。共包含41個(gè)條目，其中判斷題22個(gè)，選擇題15個(gè)，案例分析題2個(gè)(各含2個(gè)子條目)，每題答對得1分，答錯(cuò)得0分，總分41分，答對率以答對題數(shù)占總題數(shù)的百分率計(jì)算。答對率≥80%為及格[14]。2014中文版量表具有良好的效度和信度(重測信度r>0.80，內(nèi)部一致性信度r>0.70)[15]。②臨床疼痛知識(shí)測驗(yàn)問卷(Clinical Pain Knowledge Test, CPKT)。由Bernhofer等[16]設(shè)計(jì)，包括4個(gè)疼痛管理核心勝任力維度(疼痛的多維性、疼痛評估與測量、疼痛的治療及知識(shí)應(yīng)用)。共23道單項(xiàng)選擇題，每題答對得1分，答錯(cuò)得0分，總分23分，答對率以答對題數(shù)占總題數(shù)的百分率計(jì)算，答對率≥75%為及格[16]。本課題組經(jīng)授權(quán)將其翻譯成漢語并應(yīng)用于臨床護(hù)士疼痛管理核心能力知識(shí)水平調(diào)查[17]，問卷分半信度為0.66，內(nèi)容效度指數(shù)(CVI)為0.95。③培訓(xùn)評價(jià)調(diào)查問卷。自行設(shè)計(jì)，包括理論教學(xué)和實(shí)踐教學(xué)評價(jià)兩部分。其中，理論教學(xué)質(zhì)量評價(jià)問卷調(diào)查學(xué)員對每次課程的需求滿足程度和滿意程度，各含77個(gè)條目；實(shí)踐基地帶教評價(jià)問卷調(diào)查學(xué)員對實(shí)踐培訓(xùn)的滿意度，共7個(gè)條目，包括對實(shí)踐醫(yī)院的滿意程度，對帶教老師的滿意程度等。以上條目均采用Likert 5級評分，5分表示非常需要(非常滿意)，1分表示非常不需要(非常不滿意)，條目均分以總分除以總條目數(shù)計(jì)算，均分1～5分。

1.3.2結(jié)業(yè)考核 由理論考試和實(shí)踐能力考核組成，滿分100分。其中，理論考試占40%，采用百分制計(jì)分，共44道題，題型包括單選題、多選題、判斷題、填空題、簡答題及問答題；實(shí)踐能力考核占60%，采用百分制計(jì)分，考核內(nèi)容包括教學(xué)查房、個(gè)案護(hù)理、成組計(jì)劃。結(jié)業(yè)考核成績≥60分為合格，頒發(fā)結(jié)業(yè)證書。

表1 基于核心勝任力的疼痛治療專科護(hù)士培訓(xùn)課程內(nèi)容

1.3.3資料收集方法 首次理論授課前和臨床實(shí)踐結(jié)束后第1天，學(xué)員填寫紙質(zhì)版疼痛知識(shí)和態(tài)度調(diào)查及臨床疼痛知識(shí)測驗(yàn)。培訓(xùn)評價(jià)調(diào)查采用問卷星分別在理論授課結(jié)束后2 d內(nèi)及臨床實(shí)踐結(jié)束1 d內(nèi)完成。結(jié)業(yè)考核安排在理論授課結(jié)束當(dāng)天，學(xué)員集中進(jìn)行紙質(zhì)試卷作答；由各實(shí)踐基地組織教學(xué)查房考核；臨床實(shí)踐結(jié)束后由廣東省護(hù)理學(xué)會(huì)疼痛護(hù)理專業(yè)委員會(huì)集中考核個(gè)案護(hù)理和成組計(jì)劃，均以PPT形式匯報(bào)。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS20.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。行t檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1培訓(xùn)前后學(xué)員KASRP得分比較 培訓(xùn)前后得分由(23.59±4.28)分提高到(29.10±3.86)分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=-9.482，P<0.01)，平均答對率由57.54%提高到70.98%。培訓(xùn)前學(xué)員答對率較低的10個(gè)條目及培訓(xùn)后的變化，見表2。

表2 培訓(xùn)前學(xué)員疼痛知識(shí)和態(tài)度答對率較低的10個(gè)條目培訓(xùn)后變化 人(%)

2.2培訓(xùn)前后學(xué)員疼痛管理核心勝任力知識(shí)水平得分比較 培訓(xùn)前后得分由(12.08±2.53)分提高到(15.22±2.02)分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=-6.986，P<0.01)。培訓(xùn)前后4個(gè)維度及總平均答對率，見表3。

表3 培訓(xùn)前后學(xué)員臨床疼痛知識(shí)測驗(yàn)各維度及總平均答對率 %

2.3考核成績 學(xué)員結(jié)業(yè)考試平均成績(82.75±2.93)分，所有學(xué)員成績>60分。其中，理論考試(72.16±6.09)分，實(shí)踐能力考核(89.81±2.30)分。

2.4學(xué)員對培訓(xùn)評價(jià) 理論課程需求滿足程度條目均分(4.56±0.48)分，授課滿意程度條目均分(4.58±0.57)分，臨床實(shí)踐滿意度條目均分(4.32±0.91)分。

3 討論

3.1基于核心勝任力的疼痛治療專科護(hù)士培訓(xùn)課程設(shè)置合理 本研究以疼痛管理核心勝任力為框架設(shè)置課程。函詢的16名專家來自醫(yī)療、護(hù)理等專業(yè)，具備豐富的疼痛相關(guān)臨床及教學(xué)經(jīng)驗(yàn)。符合Watt-Watson等[18]提出的跨專業(yè)疼痛課程設(shè)計(jì)模式中指出的應(yīng)由疼痛相關(guān)人員共同設(shè)計(jì)課程的要求。2輪專家函詢的權(quán)威系數(shù)均>0.9，專家權(quán)威程度較高，咨詢結(jié)果較可靠。納入課程專家評分均>3.5分，結(jié)果較可信。通過2輪專家咨詢，將初步設(shè)置課程內(nèi)容具體化，如刪除藥物/非藥物治療概述，補(bǔ)充神經(jīng)阻滯治療等；補(bǔ)充13個(gè)二級指標(biāo)，合并同一類別的條目，促進(jìn)培訓(xùn)課程的系統(tǒng)性和條理性。設(shè)置的培訓(xùn)課程涵蓋疼痛的多維性、疼痛的評估與測量、疼痛的治療、知識(shí)應(yīng)用等疼痛管理核心勝任力維度內(nèi)容，增設(shè)疼痛?？平ㄔO(shè)與發(fā)展維度。疼痛治療?？谱o(hù)士在疼痛管理中承擔(dān)臨床能手、教育者、顧問、研究者、管理者的角色[19]。美國護(hù)士認(rèn)證中心對疼痛治療?？谱o(hù)士再認(rèn)證在教學(xué)、循證實(shí)踐、科研等專業(yè)發(fā)展方面提出要求[20]。因此本研究納入質(zhì)量改進(jìn)、角色與職責(zé)、循證和科研等疼痛專科建設(shè)與發(fā)展領(lǐng)域內(nèi)容，培養(yǎng)學(xué)員專業(yè)發(fā)展能力，以勝任疼痛治療專科護(hù)士角色。培訓(xùn)后，理論課程需求滿足程度及授課滿意程度條目均分>4.5分，表明培訓(xùn)能較好滿足學(xué)員需求，內(nèi)容設(shè)置合理。

3.2基于核心勝任力的疼痛治療?？谱o(hù)士培訓(xùn)可提高疼痛知識(shí)水平 本研究結(jié)果顯示，培訓(xùn)后疼痛知識(shí)和態(tài)度得分均顯著提高，提升幅度高于本課題組前期實(shí)施的外科護(hù)士疼痛護(hù)理核心能力培訓(xùn)[21]。KASRP培訓(xùn)前答對率較低的多數(shù)條目培訓(xùn)后提升，其中提升幅度最高的3個(gè)條目涉及阿片類藥物成癮、阿片類藥物給藥、疼痛的診斷，可能與課程的藥理學(xué)知識(shí)和疼痛的診斷由疼痛醫(yī)學(xué)專家授課提升其疼痛基礎(chǔ)知識(shí)有關(guān)；提升幅度最低的3個(gè)條目中2個(gè)條目與阿片類藥物引起的呼吸抑制有關(guān)，其中1個(gè)條目答對率低于培訓(xùn)前，可能與學(xué)員培訓(xùn)前疼痛教育缺乏未真正掌握疼痛相關(guān)藥理內(nèi)容有關(guān)。Klaess等[2]指出疼痛專科護(hù)士對減少阿片類藥物的不恰當(dāng)使用至關(guān)重要。然而，結(jié)果顯示培訓(xùn)前臨床疼痛知識(shí)和態(tài)度答對率較低的多數(shù)條目與阿片類藥物有關(guān)，培訓(xùn)后答對率仍較低，表明護(hù)士阿片類藥物知識(shí)缺乏，需要加強(qiáng)藥理學(xué)知識(shí)培訓(xùn)。培訓(xùn)后專科護(hù)士臨床疼痛知識(shí)測驗(yàn)得分顯著提高，可能與本研究基于疼痛管理核心勝任力跨專業(yè)專家共識(shí)，采用德爾菲法設(shè)置科學(xué)可行的疼痛培訓(xùn)課程以及多學(xué)科師資進(jìn)行培訓(xùn)有關(guān)。準(zhǔn)確的疼痛評估是有效治療疼痛的前提，《三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則(2011年版)》“疼痛治療管理與持續(xù)改進(jìn)”章節(jié)條款要求對疼痛進(jìn)行評估與再評估[22]。然而，結(jié)果顯示培訓(xùn)后疼痛的評估與測量維度知識(shí)得分最低，今后的疼痛治療?？谱o(hù)士培訓(xùn)將增加疼痛評估和測量的實(shí)踐培訓(xùn)。

3.3基于核心勝任力的?？谱o(hù)士培訓(xùn)可提高疼痛實(shí)踐能力 培訓(xùn)后學(xué)員實(shí)踐能力考核平均成績>85分，可能與本研究采用理論與實(shí)踐相結(jié)合，培訓(xùn)重點(diǎn)轉(zhuǎn)向其能及時(shí)將授課知識(shí)應(yīng)用于臨床，促進(jìn)學(xué)員理解和應(yīng)用所學(xué)知識(shí)有關(guān)。然而，學(xué)員理論成績低于80分，可能與學(xué)員大多工作科室為非疼痛科(疼痛科學(xué)員占1/5)，接受全面理論知識(shí)培訓(xùn)和考核的經(jīng)驗(yàn)不足有關(guān)。培訓(xùn)前知識(shí)應(yīng)用維度平均答對率已達(dá)到及格水平，可能與學(xué)員平均工作年限>10年，在實(shí)踐中積累了疼痛管理經(jīng)驗(yàn)有關(guān)；但培訓(xùn)后略低于培訓(xùn)前，可能與知識(shí)到實(shí)踐的轉(zhuǎn)化需要一定周期有關(guān)。Klaess等[2]指出,盡管近年來疼痛治療知識(shí)與能力備受關(guān)注，但有關(guān)疼痛管理實(shí)踐和知識(shí)之間仍存在較大差距，需要持續(xù)教育。臨床實(shí)踐滿意度條目均分>4分，可能與本研究對實(shí)踐基地和帶教老師嚴(yán)格遴選，實(shí)踐基地的安排結(jié)合學(xué)員意愿有關(guān)。今后將針對薄弱領(lǐng)域強(qiáng)化培訓(xùn)，同時(shí)注重結(jié)業(yè)后的不斷實(shí)踐和繼續(xù)教育，達(dá)到疼痛治療?？谱o(hù)士的職責(zé)要求。

4 小結(jié)

本研究參考疼痛管理核心勝任力跨專業(yè)專家共識(shí)設(shè)計(jì)疼痛治療?？谱o(hù)士培訓(xùn)課程并實(shí)施，學(xué)員的疼痛知識(shí)水平和能力得到提升,但疼痛評估、阿片類藥物、科研能力等方面仍需強(qiáng)化。今后將繼續(xù)跟進(jìn)?？婆嘤?xùn)后學(xué)員疼痛護(hù)理實(shí)踐的改變及長期效果，促進(jìn)疼痛治療?？谱o(hù)士充分發(fā)揮在持續(xù)改善疼痛護(hù)理質(zhì)量及?？瓢l(fā)展中的作用。